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Introducción
Las intoxicaciones han sido un problema de salud pública para la humanidad, esto se debe a la diversidad de sustancias naturales o de origen químico que pueden ser tóxicas. Las sustancias químicas abarcan a diferentes componentes como lo son plaguicidas, herbicidas, entre otros. Según datos entregados por la OMS, durante los años ochenta ocurrieron más de un millón de casos de intoxicación por plaguicidas, de los cuales, el 7.3% provocaron la muerte 1. Dado el amplio espacio agrícola y la producción propia de este tipo de sustancias, Colombia es uno de los países con más altas tasas de intoxicación. Según reportes, para el año 2020 cerca de 17.270 casos de intoxicación fueron reportados, siendo el departamento de Caldas y su capital, Manizales, los más afectados 2. Si bien las intoxicaciones por herbicidas suelen representar un reducido número de consulta en el servicio de urgencias en la zona urbana, en los centros hospitalarios cercanos a áreas rurales la presentación es mayor, dado la diversidad de actividades agrícolas. El propanil es uno de los herbicidas más frecuentemente utilizado para el cultivo de arroz y de acuerdo con el Ministerio de Protección Social de Colombia este herbicida se encuentra catalogado como ligeramente peligroso para la salud humana (categoría toxicológica III) 3. Aunque la mortalidad suele ser baja, esto puede variar en función del compuesto químico, el nivel y la vía de exposición. Por lo cual un rápido reconocimiento de la sustancia afectante es de utilidad en el inicio de manejo. Este artículo presenta el caso de un paciente en la ciudad de Yopal, Casanare de intoxicación por herbicida (propanil).
Caso clínico
Paciente masculino de 45 años sin antecedentes de importancia, agrícola de profesión, quien fue remitido a centro de atención primaria por cuadro clínico de 12 horas de evolución consistente en hiporexia, cefalea, síntomas vertiginosos, disnea, polipnea, cianosis a nivel de pulpejos de dedos de ambas manos y lengua (Figura 1).
El paciente refiere haber terminado su labor de fumigación con herbicida (Propanil) y posteriormente presentar sintomatología. Signos vitales de ingreso Fc 114 lpm, Fr 45 rpm, TA 155/90mmhg, T 36C, SaO2: 88%. Por lo anterior, se consideró paciente con sospecha de intoxicación por metahemoglobinizante “propanil” por lo cual se inició manejo médico con azul de metileno 1 mg/kg inicial.
Figura 1 (A): Evidencia de piel color gris pizarra asociado a cianóticos a nivel lingual, que no responde con oxigenoterapia. (B): Cistoflo con evidencia de orina con coloración azul-verdosa tras administración de azul de metileno.
A continuación, en la tabla 1 y 2 se muestran los paraclínicos de ingreso y control:
A continuación, en la figura 2 se presenta electrocardiograma realizado al paciente:
Discusión
La intoxicación por sustancias químicas ha sido un tema analizado durante miles de años. Hipócrates lo describió por primera vez al encontrar una coloración azulada en pacientes que consumían carnes curadas con extractos de raíces 4. Para ese entonces, no se sabía que las carnes curadas poseían entre sus componentes nitritos, sustancias capaces de provocar intoxicación y generar metahemoglobinemia, lo cual reduce la capacidad de transportar el oxígeno por diversos mecanismos químicos asociados 5.
Por otra parte, en 1952 se introdujo por primera vez el uso de herbicidas para el control de diversas malezas, desde ese entonces se iniciaron reportes de casos de intoxicación. Estos compuestos químicos se categorizan en pre emergentes y post emergentes, siendo el propanil parte de este último grupo 6. Según el Ministerio de Protección Social de Colombia, este herbicida se encuentra catalogado como ligeramente peligroso para la salud humana. Su intoxicación depende de la exposición en tiempo y cantidad.
La hemoglobina es una compuesto tetrámerico que consta de dos grupo hemo y dos cadenas de globina. El hierro del grupo hemo, bajo condiciones normales, se encuentra en estado ferroso (Fe+2), sin embargo, ante la exposición al propanil, el metabolito activo 3,4-dicloroanilida lo hace susceptible de oxidación cambiando su valencia a estado férrico (Fe+3), lo que conlleva a la formación de metahemoglobina y por ende una reducción de la capacidad de transporte de oxígeno tisular 4)(7.
Bajo condiciones normales los niveles de metahemoglobina oscilan en el rango del 1 al 2% 8)(9, esto se debe a los múltiples procesos enzimáticos a nivel celular (eritrocito) como la metahemoglobina reductasa y el sistema nicotinamida adenina dinucleótido NADH, los cuales ayudan en procesos de reducción y transporte de electrones. Condicionando así, una reducción de los niveles de metahemoglobina, todo con el fin de mantener dichos valores dentro de los limites descritos 10.
La presentación de los síntomas depende del grado de exposición y el nivel de metahemoglobina en sangre 11. Diversos autores categorizan la gravedad según el porcentaje de este compuesto en el torrente sanguíneo. (Ver Tabla. 3)
Tabla 3. Niveles de severidad según porcentaje de metahemoglobina en sangre
En el caso presentado, la exposición dérmica e inhalatoria fue el mecanismo de intoxicación del paciente, presentando sintomatología moderada, según lo descrito por la literatura. Gran parte del diagnóstico de intoxicación por herbicidas se realiza mediante el antecedente de exposición y la clínica presentada por el paciente, como se muestra en el caso descrito.
La medición de niveles de metahemoglobina en sangre es una herramienta bastante útil para la confirmación del diagnóstico, sin embargo, pocos centros de salud cuentan con los equipos tecnológicos necesarios para su procesamiento. Por tal motivo, se utilizan otros métodos que aunque no confirman el diagnóstico, ayudan a evaluar el estado funcional del paciente. Un ejemplo claro es la gasometría arterial, la cual puede verse en algunos casos sin alteraciones o demostrar ligeros cambios.
En el caso clínico descrito, se evidencia alcalosis metabólica leve, sin trastorno de la oxigenación, que comparado con la clínica presenta no correlación dado que el paciente persistía cianosante a pesar del uso de oxigenoterapia. Por otra parte, los valores de SaO2% no permiten una adecuada correlación debido a la longitud de onda censada por el transductor sobre la metahemoglobina, ya que es similar lo cual podría darnos una falsa impresión de estos valores para dirigir la terapia 6)(12.
Por otra parte, teniendo la sospecha de intoxicación por propanil, se debe iniciar el tratamiento lo antes posible, el cual se basa en la implementación de azul de metileno como antídoto a dosis de 1-2 mg/kg pudiéndose repetir una segunda dosis 13. No obstante, dado el escaso material bibliográfico, se recomienda el uso de este fármaco en cuadros de intoxicación con valores de metahemoglobina menores al 20% y la presencia de síntomas o ante la ausencia de sintomatología con niveles >30%. Pese a no contar con toma de niveles de metahemoglobina en nuestra institución, la historia clínica, los síntomas presentados y ausencia de respuesta a la oxigenoterapia fueron característicos de intoxicación por metahemoglobinizante, por lo cual fue indicado el uso de este fármaco, mostrando adecuada respuesta clínica 9)(12.
Existen otras medidas como el lavado gástrico, o el uso de carbono activado que no han demostrado que reduzca la absorción de estos compuestos, careciendo de efectividad en el escenario clínico 6. Por otro lado, el empleo de vitamina C no ha establecido una reducción significativa en los niveles de metahemoglobina, por lo tanto, su utilización requiere más estudios 4 así como el empleo de exanguinotransfusión 14)(15.
Conclusión
En la intoxicación por propanil la clínica y los antecedentes referidos por el paciente son clave para el inicio del tratamiento. Así mismo, el mecanismo y el tiempo de exposición al agente intervendrán en la presentación clínica del paciente. Finalmente, existen diversos manejos, tales como el carbón activado, el lavado gástrico, el ácido ascórbico, entre otros. Sin embargo, el azul de metileno cuenta con más estudios y mayor verificación de utilidad en estos casos.
