Introducción

La tuberculosis (TB) y la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) son importantes causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Con respecto a la TB se estima que un tercio de la población mundial está infectada¹ y su incidencia presenta una amplia variabilidad entre países que va desde 3 casos por 100.000 habitantes para América del Norte, hasta 276 en África del Sur; esa diferencia entre países y regiones también se evidencia al interior de cada región, por ejemplo, América Latina y el Caribe presenta una incidencia de 40 casos por 100.000 habitantes, con valores que van desde 7 en Cuba hasta 194 en Haití² . En referencia al VIH, se estima que 37 millones de personas viven con el virus³ y su distribución, al igual que la de TB, presenta una amplia variabilidad ya que en África oriental y meridional 19 millones de personas viven con la infección, mientras que en América Latina y el Caribe 2 millones, y en Europa oriental y Asia central 1.5 millones⁴ .

Las diferencias percibidas en la distribución de estas enfermedades entre los países también se presentan al interior de cada país, así, Colombia en los últimos 10 años ha sostenido altas tasas de incidencia de tuberculosis (25 por 100.000 habitantes promedio año) con territorios donde los datos superan cuatro veces el promedio nacional, siendo Orinoquía, Amazonía y los departamentos de Chocó, Quindío y La Guajira las regiones más afectadas⁵ . En VIH la variabilidad también es amplia al interior del país y las tasas por 100.000 habitantes van desde 3,1 en Vichada, hasta 24,9 en Valle, 21,5 en Bogotá y 18,1 en Antioquia⁶ .

Estudios previos han descrito que la heterogeneidad en la concentración de estas enfermedades se asocia con situaciones de bajo nivel educativo, viviendas precarias, deficiencias en la cobertura y calidad en salud y, en general, malas condiciones económicas⁷ . Un indicador importante que integra variables sociales y económicas es el índice de desarrollo humano (IDH), en la medida que contiene tres dimensiones relevantes: vida larga y saludable; acceso a la educación, y nivel de vida digno⁸ . Este índice se ha constituido en un referente internacional para el diagnóstico de la situación global del desarrollo⁹ y por sus propiedades, se ha utilizado para evaluar la correlación con eventos en salud como cáncer de seno¹⁰, mortalidad materna e infantil¹¹, suicidios¹² y cáncer de ovario¹³. En alusión a los estudios que abordan específicamente la covariación entre VIH y el índice de desarrollo humano se encuentra un estudio que compara mortalidad, prevalencia e incidencia de la infección en 141 países con IDH bajo, medio, alto y muy alto¹⁴; y con respecto a la tuberculosis, se encuentra una investigación que compara la incidencia de la infección y la evolución del índice en 165 países del mundo⁸ .

En Colombia existen múltiples investigaciones sobre VIH y TB que describen prevalencias en habitantes de calle¹⁵, en usuarios de drogas inyectables¹⁶ y en personas privadas de la libertad¹⁷; sin embargo, no hay investigaciones que describan la covariación del índice de desarrollo humano de los diferentes departamentos con las tasas de incidencia de estas enfermedades. Esta información es importante porque la distribución de las infecciones en el país es muy heterogénea y a su vez, es uno de los países más desiguales del mundo con un coeficiente de Gini de 0,522¹⁸, que se refleja en las diferencias regionales de pobreza multidimensional que alcanzan el 33,8% en la región Pacífica, 31,2% en la Atlántica, 18,7% Antioquia, 17,5% en la Oriental, y 4,7% en Bogotá¹⁸. Teniendo en cuenta lo anterior, se diseñó este estudio con el objetivo de describir la covariación entre el IDH con la incidencia de VIH y tuberculosis en los departamentos del país entre los años 2005 y 2014.

Metodología

Resultados

Entre el año 2005 y 2014 el promedio del índice de desarrollo humano en los 29 departamentos incluidos fue de 0,789± 0,046 con valores que van desde 0,685 en el Chocó a 0,904 en Bogotá. La tasa por 100 mil habitantes promedio de tuberculosis pulmonar fue de 21,5±18,7 con una amplia variabilidad que va desde 0 casos en San Andrés y Providencia hasta 145 casos en el Amazonas. En relación con la tuberculosis extrapulmonar la tasa por cien mil habitantes promedio fue de 5,38±8,61 y al igual que en la pulmonar, se presentaron 0 casos en San Andrés y Providencia y 105 en el Amazonas. En VIH se reportaron casos todos los años en los 29 departamentos incluidos, así la tasa por cien mil habitantes promedio fue de 233±343 con datos que van de 0,34 en Córdoba a 33,58 en Valle del Cauca (Tabla 1).

Tabla 1 Medidas de resumen para el índice de desarrollo humano, número de casos y tasa por 100 mil habitantes de tuberculosis pulmonar, extrapulmonar y VIH 

Al comparar el índice de desarrollo humano entre los departamentos se identificaron 5 grupos. En el primer grupo se encuentran los departamentos de Guajira y Chocó con valores de IDH estadísticamente menores a los demás departamentos (Tukey p<0.05); en el segundo grupo se encuentran Caquetá, Putumayo, Amazonas, Nariño, Sucre, Cauca y Magdalena con valores de IDH en el cuartil inferior en la mayoría del periodo de estudio. Los Departamentos de Córdoba, Norte de Santander, Tolima, Huila y Cesar conformaron el tercer grupo con valores de IDH entre medio y alto. El cuarto grupo se conformó por Arauca, Meta, Caldas, Risaralda, Atlántico, Cundinamarca y Boyacá con datos de IDH predominantemente altos pero con periodos en los que alternaron entre medios y muy altos. Antioquia, San Andrés y providencia, Valle del Cauca, Santander y Casanare presentaron IDH con predominio muy alto y estadísticamente iguales (Tukey p>0,05). Finalmente se destaca que Bogotá DC presentó un IDH estadísticamente mayor a todos los departamentos (Tukey p<0,05) (Figura 1).

Figura 1 Comparación del promedio e intervalos de confianza del 95% del índice de desarrollo humano entre los departamentos incluidos. 

En alusión al número de casos de tuberculosis pulmonar por departamento se encontró que Antioquia (rango 802-2008) y Valle del Cauca (rango 937-1698) presentaron el mayor número de casos con valores estadísticamente superiores a los demás departamentos (Tukey p<0,05), Bogotá (rango 515-656) fue estadísticamente igual a Santander (rango 191-811) y Atlántico (rango 937-1698) (Tukey p>0,05) y superior a los departamentos restantes (Tukey p<0,05) En la tuberculosis extrapulmonar los casos se concentraron en Bogotá (rango 225- 406), Valle del Cauca (rango 182-296) y Antioquia (rango 151- 504) (Tukey p>0,05) con valores estadísticamente superiores a los demás departamentos del país (Tukey p<0,05) y en VIH se encontró que Bogotá (rango 1173-1985) fue estadísticamente superior a todos los departamentos (Tukey p<0,05) Valle del Cauca (rango 649-1472) y Antioquia (rango 215-1451) fueron similares entre ellos (Tukey p>0,05) y superiores a los departamentos restantes (Tukey p<0,05). (Figura 2)

Figura 2 Comparación del promedio e intervalos de confianza del 95% de casos de tuberculosis pulmonar, extrapulmonar y VIH. 

Al calcular la tasa de tuberculosis pulmonar y evaluar su dinámica en el tiempo se encontraron diferencias significativas (Kruskal Wallis p = 0,000), el año con la tasa por 100 mil habitantes más alta fue el 2014 (Mediana 23,15) y el de menor fue el 2008 (Mediana 18,35). En tuberculosis extrapulmonar, al igual que en la pulmonar se hallaron diferencias significativas (Kruskal Wallis p = 0,000) siendo el 2009 el año con la tasa más alta (Mediana 3,98) y 2006 el de la más baja (Mediana 1,92). En la infección por VIH también se hallaron diferencias significativas (Kruskal Wallis p = 0,000) el año 2006 fue el de la tasa más baja (Mediana 5,26), el 2014 el de la más alta y entre el año 2005 y el 2010 se presentó un incremento del 262% (Figura 3).

Figura 3 Mediana de las tasas de infección por 100 mil habitantes, según el año de estudio. 

Al correlacionar el índice de desarrollo humano con la tasa de tuberculosis pulmonar no se hallaron diferencias significativas (p = 0,444); sin embargo, con la tuberculosis extrapulmonar y el VIH se identificaron correlaciones positivas y significativas con Rho Spearman de 0,320 y 0,324 respectivamente que indican que a mayor IDH se incrementa la tasa de estas enfermedades (Figura 4).

Figura 4 Correlaciones entre el índice de desarrollo humano, tasa de tuberculosis pulmonar, extrapulmonar y VIH 

Discusión

Los resultados de este estudio ponen de manifiesto incrementos en la incidencia de tuberculosis pulmonar y VIH, diferencias significativas entre la distribución en los departamentos, así como contrastes importantes en el índice de desarrollo humano departamental. Con respecto al VIH se encontró un incremento paulatino año tras año, se reportaron casos en los 29 departamentos incluidos y la tasa por cien mil habitantes va de 0,34 en Córdoba a 33,58 en Valle del Cauca. En este sentido, es importante destacar que la epidemia de la infección en el país es concentrada, dado que la prevalencia en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) supera el 5%, mientras que, en mujeres gestantes, no es superior a 1%. Según la literatura, los grupos más vulnerables en el país a la infección son hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales, usuarios de drogas inyectables, población privada de la libertad, población en situación de desplazamiento forzoso y habitantes de la calle²³; de manera que se recomienda dirigir planes, programas y proyectos para prevención de la infección en estas poblaciones, para lograr revertir la tendencia creciente de la infección en el país. Por otro lado, también se ha descrito que la población de mayor afectación por edad está en el grupo de 25 a 34 años, información importante porque las defunciones y las discapacidades de la población en la etapa más productiva de sus vidas representa pérdidas significativas en la renta de los países y por conexidad en el desarrollo humano, así por ejemplo, se calcula que en África la pandemia redujo las tasas de crecimiento promedio de la economía entre 2 y 4%²⁴. Sumado a lo anterior se estima que el manejo del VIH/SIDA en el país ha comprometido en los últimos años el 0,5% del gasto total en salud y cerca del 1% del gasto en seguridad social en salud²⁵.

Con respecto a la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar la dinámica en el tiempo evidenció diferencias significativas, siendo el 2014 el año con la tasa por 100 mil habitantes más alta para la pulmonar y el 2009 la más alta para la extrapulmonar. Este resultado pone de manifiesto un incremento en la tuberculosis pulmonar en el país que contrasta con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, que a través de su estrategia fin a la tuberculosis busca reducir la incidencia en un 90% y el número de muertes en un 95% para el 2035²⁶. Al respecto se sugiere implementar la estrategia fin a la tuberculosis en el país, específicamente introduciendo mejoras para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la infección.

Con respecto al índice de desarrollo humano se encontraron amplias diferencias departamentales con valores que van desde 0,685 en el Chocó y 0,687 en la Guajira hasta 0,904 en Bogotá. Este hallazgo coincide con otros indicadores como el de Necesidades Básicas Insatisfechas (vivienda digna y suficiente, acceso a los servicios públicos básicos, escolaridad y salud esenciales) que para Bogotá es del 9,2%, mientras que para el Chocó es casi 9 veces y para la Guajira 7 veces peor²⁷. Esta situación podría atribuirse a varias circunstacias, entre ellas, el atraso en infraestructura de transporte, salud y educación y la centralización del poder público que privilegia el desarrollo de unas regiones, mientras otras permanecen rezagadas lo que refuerza el desequilibrio económico, social y político, y redunda en las desigualdades actuales. Por lo anterior, es necesario reorientar las políticas de desarrollo, de manera que se corrijan los desequilibrios interregionales e intrarregionales²⁷.

Por otro lado, al correlacionar el índice de desarrollo humano con la tasa de tuberculosis pulmonar, este estudio evidenció que no se hallaron diferencias significativas. Este hallazgo contrasta con un estudio que evaluó esta relación en 165 países en el período 2005-2011, en el cual se encontró que los países con mayores tasas de incidencia de TB fueron aquellos con menores valores de IDH, siendo significativa su asociación (p<0,01)⁸, asimismo un estudio en Venezuela con datos entre 1998 y 2008, encontró una relación significativa que indica que mejor IDH se relaciona con bajas tasas de morbilidad y mortalidad por esta infección²⁸. En general los resultados de estos estudios son coherentes con la literatura que indica que las condiciones socioeconómicas como hacinamiento, educación y acceso a servicios de salud (reflejadas en el IDH) se asocian con la incidencia de la enfermedad; de manera que una posible explicación de la discrepancia de este estudio con la literatura disponible, podría atribuirse a que en el país el subregistro estimado es cercano al 20%²⁹, en parte porque no se realiza una búsqueda activa ni se evalúan los contactos o convivientes de los individuos infectados.

No obstante, estudios posteriores deberían profundizar en las razones que expliquen las discrepancias encontradas, particularmente la ausencia de correlación entre TB e IDH en los departamentos de Colombia, situación que podrían relacionarse con tres aspectos: i) un bajo poder estadístico para esta correlación (menor al 80%) probablemente atribuible a una alta variabilidad en el IDH de los agregados analizados, así como heterogeneidad en el registro de las tasas de TB, ii) en coherencia con el anterior, el sistema de notificación pasiva que predomina en el sistema de salud colombiano debería mejorarse en las regiones con alta endemicidad para esta infección donde probablemente las tasas sean superiores a las reportadas en las fuentes de información consultadas en este estudio, iii) en el país existen grupos en quienes confluyen múltiples factores de riesgo para la infección, en los cuales debería mejorarse la vigilancia activa. La intervención de estos aspectos posibilitaría mejores análisis con el IDH, máxime al considerar que la evidencia científica mundial es prolífica en el nexo de los problemas infecciosos, la educación, la longevidad y productividad económica; incluso la OMS reporta la TB como la principal causa de muerte por enfermedades transmisibles en el mundo, con un 95% en países con bajos y medianos ingresos^30,31.

Con respecto al VIH y la tuberculosis extrapulmonar este estudio identificó correlaciones positivas y significativas que indican que a mayor IDH se incrementa la tasa de estas enfermedades. Al respecto, la literatura es contradictoria en tanto que hay investigaciones que comparan prevalencia, incidencia y mortalidad de VIH e IDH en más de 100 países e indican que la infección se concentra en países de bajo desarrollo humano^32,14, mientras que otros estudios refieren que la infección por VIH y la coinfección con tuberculosis se concentran en zonas con alto desarrollo humano³³.

Algunas razones que podrían explicar la relación directa entre VIH e IDH se debe al carácter de epidemia concentrada que tiene la infección. En el país, la proporción estimada del VIH en usuarios de drogas intravenosas es superior al 5% y el fenómeno del microtráfico de estas drogas se da en proporción importante justamente en ciudades con alto desarrollo humano como Bogotá, Cali y Medellín^34,6. En mujeres trabajadoras sexuales la prevalencia alcanza el 2,5%, dato muy superior al promedio nacional que es 0.5%, al respecto, Colombia es el tercer país con mayor número de víctimas de trata de personas, hay entre 35 mil y 45 mil afectadas³⁵, y el fenómeno es muy frecuente en regiones con alto IDH, vinculado particularmente a prácticas como el turismo sexual³⁶. En Hombres que tienen sexo con hombres la prevalencia en algunos estudios puede llegar a ser hasta del 18,8%, y si bien el país no tiene datos específicos que caracterice esta población, un informe de Colombia diversa en población LGTBI (podría utilizarse como proxy) pone de manifiesto, que justamente regiones con alto índice de desarrollo humano como Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca, presentan mayor número de casos de afectación de derechos humanos en población LGTBI³⁷. En adición a lo anterior, la violencia en Colombia ha estado acompañada por un proceso paralelo de desplazamientos internos desde regiones con bajos IDH (más afectadas por la violencia) hacia regiones con IDH alto, esto ha permitido un aumento en emergencias sanitarias que favorecen la transmisión de las infecciones^38-41. Finalmente, el resultado también podría estar representando que el aumento en los casos de VIH y TB extrapulmonar en las ciudades con mejores niveles de desarrollo humano, es justamente el reflejo del buen desempeño de los sistemas sanitarios en estas regiones, en tanto que favorecen la captación y el reporte de pacientes con estas infecciones. Entre las principales limitaciones de este estudio se encuentra que no se incluyen otros indicadores importantes como el IDH ajustado por desigualdad, en este Colombia disminuye el IDH de 0.720 a 0.5⁴², lamentablemente el país no cuenta con cálculos de este índice por cada departamento⁴². En cuanto a la recolección de los datos cabe resaltar que analizando el año 2011, informes encontrados en el SIVIGILA y el Boletín epidemiológico de VIH⁴³, la tasa de incidencia no es la misma en las dos referencias, reflejando que Colombia aún presenta limitaciones en el reporte de casos, inclusive algunas secretarías departamentales no tienen información actualizada. Por otro lado, se encuentran las limitaciones propias de los estudios ecológicos en tanto que estos diseños son más susceptibles de presentar sesgos que los estudios basados en individuos y, más específicamente, están sujetos a la falacia ecológica, esta se refiere a que las asociaciones encontradas en agregados poblaciones pueden ser diferentes a las que se encuentran en el plano individual^44,45.

Pese a lo anterior, este estudio puso de manifiesto una correlación positiva y significativa entre la infección por VIH, tuberculosis extrapulmonar e índice de desarrollo humano que indica que las regiones del país con mayor nivel de desarrollo presentan las mayores tasas de infección. Esta información es importante para que las autoridades sanitarias realicen acciones que ayuden a comprender las causas que explican este fenómeno.