Introducción
Las deficiencias de micronutrientes conlleva a una carga considerablemente alta de enfermedades a nivel mundial; se evidencia principalmente la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica la cual es común en niños, y cuyas consecuencias tienen relación con el deterioro de la salud y desarrollo del menor (Fontaine, 2007; Nutrition International, et al., 2009) Una consecuencia importante sería la anemia, la cual es un trastorno caracterizado por la disminución de hemoglobina (Hb) 2 desviaciones estándar debajo de la concentración media para una población normal del mismo género en un grupo etario definido (Baker, Greer, & The Committee On Nutrition, 2010) (ACC/SCN & IFPRI, 2000). En 2011, mundialmente la concentración de Hb promedio en niños fue 111g/L (11.1mg/dL), que a pesar de estar por encima del umbral para dicho subgrupo (110g/L), presentaron la prevalencia más alta de anemia con un 42.6%.
Se han propuesto varias estrategias, con el fin de prevenir o reducir el impacto de la anemia y las deficiencias nutricionales, especialmente en población menor de cinco años. Se encuentran ejemplos como suplementos en alimentos, incrementando la densidad de energía y la carga de micronutrientes en los mismos; también existe la fortificación casera con aspersión de micronutrientes en polvo (intervención de interés en el presente estudio), así como suministro de cápsulas de vitamina A, a intervalos definidos (Who/Fao, 2006) (Hess, Tecklenburg, & Eichler, 2016).
La investigación sobre la fortificación de alimentos para lactantes y niños ha demostrado que con múltiples micronutrientes se pueden reducir considerablemente las tasas de anemia (Das, Salam, Kumar, & Bhutta, 2013) (Eichler, Wieser, Rüthemann, & Brügger, 2012). Existen varias revisiones sistemáticas que han evaluado el impacto de la fortificación para diferentes poblaciones objeto y diversos tipos de micronutrientes (De-regil, Suchdev,Vist, Walleser, & Peñarosas, 2011) (Sachdev, Gera, & Nestel, 2006) (Haider, Bhutta, Ba, & Za, 2011).
Cabe acotar que a los dos años de vida el cerebro de un niño ha alcanzado prácticamente su tamaño definitivo; es durante este periodo cuando se crean las bases fisiológicas para una buena salud, razón por la cual la primera infancia se convierte en el período de la vida sobre el cual se fundamenta el posterior desarrollo de la persona ("Deficiencias de micronutrientes en la primera infancia: Un alto costo para el desarrollo | Micronutrientes e Infancia on WordPress.com," n.d.). Intervenciones nutricionales que se lleven a cabo antes de los dos años son cruciales para asegurar la productividad, y el nivel académico y social de estos individuos, pues el retardo en el crecimiento se presenta durante este periodo principalmente; si las deficiencias en vitaminas y minerales no se corrigen entre la concepción y la edad de dos años, puede ser demasiado tarde para revertirlas más adelante (Victora, de Onis, Hallal, Blössner & Shrimpton, 2010).
El objetivo del presente estudio fue determinar la efectividad y seguridad del uso de micronutrientes en polvo (MNP) comparado con otras intervenciones para tratamiento de niños con anemia. Se presenta para esto los materiales y métodos del estudio (criterios de inclusión, desenlace primario, fuentes de información, la selección de estudios y recolección de información, el riesgo de sesgo y el análisis estadístico y evaluación de heterogeneidad), los resultados del estudio con las características de los estudios incluidos, excluidos y los riesgos de sesgo, así como el análisis de los desenlaces individuales; finalmente se presenta la discusión (principales hallazgos, comparación con otras revisiones y estudios, fortalezas y limitaciones), conclusiones, consideraciones éticas y referencias.
1. Materiales y métodos
Esta revisión se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane (Centro Cochrane Iberoamericano, 2011) y la Declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Urrutia & Bonfill, 2010).
1.1. Criterios de inclusión
Se incluyeron ensayos clínicos controlados individuales o tipo clúster, sin restricción de idioma ni fecha de publicación. La población fueron niños entre 6 y 59 meses de edad con diagnóstico de anemia de acuerdo con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La intervención de interés fue el suministro de micronutrientes en polvo a cualquier dosis o frecuencia, comparada con el tratamiento farmacológico para la anemia, no intervención o placebo; se excluyeron los artículos que incluían población con co-morbilidades como malaria y anemia severa.
El desenlace primario fue la frecuencia de anemia (definida por la OMS con valores de hemoglobina <110 gr/l para el rango de edad de 6 a 59 meses de edad), cambio en los niveles de hemoglobina y eventos adversos (diarrea, estreñimiento, cambio en el color de las heces, síntomas respiratorios, fiebre, náuseas, vómito).
1.2. Fuentes de información
Se revisaron las siguientes bases de datos: MEDLINE (Ovid), EMBASE, CENTRAL, LILACS, desde su inicio hasta enero de 2017. Se realizó búsqueda de estudios adicionales en las listas de referencias de los artículos seleccionados y se contactaron autores de artículos publicados y no publicados. Se contactaron autores de literatura no publicada, así como opinión de expertos y conferencias. Adicionalmente se realizó búsqueda en: Google Scholar, Clinical Trials.gov, Opengray, bases de datos de tesis y conferencias de los congresos.
1.3. Selección de estudios y recolección de información
Los investigadores de forma ciega e independiente, revisaron los estudios según los títulos y resúmenes para determinar la posible utilidad de los artículos. Los criterios de elegibilidad se aplicaron a los artículos completos en la selección final. No hubo discrepancias para llegar a una decisión final. Se recogieron los datos pertinentes, utilizando un formato de recolección de datos estandarizado, que contiene: el diseño del estudio, los participantes, las variables, las intervenciones y comparaciones y los resultados finales.
1.4. Riesgo de sesgo
Se evaluaron los posibles sesgos de los estudios incluidos en la revisión sistemática, por medio de la herramienta de evaluación de sesgos Cochrane, que aborda los seis dominios específicos (generación de la secuencia, ocultación de la asignación, cegamiento, datos de resultado incompletos, notificación selectiva de los resultados y "otros aspectos").
2. Resultados
Se identificaron 14.735 artículos, a través de las estrategias de búsqueda. Después de la evaluación y exclusión de duplicados, tres estudios se incluyeron: Kounnavong, 2011 (Kounnavong, Sunahara, Mascie-taylor, & Hashizume, 2011), Lemaire, 2011 (Lemaire, et al., 2011) y Hirve, 2007 (Hirve, et al., 2007) (Figura 1).
2.1. Características de los estudios incluidos
Un total de 862 pacientes fueron incluidos en los tres estudios. En ellos se pudo observar algunas diferencias en cuanto a población objeto (entre los rangos de edad), comparador (placebo, jarabe de hierro y altas dosis de vitamina A como placebo) y desenlace evaluado (algunos evaluaron anemia, otros cambios en los niveles de hemoglobina y solo uno presentó eventos adversos), lo cual no permitió realizar el análisis cuantitativo de los datos (meta-análisis). Los tres ensayos clínicos coincidieron en concluir que la intervención con micronutrientes en polvo fue efectiva para disminuir la prevalencia de anemia en niños, e incrementar los niveles de hemoglobina en la sangre, sin embargo, no se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos de comparación. Los tres estudios excluyeron los niños con anemia severa. Las características de cada estudio se pueden observar en la Tabla 1.
2.2. Características de los estudios excluidos
Las razones de exclusión de los artículos se resumieron principalmente en: Ausencia de la población de interés (niños con anemia); ausencia de la intervención de interés (micronutrientes en polvo); no evidencia de comparador de interés; la metodología o tipo de estudio diferente y no presencia del desenlace.
2.3. Riesgo de sesgo
Se evidenció que ninguno de los artículos obtuvo una valoración de alto riesgo de sesgo en alguno de los criterios, lo cual se puede observar en las Figuras 2 y 3.
2.4. Análisis individual de los desenlaces
En el estudio de Kounnavong, S et al., (2011) se observó una prevalencia inicial del 48% del total de niños participantes (n=162), de los cuales 38 se encontraban en el grupo control, 65 en el grupo de dos veces por semana y 59 en el grupo de intervención diaria. Al final de la intervención (después de 24 semanas) se evidenció una prevalencia de anemia final del 65,8% en el grupo control, 44,6% en el grupo de dos veces por semana y 32,2 en el grupo de intervención diaria. En cuanto al cambio en los niveles de hemoglobina se tuvo en cuenta la población de niños categorizados con anemia leve (Hb 100.0 - 109.0 g/L), evidenciándose un cambio 7.16 ± 8.51 (SD) en el grupo de frecuencia diaria; 7.16 ± 2.96 en el grupo de frecuencia dos veces por semana y un cambio de 0.86 ± 1.92 en el grupo control.
En el estudio de Lemaire, M et al., (2011), la hemoglobina fue mayor para los sujetos asignados al azar en el grupo que recibe MNP a 2 meses; la misma tendencia se observó después de 6 meses. Es importante destacar que se observó un aumento en la hemoglobina sobre la línea basal a los 2 y 6 meses en sujetos que recibieron placebo en polvo.
Finalmente, en el estudio de Hirve, S et al., (2007) se evidenció un aumento significativo de la hemoglobina a las 3 semanas (rango de 5,0 a 9,0 g/dl) y a las 8 semanas (rango 12,9 a 16,6 g/dl) en todos los grupos, sin diferencias significativas entre ellos. Se presentó el cambio en los niveles de hemoglobina desde la línea de base hasta las 3 y 8 semanas de intervención. Del mismo modo, hubo una disminución de la prevalencia de anemia en cada grupo, sin diferencias entre ellos. En este estudio se presentaron resultados de eventos adversos, donde los episodios de diarrea, vómito y cambio en el color de los dientes fueron significativamente mayores en el grupo control, en comparación con los grupos de intervención. Resfriado común, tos y fiebre fueron significativamente más comunes en el grupo control, en comparación con los grupos de intervención.
3. Discusión
3.1. Principales hallazgos
Se incluyeron tres estudios: Kounnavong, S (2011), Hirve, S (2007) y Lemaire, M (2011). Los estudios coincidieron en concluir que la intervención con micronutrientes en polvo fue efectiva para disminuir la prevalencia de anemia en niños e incrementar los niveles de hemoglobina en la sangre; sin embargo, también se observaron cambios (mejoramiento) de estos desenlaces en los grupos de comparación.
3.2. Acuerdos y desacuerdos con otras revisiones y estudios
En la revisión Sistemática de De-Regil, et al., (2011) se incluyeron no solo estudios experimentales como en el presente trabajo, sino cuasi-experimentos individuales o tipo clúster; la población incluía niños sin problemas aparentes de salud, a quienes se asignaron a intervención con micronutrientes en polvo que al menos contuvieran Hierro, Zinc y Vitamina A. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad y seguridad del uso de MNP en la salud y nutrición de la población objeto; a diferencia de este trabajo, en dicha revisión no se excluyeron co-morbilidades como malaria y anemia severa, elemento que podría traer consideraciones éticas debido a la evidencia existente del efecto perjudicial del hierro frente a la malaria (Uscátegui Peñuela, et al., 2009).
De Barros y Cardoso (2016) evaluaron la adherencia y aceptabilidad de la fortificación en el hogar con MNP en niños de 6 a 23 meses de edad. Las conclusiones de los autores fueron que los MNP tienen buena adherencia y aceptabilidad, especialmente cuando la frecuencia fue flexible o no diaria.
En el estudio de Ip, 2009 (Ip, Hyder, Haseen, Rahman, & Zlotkin, 2009) el objetivo fue comparar la eficacia de la administración diaria y flexible de MNP sobre la adherencia, aceptabilidad y estado hematológico entre los niños de 6 a 24 meses de edad. A diferencia del presente trabajo, la comparación se realizó entre grupos (frecuencia) sin contar con un comparador como placebo, no intervención u otras intervenciones; otra diferencia importante es que excluyeron del análisis en el primer corte del seguimiento a los niños con anemia y los remitieron a tratamiento clínico, conociendo que la característica principal del presente estudio es que la condición de los niños sea la anemia.
En el estudio Rosado, et al., (2010), se evaluó la efectividad y aceptabilidad de varias intervenciones para tratamiento de anemia, incluyendo múltiples suplementos de micronutrientes (por lo que no fue incluido en el presente estudio, ya que no se especifica si la presentación fue en polvo). Como conclusión, los autores relataron que, en general, los alimentos fortificados con micronutrientes tienen mayor aceptabilidad que los suplementos; de igual forma se concluyó que los suplementos de hierro, los suplementos de hierro más ácido fólico y los suplementos de múltiples micronutrientes fueron más efectivos que las hojuelas de avena fortificadas con micronutrientes. Por último, concluyen que los suplementos que contienen micronutrientes fueron más efectivos para reducir la prevalencia de anemia. Vale la pena aclarar que en la presente revisión sistemática se tuvo en cuenta la intervención con micronutrientes en polvo debido al fácil suministro de los mismos cuando los niños inician su alimentación con semi-sólidos, sin cambiar el sabor o presentación de los mismos; al no coincidir la presentación de la intervención en el estudio de Rosado 2010, este estudio no fue incluido.
Por último, en el estudio de Hyder SMZ, 2007 comparaban el suministro diario y semanal a dosis más alta de MNP para determinar si afectaban los niveles de hemoglobina, ferritina sérica y transferrina sérica, así como si había diferencias entre los dos tratamientos. Se concluyó que ambas intervenciones mejoraron el estado de anemia por deficiencia de hierro, así como el estatus de hierro en los niños. Se evaluaron además desenlaces como aceptabilidad y eventos adversos.
3.3. Fortalezas y limitaciones del estudio
En cuanto a las fortalezas, la estrategia de búsqueda de los diferentes estudios fue realizada de manera completa, de acuerdo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane intentando saturar la literatura, sin restringir el idioma ni la fecha de publicación (Golder, Mcintosh, Duffy, & Glanville, 2006) (Robinson y Dickersin, 2002). Los artículos incluidos contaron con evaluación de riesgo de sesgo en la cual ninguno de los criterios fue calificado como de "alto riesgo", la información en general fue suficiente y bien presentada.
Al analizar las posibles limitaciones del presente trabajo, se evidencia que fue un estudio particular, al evaluar la efectividad de los MNP en niños con anemia, debido a que otras revisiones solo habían evaluado la efectividad del tratamiento en niños saludables; lo anterior se concluyó como una limitante para la consecución de estudios e incluirlos en la revisión, ya que la población objeto varió y en la mayoría de estudios primarios no se presentaron los resultados de manera discriminada por lo que no pudieron incluirse en un posible Meta-análisis ("The Misuse of meta-analysis in Nutrition Research," 2017); una de sus principales causas fue la heterogeneidad clínica de los estudios incluidos.
4. Conclusiones
La intervención con micronutrientes en polvo en niños es efectiva para mejorar los indicadores de nivel de hemoglobina y disminución de prevalencia de anemia en niños aparentemente saludables, pero debido a la insuficiencia y heterogeneidad clínica de los estudios incluidos, no es posible estimar la efectividad y seguridad del uso de micronutrientes en polvo comparado con otras intervenciones para tratamiento de niños con anemia. Debido a la insuficiencia de estudios encontrados, se recomienda realizar más investigaciones primarias en la población objeto, que permitan concluir de manera precisa los objetivos del presente trabajo.