Introducción
La primera publicación de un caso de colitis microscópica se atribuye a Lindstrom, quien, en 1976, informó el caso de una paciente con diarrea crónica acuosa, con biopsias de colon, que evidenció la presencia de un importante depósito de colágeno subepitelial 1. En 1980, Read presentó un trabajo en el que se utilizó por primera vez el término de colitis microscópica (CM) para referirse a pacientes que presentaban diarrea crónica acuosa, con estudios de colon por enema y colonoscopia normales en la mayoría de los casos, pero con biopsias que mostraban alteraciones histológicas 2. A partir de 1993 se propusieron dos subtipos clásicos de CM: la colitis linfocítica (CL) y la colitis colagenosa (CC), que son entidades clínicamente similares, pero que histológicamente se distinguen por la presencia o ausencia de engrosamiento subepitelial, determinado por una banda de colágeno 3,4,5. En las últimas décadas se han presentado estudios de pacientes que no cumplen los criterios clásicos de CM, pero que presentan otros cambios histológicos similares, por lo cual se acepta universalmente el término de colitis microscópica incompleta (CMI) 6.
En Estados Unidos, la incidencia de CL para el año 2001 fue de 64 casos por cada 100 000 personas y la de CC de 36 casos por cada 100 000 personas, con una prevalencia del 2% al 16% en los pacientes con diarrea crónica 7. En Latinoamérica, los estudios de colitis microscópica son pocos y se realizaron a comienzos de la década pasada, en los que se encontró una prevalencia de hasta el 9% en los pacientes con diarrea crónica 8,9,10. En la última década se han presentado algunas revisiones de tema que muestran un leve incremento de esta patología 5,11,12,13. En nuestro medio no tenemos cifras recientes en relación con esta enfermedad.
Discusión
La CM es un término genérico, que incluye principalmente dos enfermedades que pueden ser de tipo crónico o recidivante y que poseen características histopatológicas similares, como lesiones epiteliales superficiales (leve en la CL y moderada a severa en la CC), distorsión arquitectónica leve o ausente en las criptas y a veces cambios focales similares a los observados en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como la criptitis y la metaplasia celular 6,14.
La CL se caracteriza por un incremento de los linfocitos intraepiteliales (LIE) (>20 linfocitos/100 células epiteliales), tanto en el epitelio superficial como en el epitelio de las criptas, en una mucosa con un patrón arquitectural normal, en el que, además, se observa daño en el epitelio superficial y un infiltrado inflamatorio mononuclear mixto (plasmocitos, linfocitos) y escasos eosinófilos en la lámina propia, en ausencia de un depósito de colágeno subepitelial 11,15,16. La CC se caracteriza por una banda de colágeno subepitelial engrosada, que por definición mide más de 10 μm de grosor. Medir esta banda resulta dispendioso y no es práctico, por lo que está descrito que la clave para el diagnóstico no es solo el aumento del grosor de la banda, sino su patrón de distribución anormal, que se extiende dentro de la lámina propia y envuelve y atrapa a los capilares y fibroblastos 11,15,17.
La CM fue considerada inicialmente una enfermedad rara, hasta 1992 se habían informado apenas 446 casos de CC 18. En los últimos años se ha realizado un mayor número de estudios que evalúan la incidencia y prevalencia, en los que se ha observado importantes variaciones geográficas. Según un metaanálisis, para el año 2015, la incidencia de CC fue 4,14 (IC 95% 2,89-5,4) por 100 000 personas-año y 4,85 (IC 95% 3,45-6,25) para CL 19. De acuerdo con diversos estudios, la CM es más común en las mujeres, con una relación hombre: mujer que varía de 1:4-1:9 14,15. La CC ocurre más frecuentemente en mayores de 50 años, aunque puede presentarse a cualquier edad, en tanto que la CL se presenta en pacientes más jóvenes 20,21.
Etiología
Existen varias teorías que tratan de explicar la CM, las más comunes hacen referencia a la activación del sistema inmune de la mucosa colónica como respuesta a la exposición a diferentes factores antigénicos luminales, como toxinas, infecciones, ácidos biliares o fármacos 22. Recientemente se ha demostrado la existencia de un antígeno leucocitario humano, que se relaciona directamente con los mecanismos inflamatorios a nivel de la mucosa colónica 23,24.
La posible etiología infecciosa de la CM se basa en varias observaciones clínicas, que incluyen el desarrollo de CM después de una infección intestinal por Clostridium difficile o la presencia de un mayor número de anticuerpos contra Yersinia enterocolitíca y otros agentes infecciosos en el suero de los pacientes con CC en comparación con los sujetos control; sin embargo, no se ha identificado un patógeno único relacionado con la CM 25,26,27.
La teoría sobre el efecto potencial de los ácidos biliares en el desarrollo de la CM se basa en modelos experimentales de la enfermedad en animales, la aparición frecuente de diarrea con malabsorción de ácido biliar después de una resección ileal y la demostración de que hay malabsorción en una proporción significativa de pacientes con CM 22,28-32. No existe evidencia sobre el papel etiológico de los ácidos biliares en la CM y no se ha observado remisión de las lesiones histológicas en los pacientes tratados con agentes secuestrantes de ácidos biliares 33.
Desde la década de 1990 se ha considerado el uso permanente de algunos medicamentos (Tabla 1) como causante o precipitante de la CM 34,35. Las guías del Instituto Americano de Gastroenterología para el manejo de la CM consideran varios medicamentos, que incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la aspirina, los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la clozapina y la acarbosa; sin embargo, el grado de relación causa efecto es muy variable de acuerdo con los diversos informes 32,36,37.
De los factores ambientales, fumar es el factor de riesgo mejor documentado para CM. Varios estudios han demostrado que el tabaquismo está asociado con CC y con CL. Se ha observado la aparición de la enfermedad 10 años antes en el grupo de fumadores en comparación con el grupo de no fumadores, pero el tabaquismo no influyó en el curso ulterior de la enfermedad. Se ha implicado también la ingesta de alcohol como factor contribuyente a la génesis de la CM 38.
Diagnóstico
La CM se caracteriza clínicamente por cursar con diarrea crónica acuosa sin sangre. Puede ser moderada o severa, con urgencia defecatoria y se han encontrado casos de pacientes con histopatología de CM que son asintomáticos. Casi la mitad de los pacientes con CM cumplen, además, criterios de síndrome de intestino irritable (SII), como dolor y distensión abdominal, y períodos de estreñimiento 39. Las manifestaciones clínicas de la CL y la CC son muy similares, por lo que no es posible diferenciarlas clínicamente 13.
Generalmente, la aparición de los síntomas es paulatina, pero en un 25%-40% de los casos puede ser repentina. La mayoría de los pacientes tienen un episodio único y logran la remisión espontánea hasta en el 10% de los casos. En cerca de un 30% de los pacientes se observa un comportamiento crónico recurrente y refractariedad en el tratamiento en hasta el 7% de los pacientes 40,41.
Como parte del diagnóstico se debe realizar hemograma completo con velocidad de sedimentación globular, química sanguínea, coprocultivos y exámenes parasitológicos, además de estudios de la función tiroidea e inmunológicos (anticuerpos antinucleares, IgG); recientemente se ha indicado la medición de la calprotectina. El estudio diagnóstico más importante es la colonoscopia que, aunque en hasta el 80% de los casos es informada como normal, permite la toma de biopsias, que se debe realizar en todos los segmentos del colon. El estudio histológico finalmente es el que confirma el diagnóstico de colitis microscópica 13,42.
Tratamiento
Como parte inicial del tratamiento se debe evaluar la ingesta de medicamentos relacionados con la CM y suspender o modificar la ingesta de los mismos. La suspensión de la ingesta de cafeína y lactosa puede tener algunos beneficios. Cerca de 30% de los pacientes puede tener una remisión espontánea, por lo que pueden ser tratados sintomáticamente mediante la administración de loperamida. Los medicamentos que se han empleado en el tratamiento de la CM son esteroides (budesónida y prednisona), subsalicilato de bismuto, 5-ASA y colestiramina (agente aglutinante de ácido biliar). De ellos, solo la budesónida cuenta con ensayos aleatorios que demuestran la efectividad en CL y CC, tanto en la inducción como en el mantenimiento de la remisión clínica. La budesónida es un corticoide localmente activo, que es bien tolerado y tiene poca absorción sistémica. La dosis recomendada es de 9 mg/día durante el primer mes, con disminución a 6 y 3 mg/día en el segundo y tercer mes. Algunos estudios sugieren el uso de los inmunosupresores, como la azatioprina y los agentes antifactor de necrosis tumoral, especialmente en los casos refractarios 42-44.
La CM tiene un pronóstico muy bueno, con remisión espontánea o con una terapia adecuada. Una vez lograda la remisión clínica, el curso es benigno y la mayoría de los pacientes se mantienen asintomáticos a largo plazo. La recidiva ocurre en menos del 30% de los pacientes y tiene una adecuada respuesta al tratamiento. Se ha informado muy pocos casos que han requerido tratamiento quirúrgico (ileostomía o proctocolectomía total). La CM no se ha relacionado con aumento de la mortalidad y no parece existir un potencial maligno 13,45.
Conclusiones
Tanto la colitis linfocítica como la colitis colagenasa son enfermedades cuyo diagnóstico se realiza cada vez más frecuente. Estos diagnósticos deben sospecharse siempre en los pacientes con diarrea crónica, en quienes la realización de colonoscopia con toma seriada de biopsia facilitará el diagnóstico histológico que, junto con la clínica y el hemograma, favorecerán la realización del diagnóstico. No hay consenso en cuanto a la etiología ni a los criterios diagnósticos de estos pacientes. El tratamiento generalmente logra la remisión de la sintomatología, aunque se pueden observar recaídas hasta en casi la tercera parte de estos pacientes. Esta patología, cada vez más frecuentemente informada en la literatura, amerita la realización de estudios que permitan establecer su verdadera prevalencia en nuestro medio.