INTRODUCCIÓN
La fibromialgia ―FM― es un síndrome crónico que se manifiesta por la presencia de dolor musculoesquelético generalizado asociado a sensibilidad exacerbada a la palpación de determinados sitios, denominados puntos sensibles 1. La enfermedad se asocia frecuentemente a trastornos de sueño, rigidez y fatiga. También puede presentar cefalea, dificultad para concentrarse, ansiedad, tristeza y depresión. Su prevalencia mundial es del 2,1 % de la población general, siendo más alta en mujeres (4,3 %) que en los hombres (0,95 %) 5. Es más frecuente en personas con edades entre los 20 y los 50 años.
Para su diagnóstico, el Colegio Americano de Reumatología ha establecido como criterios diagnósticos el índice de dolor generalizado WPI (por sus siglas en inglés) relacionado con el número de sitios de dolor; y la escala de severidad de síntomas SS (por sus siglas en inglés) asociada a la presencia de síntomas tales como fatiga, dificultad para pensar o recordar (síntomas cognitivos), despertarse cansado (sueño no reparador), dolor de cabeza, dolor abdominal y depresión.
Además del tratamiento farmacológico, las terapias cognitivo-conductuales, la educación terapéutica, las técnicas de relajación y las medidas fisioterapéuticas han sido utilizadas como opciones de intervención. Las recomendaciones al día de hoy están a favor de estrategias combinadas y diferentes modalidades de ejercicio físico ―EF―.
A la fecha, existe suficiente evidencia científica que valida al EF como la principal estrategia no farmacológica para el tratamiento complementario de la fibromialgia. Diferentes métodos de EF se han puesto a prueba, desde el estudio por separado de cada uno de los componentes de la condición física hasta la aplicación de programas combinados. Los más documentados son los programas de actividades acuáticas, el ejercicio aeróbico, los programas de flexibilidad, los programas de fuerza 24-26, de balance, programas mixtos 28 así como se reportan estudios con diferentes técnicas de danza.
Con respecto al uso de la danza terapéutica ―DT― como herramienta complementaria al tratamiento de la FM, las evidencias científicas son escasas. La DT comparte parcialmente los objetivos de otros programas fundamentados en el uso de la danza como biodanza, danza del vientre y zumba; sin embargo todos los métodos son diferentes y utilizan para su aplicación técnicas corporales particulares. La DT plantea aspectos relacionados con el mejoramiento de la condición física a través de la ejecución de tareas motrices guiadas por el ritmo y la expresión corporal que implican la estimulación de la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza, la flexibilidad, la propiocepción y el equilibrio; además de técnicas fundamentadas en la respiración, la relajación, técnicas de contacto, sensibilización y de comunicación corporal. Esta actividad ha sido implementada en salud mental, rehabilitación, hogares geriátricos y en algunos centros de acondicionamiento físico. Esta investigación se propuso estudiar si la DT, como método de actividad física y sensorial, es igual o más efectiva que el EF para disminuir la sintomatología de las personas diagnosticadas con FM.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio cuasiexperimental que buscó establecer comparativamente el efecto de dos programas, danza terapéutica y ejercicio físico, sobre la sintomatología de mujeres con FM. De 117 mujeres que cumplieron los criterios de inclusión, se seleccionaron 44 mujeres de manera aleatoria y probabilística quedando los grupos conformados así: 22 participantes en el programa DT y 22 participantes en el programa EF. Cada participante debía firmar antes de la valoración y la intervención un consentimiento informado, aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Manizales. El experimento finalizó con 37 mujeres que completaron el proceso, 18 participantes en el grupo de DT y 19 participantes en el grupo de EF.
Instrumentos de evaluación
Se aplicó el WPI que indaga sobre la presencia de dolor en 19 puntos anatómicos en la semana inmediatamente anterior y aporta un puntaje de 0 a 19. El segundo instrumento aplicado fue la SS que evalúa la intensidad de los síntomas de fatiga, sueño no reparador y trastornos cognitivos con una escala de 0 a 3; de igual manera explora la existencia de otros síntomas somáticos relacionados con el síndrome como dolor de cabeza, dolor abdominal y depresión con un puntaje de 0 a 12. Estos instrumentos se utilizan para el diagnóstico de FM cuando se alcanzan las siguientes puntuaciones: WPI ≥ 7 y SSS ≥ 5; WPI 3-6 y SSS ≥ 9; pero también pueden utilizarse para establecer la evolución sintomática del cuadro.
Intervenciones
Ambos grupos fueron intervenidos durante 3 meses, 12 semanas, 2 sesiones semanales, 60 minutos por sesión. La progresión de la carga cardiovascular fue monitoreada a través del porcentaje de frecuencia cardíaca máxima teórica (Fcmax), las intensidades de esfuerzo oscilaron entre el 45 % y el 75 % de la Fcmax. Con base en la prescripción del componente de fuerza se utilizó la escala de percepción del esfuerzo OMNI-RES que utiliza descriptores gráficos, verbales y numéricos para determinar visualmente la intensidad del esfuerzo en una escala de 0 a 10; siendo 0 y 1 extremadamente fácil, 2 y 3 fácil, 3 y 4 algo fácil, 5 y 6 algo fuerte, 7 y 8 fuerte y 9 y 10 extremadamente fuerte. Las intensidades utilizadas en este estudio oscilaron entre 0 y 6. Todas las sesiones en los dos programas estuvieron compuestas por: fase inicial (calentamiento específico para el tema a desarrollar), fase central (desarrollo de objetivo de clase) y fase final (vuelta a la calma).
El programa de EF fue desarrollado teniendo en cuenta la aplicación de estímulos aeróbicos para el trabajo cardiovascular, estímulos isotónicos para el trabajo de fuerza y estiramientos dinámicos, estáticos y asistidos en el componente de flexibilidad. En términos porcentuales el 60 % de aplicación práctica correspondió al trabajo cardiovascular que fue orientado a través de ejercicio aeróbico en máquinas como banda caminadora, elíptica y bicicleta. El 20 % correspondió al componente de fuerza y un 20 % en ejercicios de estiramiento. En las primeras 6 sesiones predominó el trabajo cardiovascular de tipo aeróbico con intensidades entre el 45 % y el 60 % de Fcmax; con respecto al fortalecimiento muscular los sujetos realizaron 1 ejercicio por grupo muscular (4 ejercicios por clase) en sesiones integrales de trabajo con cargas muy livianas de 0 a 2 OMNI-RES. De la sesión 7 a la 15 hubo un incremento de la intensidad del esfuerzo, los ejercicios cardiovasculares se realizaron entre el 60 % y el 70% de Fcmax. En fuerza se aplicaron dos ejercicios por grupo muscular con cargas de 2 a 4 OMNI-RES (6 ejercicios por clase). De la sesión 16 a la 24, las cargas de entrenamiento estuvieron guiadas hacia el aumento de la intensidad; en el componente cardiovascular se llegó hasta el 75 % de Fcmax; en el trabajo de fuerza se aplicaron ejercicios por cadenas musculares combinados con movilización de grandes grupos musculares integrados al trabajo cardiovascular con una intensidad de 4 a 6 OMNI-RES (hasta 8 ejercicios por clase).
El protocolo de sesiones del programa de DT estuvo conformado por estímulos cardiovasculares, de coordinación y flexibilidad orientados a través de los diferentes tipos de clase de baile recreativo; los estímulos fuerza se aplicaron en el formato de clase baile-tono que combina ejercicios de fortalecimiento muscular con estímulos cardiovasculares. Cada 4 semanas se hicieron ajustes progresivos pasando del uso de velocidades musicales lentas a moderadas, de patrones motrices simples a esquemas coreográficos complejos, de curvas de clases ascendentes y continuas a interválicas de baja a moderada intensidad, de sesiones con predomino cardiovascular a la combinación de estímulos cardiovasculares, de fuerza, flexibilidad, propiocepción y equilibrio. Finalmente de ejercicios específicos para grupos musculares a movimientos de cadenas musculares que no sobrepasaron un rango de 6 en la escala de percepción OMNI-RES. En las fases finales fueron aplicados ejercicios de visualización, relajación corporal, expresión corporal, terapias de contacto, masajes, sensibilización plantar y estiramientos.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables de estudio. Previa verificación de la distribución normal de los datos se estableció la existencia de diferencias significativas mediante un test t, apareado para los valores pre y post intervención. Para la comparación entre los grupos se utilizó un test t independiente. Las diferencias se consideraron significativas cuando p<0,05. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SSPS versión 18.
RESULTADOS
La edad promedio de las mujeres estudiadas fue de 47,4 años (SD 8,4). El porcentaje promedio de asistencia a las sesiones fue del 89,3 %. Exceptuando la edad, los grupos fueron homogéneos en características físicas y en la severidad de la enfermedad. Las características generales de las participantes se muestran en la tabla 1.
En cuanto a la variable WPI se demostró que en la totalidad de los sujetos participantes hubo una disminución significativa del número de puntos dolorosos después de las intervenciones (DT-EF) al pasar los valores de 12,1±2,8 a 7,3±3,1 puntos de dolor respectivamente (p=0,000). Los valores especificados por grupo de intervención son presentados en la tabla 2.
Con respecto a la variable SS se demostró que en la totalidad de los participantes hubo una disminución altamente significativa de los valores promedio de los síntomas asociados a la FM después de las intervenciones (DT-EF). Los valores pasaron de 8,7±2,3 a 5,7±2,6 respectivamente (p=0,000). Los valores especificados por grupo de intervención son presentados en la tabla 3.
Un test t independiente demostró que no existen diferencias significativas (p>0,05) entre los valores promedio de WPI y SS en las mujeres estudiadas tanto antes como después de ambas intervenciones (11,61±2,852 y 6,33±2,990 para DT y EF en los test pre respectivamente y 12,58±2,893 y 8,21±3,119 para DT y EF en los test post respectivamente).
Finalmente se estableció el riesgo relativo ―RR― de las variables del estudio WPI y SS frente a los programas de intervención; los resultados indican que en la primera variable no fue posible calcular el RR dado que todos los participantes mejoraron en este parámetro. En el caso del SS, el valor del RR fue de 0,70 con un índice de confianza ―IC― del 95 % (0,24-2,09).
DISCUSIÓN
La presente investigación estableció el efecto de un programa de DT y uno de EF sobre la sintomatología de un grupo de mujeres con fibromialgia. Al término de una intervención de 12 semanas se demostró que ambos programas disminuyeron significativamente el número de sitios de dolor y la presencia de síntomas tales como fatiga, cognitivos, sueño no reparador, dolor de cabeza, dolor abdominal y depresión.
Los criterios de valoración de FM utilizados en este estudio fueron el WPI y la SS. Ambos hacen parte de los criterios del Colegio Americano de Reumatología, en 2010, y se basan de manera exclusiva en los síntomas percibidos por los pacientes. Estos criterios permiten clasificar correctamente los casos con fibromialgia y son fáciles de aplicar 7. Sin embargo no han sido utilizados para la definición de caso en la mayoría de los estudios realizados para evaluar el efecto de programas de ejercicio físico en sujetos con FM. Estos criterios han demostrado tener una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 91 %.
La edad promedio de las participantes estuvo acorde con el período de manifestación clínica de la FM, es decir entre 40 y 60 años. Esto se asemeja a lo reportado en otros estudios. Asimismo, los parámetros antropométricos son similares a los registrados en otras investigaciones.
En cuanto al papel del EF en la FM, resultados previos reportados en la literatura han mostrado que el EF tiene un efecto benéfico sobre la sintomatología asociada a la enfermedad. Un metaanálisis realizado por Cardona et al. revisó 10 estudios que evaluaron la eficacia de la actividad física en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas con FM, de 2004 a 2014, encontrando que las intervenciones tuvieron una duración entre 3 y 24 semanas; la mitad de los estudios realizaron 2 sesiones por semana; la duración promedio de cada sesión f ue de una hora incluyendo 5-10 minutos de calentamiento, 30-40 minutos de trabajo aeróbico y/o fortalecimiento y 10 minutos de estiramiento o relajación. Los componentes de la condición física incluían siempre ejercicio aeróbico con intensidades entre 50 % y el 70 % de FCmax, ejercicios de flexibilidad, fortalecimiento o una mezcla de estos según las recomendaciones del Colegio Americano del Deporte. Una revisión de Cochrane sugiere la realización de ejercicio aeróbico (como mínimo 20 minutos por sesión 2 veces por semana), ejercicios de fuerza 2 o 3 veces por semana (como mínimo 8 a 12 repeticiones por ejercicio); la mayoría de los estudios se realizaron por 12 semanas. El diseño de los programas de DT y EF de esta investigación tuvieron en cuenta las recomendaciones generales publicadas en la literatura especializada.
En cuanto al uso de la danza como herramienta complementaria al tratamiento de la FM las evidencias científicas que se reportan son escasas; así lo confirma Bidonde et al 47 quien producto de una revisión sistemática sobre el uso de la danza en adultos con FM encontró que hay pocos estudios, de baja calidad y altamente heterogéneos, lo que representa un vacío importante en la literatura de hoy. En la búsqueda se encuentran descritas técnicas como danza-terapia (48) y danza-movimiento-terapia ―DMT―, métodos que han sido aplicados en el campo de la salud mental y la discapacidad principalmente. Panhofer reporta una experiencia psicoterapéutica con un grupo de mujeres con diagnóstico de FM en la que se interviene con DMT desde el análisis del movimiento y su relación con las características psicológicas y las necesidades emocionales de las personas; sin embargo no se encuentran evidencias que comprueben su efecto sobre la sintomatología asociada a la FM. De igual manera se han publicado investigaciones experimentales con las técnicas biodanza, danza del vientre 30 y zumba 31,32 demostrando su efecto positivo por lo menos en uno de los síntomas asociados a la FM. No obstante, hasta la fecha, ningún estudio ha comparado el efecto de un programa de DT con uno de EF.
Con relación a la variable WPI, publicaciones disponibles indican el efecto benéfico de técnicas relacionadas con danza sobre el control del dolor. Dentro de ellas se consideran los estudios de Carbonell et al 29, López Baptista et al 30, Medeiros et al 31 y Cortez et al 32; los cuales después de intervenir a pacientes con FM a través de biodanza, biodanza acuática, danza del vientre y zumba respectivamente, lograron determinar su efecto sobre el dolor. No obstante, al revisar los resultados de los mismos estudios sobre la SS se encontró que ninguno de los métodos mencionados es eficaz para inducir mejorías sobre la fatiga, los trastornos del sueño, los síntomas cognitivos y la depresión. Asimismo, un metaanálisis publicado en Cochrane sobre el efecto del ejercicio físico en la FM 46 indica que el dolor disminuyó en promedio 2 puntos en una escala de 0 a 18 luego de las intervenciones. En el presente estudio el número de puntos dolorosos disminuyó en promedio 4,8. En las investigaciones analizadas en el metaanálisis no se utilizó la SS para evaluar el efecto de otros síntomas además del dolor; la determinación del estado de bienestar general subjetivo muestra mejorías de 1 punto en escalas de 0 a 10. En este caso, la severidad de los síntomas disminuyó 3 puntos en una escala de 0 a 9.
Finalmente se coincide con Gómez et al 6 en considerar la actividad física como uno de los principales factores protectores, resaltando el efecto del ejercicio aeróbico de leve a moderada intensidad y la relajación (métodos implementados en esta investigación); por tanto, los resultados del presente estudio confirman que tanto la DT como el EF disminuyen los síntomas asociados a la FM.
CONCLUSIÓN
La danza terapéutica y el ejercicio físico tienen un efecto benéfico equivalente en la disminución del índice de dolor generalizado, la depresión, los síntomas cognitivos y los trastornos del sueño en mujeres con fibromialgia.
RECOMENDACIONES
Se sugiere la práctica de danza terapéutica o ejercicio físico para mejorar la sintomatología consistente en dolor, la depresión y los trastornos del sueño, característicos en la fibromialgia. Se recomienda plantear investigaciones que determinen el efecto de la danza terapéutica en otras condiciones de salud.
Se recomienda la práctica de la danza terapéutica en población con fibromialgia dado que es un método novedoso, dosificado, responde a los criterios de prescripción del ejercicio y tiene un componente corporal de sensibilización y socialización que favorece su efecto sobre los aspectos biopsicosociales de las personas. Otra ventaja de las actividades relacionadas con la danza es que no se requiere equipos especializados para su práctica, se pueden hacer adaptaciones en el trascurso de la sesión de clase o durante el programa y pueden ejecutarse en espacios al aire libre o ambientes cerrados.