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Revista Facultad Nacional de Salud Pública
versión impresa ISSN 0120-386Xversión On-line ISSN 2256-3334
Resumen
LOPEZ-CANO, Lina María y YEPES-DELGADO, Carlos Enrique. Qualidade do registro da história clínica: autocrítica dos internistas. Rev. Fac. Nac. Salud Pública [online]. 2023, vol.41, n.2, e04. Epub 14-Nov-2023. ISSN 0120-386X. https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e350725.
Objetivo:
Descrever a reflexão autocrítica que os médicos especialistas em medicina interna fazem sobre a qualidade da informação registrada no prontuário eletrônico do Hospital Pablo Tobón Uribe.
Metodologia:
Estudo qualitativo que aplicou técnicas de teoria fundamentada, com entrevistas semiestruturadas em profundidade com quinze internos de um hospital de alta complexidade em Medellín, Colômbia. A análise partiu de uma conceituação com codificação aberta e, em seguida, foi feito o agrupamento dos códigos em categorias descritivas. Foram identificadas propriedades e dimensões que se relacionaram por meio da codificação axial com a matriz do paradigma da teoria fundamentada, o que permitiu o surgimento de uma categoria mais abstrata.
Resultados:
Os entrevistados relacionaram a qualidade do preenchimento da história clínica com um contexto regulatório que impõe exigências administrativas e financeiras que exercem pressão de exigências externas à clínica no seu preenchimento. Reconhece-se a influência da cultura digital e do imediatismo, as insuficiências na formação médica graduada e pós-graduada e as limitações dos médicos nas habilidades de comunicação. Isso distancia o médico do paciente, gera desmotivação no exercício de sua profissão e facilita erros.
Conclusões:
Existe uma contradição entre o "deveria ser" de preencher a anamnese com qualidade e o que ocorre na prática, pois sua intenção original de ser uma ferramenta a serviço do atendimento clínico é desvirtuada, ao privilegiar ter se tornado um instrumento que responde a outros fatores externos ao ato médico e às exigências administrativas do sistema de saúde.
Palabras clave : qualidade dos cuidados de saúde; história clínica; medicina interna; registros eletrônicos de saúde; sistemas de informação hospitalar; teoria fundamentada.