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CRECIMIENTO EXPONENCIAL
Oficialmente, la epidemia de covid-19 en Colombia se inició el viernes 6 de marzo 2020 cuando se confirmó el primer caso en el país 1. Ya los primeros pacientes habían sido reportados, dos semanas atrás, en Brasil 2, y poco después en Ecuador y Panamá. Como era de esperar, a los casos importados se fue agregando la transmisión local. En las primeras dos semanas el número de casos de transmisión comunitaria (es decir excluyendo los casos importados, que eran cerca de la mitad) pasó de doscientos (Figura 1). Para esa fecha, el número reproductivo básico (R0) se estimó en 2,28, lo que se debe interpretar como que en promedio cada paciente infectante contagiaba a 2,28 personas. Este valor era algo inferior a lo estimado para otros países de la región, como Ecuador, Panama o Brasil, en donde se estimó que fue de 3,95, o Peru, con 2,36 3.
Figura 1 La línea azul representa el crecimiento real de casos de transmisión comunitaria. La línea roja representa un hipotético crecimiento de una epidemia con un número reproductivo básico (R0) de 2,28.
Para el lunes 23 de marzo, y tras la declaratoria de pandemia por la Organización Mundial de la Salud 1, el Presidente de la República ordenó la cuarentena a nivel nacional, cuarentena que ya había sido instaurada en la capital del país, desde el 19 de marzo, por la Alcaldía Distrital. Estas medidas se sumaban a los cierres de instituciones educativas, la prohibición de eventos masivos (incluyendo las festividades religiosas de la Semana Santa 4), y las precauciones individuales como higiene de manos y distanciamiento físico que ya se venían promoviendo. El Instituto Nacional de Salud (INS) dirigió el equipo que determinó la secuencia genómica del SARS-CoV-2 de dos pacientes locales 5. Varias asociaciones médicas, lideradas por la Asociación Colombiana de Infectología empezaron a publicar guías de manejo para orientar a los profesionales de la salud 6, y algunos grupos de investigación empezaron a realizar modelos predictivos para apoyar la toma de decisiones gubernamentales 7,8. No faltaron, claro está, las críticas que se hicieron a estos pronósticos, tildados de alarmistas y de exagerados, en lo que se conoce como síndrome de Casandra 9.
Aunque en la Figura 2, dada la escala, no se nota con claridad, para esa fecha del inicio de la cuarentena, el 23 de marzo, y de nuevo alrededor del 11 de abril la curva de crecimiento de los casos nuevos presentó reducciones en las tasas de crecimiento diario. En esas dos semanas iniciales el número de casos totales confirmados eran muy similares en Colombia y en Perú, dos países que confirmaron su primer caso el mismo día 10. Ese 26 de marzo Colombia tenía 470 casos confirmados, mientras Perú tenía 558. Para el 11 de abril ya la diferencia era mucho mayor (Colombia 2.473; Perú 5.897). Esas pequeñas modificaciones de la curva de crecimiento llevan con el paso de los días a resultados muy diferentes. Ya para el 11 de mayo Colombia tenía 11.063 mientras Perú había confirmado 67.307.
LA TASA DE CRECIMIENTO DIARIO
Otra manera de representar el crecimiento exponencial es empleando una escala logarítmica para el número de casos totales, como muestra la Figura 3. Esa línea relativamente recta que se observa en esta figura a partir del 11 de abril debe interpretarse como que desde esa fecha el crecimiento del número total de casos confirmados sigue siendo exponencial, y que crece con una tasa de crecimiento diario relativamente constante, como se observa en la Figura 4.
Figura 3 Crecimiento del número de casos confirmados totales en Colombia en los primeros 90 días de la epidemia, representados en escala logarítmica.
Figura 4 Tasa de crecimiento diario del total de casos confirmados (casos nuevos sobre el total de casos confirmados) en Colombia.
Esta tasa de crecimiento diario, del nivel nacional, no refleja la realidad de las regiones, cuyo compromiso por la epidemia ha sido muy dispar. Al completar los primeros 90 días el covid-19 parecía haberse ensañado con Amazonas, con más de dos mil casos y en donde la tasa por mil de habitantes (junio 10) era de 25,5; seguido por Cartagena, con 4,4, y Buenaventura, Valle, con 1,8 casos por mil habitantes (Fuente: INS). La tasa nacional promedio para ese día era de 0,9.
La letalidad
La letalidad (o case fatality rate) se refiere al porcentaje de pacientes confirmados que fallece, y aunque muchos estudios sugieren ajustarla, usando por ejemplo el total de casos de unos días atrás (dado que pasan varios días desde el diagnóstico hasta el fallecimiento 11), con fines prácticos aquí empleo los datos crudos, sin ajuste alguno. La Figura 5 muestra la evolución de la tasa de letalidad entre mediados de abril y comienzos de junio 2020. Ese 3,3% al que se ha llegado en los últimos días puede dar una imagen equivocada si no se tiene en cuenta cómo difiere esa letalidad dependiendo del grupo etario (Tabla 1), al concentrarse en los adultos mayores 12. Esa reducción de la tasa de letalidad puede tener varias explicaciones; en primer lugar puede que la edad de los paciente afectados se haya reducido, algo que no parece ser cierto a juzgar por los datos del INS; otra opción es que haya aumentado el número de pruebas realizadas y, por ende, el número de personas diagnosticadas, sin embargo, la proporción de resultados positivos como proporción del total de pruebas realizadas no se ha modificado en ese lapso; una tercera opción es que el manejo precoz de los casos graves haya sido la responsable de esa reducción de la mortalidad, lo que es una posibilidad viable; finalmente, se ha propuesto que la agresividad del SARS-CoV-2 se haya ido reduciendo, como parte de la atenuación del virus ARN al acumular mutaciones 13.
Figura 5 Evolución de la tasa de letalidad del covid-19 en Colombia en el período abril 17 a junio 6, 2020.
Las proyecciones
Esta pandemia tiene todavía muchas preguntas no resueltas. Varios de estos interrogantes tienen que ver con la respuesta inmune: se logrará o no el "efecto rebaño" que lleve a que los casos se empiecen a reducir solos 14; dejará la infección en los sujetos infectados (incluso los asintomáticos) una respuesta inmune duradera 15, y habrá algunos sujetos que tengan ciertos grados de inmunidad previa, quizás por exposición anterior a otros coronavirus 16 son quizás los más apremiantes. Con los supuestos de que la enfermedad va a afectar a 70% de la población colombiana se ha realizado la proyección que muestra la Figura 6.
Figura 6 La representación gráfica de la epidemia de covid-19 en Colombia. De izquierda a derecha las curvas representan: si no se hubiera modificado la tasa de contagios que tuvo la epidemia en sus primeras dos semanas (R0 = 2,28); la segunda representa las proyecciones de reducir ese número reproductivo a un valor cercano a 1,5, valor pronóstico que fue ampliamente superado desde entonces; la tercera es un valor intermedio entre la curva anterior y la "ideal", que es la cuarta, en donde se hubiera mantenido la tasa de contagios que se logró en el momento de cuarentena rígida.
Por lo pronto, cada ciudadano tiene una responsabilidad no solo individual sino colectiva, que incluye no solo mantener una pautas de comportamiento 17 sino estar adecuadamente informado 18. Como médicos, nuestra responsabilidad va un poco más allá 19, este suplemento de Acta Neurológica Colombiana ha sido concebida para ofrecer a los neurólogos en particular, pero también a otros profesionales de la salud interesados en el tema, los aspectos más relevantes de esa enfermedad para nuestra especialidad.
