La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) ocasionada por el Treponema pallidum, y es considerada como un problema grave de salud pública al afectar a más de 12 millones de personas en el mundo. Se estima que más de dos millones de mujeres embarazadas se infectan con sífilis cada año en el mundo, y un número significativo de casos (692.100 a 1,53 millones) no reciben tratamiento (1). Cuando ocurre en la mujer embarazada fácilmente se transmite al feto ocasionando hasta en un 81% de los casos complicaciones que incluyen muerte fetal o neonatal temprana, prematurez, bajo peso o infección congénita (2).

En Colombia, la sífilis congénita y gestacional es de notificación obligatoria, y las cifras reportadas por el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (sivigila) son unas de las más altas en Latinoamérica y el Caribe. En el 2011 Colombia reportó 2,9 casos de sífilis congénita/1000 nacidos vivos (3), un valor que es casi seis veces mayor a la meta estipulada por la Organización Panamericana de Salud (OPS) en su Plan de Eliminación de Sífilis Congénita (2, 4). El litoral pacífico colombiano aporta al país un número significativo de casos cada año, siendo el puerto de Buenaventura, en el Valle del Cauca, una de las zonas más afectadas, con un reporte en el 2010 de 141 casos de sífilis congénita de los cuales nueve terminaron en desenlace fatal (5).

La sífilis es una enfermedad curable con tratamiento antibiótico adecuado; su transmisión vertical es prevenible si la madre es diagnosticada y tratada oportunamente. Si todas las gestantes fueran tamizadas para sífilis, y las positivas fuesen tratadas con al menos una dosis de penicilina, más del 97% de los neonatos evitarían la infección (6). Es por esto que los casos de sífilis congénita en nuestro país son inaceptablemente elevados, y reflejan serios problemas en la atención prenatal de la gestante.

Son varias las razones que contribuyen al pobre diagnóstico, tratamiento, notificación y seguimiento de los casos de sífilis gestacional y congénita en Colombia:

1. Ausencia de una guía de atención de sífilis gestacional y congénita actualizada. Existen varios protocolos, manuales o guías de práctica clínica (GPC) que orientan el manejo de estas enfermedades al personal de salud, que incluyen la Resolución 412 (2000), la Estrategia para la Reducción de la Transmisión Perinatal del VIH y de la Sífilis Congénita del Ministerio de la Protección Social (2009), la Guía de Diagnóstico y Manejo de la Sífilis Gestacional y Congénita de la Universidad de Antioquia y Nacer (2008), el Protocolo de Sífilis Congénita y Gestacional del Instituto Nacional de Salud (INS) (2007) y la Guía Clínica para la Eliminación de la Transmisión Materno-infantil del VIH y de la Sífilis Congénita en América Latina y el Caribe de OPS (2009), entre otras (7-12).

Estos documentos presentan inconsistencias entre sí, y conceptos confusos como es el caso de la definición de sífilis congénita. A su vez, existe una gran disparidad entre instituciones prestadoras de salud en la adopción y aplicación de estas GPC (13), agravando las incoherencias en el diagnóstico, tratamiento y notificación de los casos. Adicionalmente, hay conceptos desactualizados en varias guías –por ejemplo, la Resolución 412 recomienda tratamiento a la gestante con penicilina cristalina endovenosa si se diagnostica con sífilis luego de la semana 34–, lo que conlleva conductas médicas inadecuadas como observamos en una revisión de historias clínicas de gestantes con sífilis reportadas por el Hospital Departamental de Buenaventura en 2011, donde algunas embarazadas con sífilis fueron hospitalizadas para tratamiento antibiótico endovenoso por estar en el último mes de gestación.

La necesidad de una guía de práctica clínica actualizada es urgente en el país y esta debe facilitar el diagnóstico y tratamiento de la gestante con sífilis en una sola visita a su control prenatal. Esto implica la inclusión de algoritmos de uso de pruebas de diagnóstico en punto de atención. Asimismo, la prevención de la transmisión vertical de sífilis debe tener una relación íntima y estrecha con el programa de prevención de la transmisión materno-infantil de VIH, y hoy en día esto es posible con el uso adecuado de las pruebas que permiten diagnosticar sífilis y VIH al mismo tiempo en solo veinte minutos (14-18). Con una sola gota de sangre se puede prevenir de forma inmediata un caso de sífilis congénita, e iniciar los pasos necesarios para prevenir la transmisión del VIH al neonato.

2. Ausencia de indicadores claros de sífilis gestacional en el sistema de salud. Los indicadores que presenta el INS de Colombia para la medición del progreso de la Estrategia para la Eliminación de la Transmisión Materno-infantil de la Sífilis Congénita se enfocan en los casos de sífilis congénita, de acuerdo con lo propuesto por la OPS en su plan para alcanzar una cifra menor a 0,5 casos de sífilis congénita/1000 nacidos vivos. Estos indicadores incluyen: 1) Prevalencia de sífilis gestacional; 2) incidencia de sífilis congénita; 3) letalidad por sífilis congénita; 4) porcentaje de muertes atribuibles a sífilis congénita analizadas en un comité de vigilancia epidemiológica (cove). El reporte completo y preciso de estos indicadores implica un esfuerzo grande del personal de salud en el análisis de cada potencial caso de sífilis congénita, que requiere la integración cuidadosa de datos clínicos y de laboratorio tanto de la madre como del neonato. Asimismo, la complejidad del análisis de cada caso lleva a un conocimiento impreciso de los casos de sífilis congénita y a problemas para una notificación adecuada. Aunque esta investigación de casos no debe ser omitida, sí desvía la atención sobre lo esencial: tamizar a la gestante y tratarla a tiempo. Es por esto que se deberían buscar nuevos indicadores oficiales de seguimiento a la estrategia de la eliminación de la sífilis congénita, los cuales deben incluir: número de mujeres embarazadas tamizadas para sífilis y número de mujeres con prueba de tamizaje positivo tratadas (19).

3. Falta de educación a los prestadores de salud y a la comunidad en temas de infecciones de transmisión sexual y sífilis. Los prestadores de salud tienen escaso conocimiento en cuanto a temas de ITS en Colombia y, por otra parte, no hay clínicas especializadas en el manejo de estas infecciones donde los pacientes puedan recibir educacion en ITS. Asimismo, el abordaje completo y adecuado de una gestante con sífilis incluye el manejo de su pareja, y sin un apropiado conocimiento del diagnóstico y tratamiento de ITS esto se hace difícil. El Ministerio de Salud ha promovido el desarrollo de una guía integral de manejo de ITS cuyo enfoque es el abordaje sindrómico, y está pendiente su presentación oficial al sistema de salud y, lo que es más importante, su difusión a través de programas intensivos de educación al personal de salud. De igual forma, así como es importante generar una nueva guía de atención a la gestante con sífilis y a su neonato, esta debe ser acompañada del aseguramiento de un programa para su implementación. El trabajo presentado por Gallego et al. en este número de la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología muestra cómo un programa de educación puede ayudar a mejorar los sistemas de diagnóstico, tratamiento y notificación de la sífilis gestacional y congénita, y debe ser ejemplo para las otras regiones del país. El desconocimiento de la importancia de un adecuado control prenatal, y de la prevención de ITS en las comunidades más afectadas, que son a su vez las que sufren mayor inequidad socioeconómica, es evidente. Asimismo, para el éxito de cualquier estrategia de eliminación de sífilis congénita o VIH es fundamental que se realice en paralelo una campaña intensa de educación a la comunidad utilizando los medios de difusión masiva como la radio y la televisión.

Es de vital importancia que en Colombia el Ministerio de Salud, el INS y todas las empresas prestadoras de salud (EPS) presten una mayor atención al problema de la sífilis gestacional, cuya prevalencia en el país (1,6%) es 7 veces mayor a la prevalencia de VIH en mujeres embarazadas (0,22%). La disponibilidad de las pruebas de diagnóstico en punto de atención para sífilis y VIH, en la primera visita del control prenatal, podría proveer a la gestante la oportunidad de ser tamizada para estas dos enfermedades simultáneamente, reduciendo costos y evitando la posibilidad de dar a luz neonatos sin VIH, pero con sífilis congénita (20). La implementación de pruebas de diagnóstico en punto de atención, con una mejoría en los indicadores de desempeño que hagan seguimiento al número de embarazadas tamizadas y tratadas, junto con un programa de educación es clave para alcanzar los objetivos del Plan de Eliminación de Sífilis Congénita. Como dicen Walker y Walker: “las políticas son tan efectivas como el sistema de implementación y sus usuarios lo sean o quieran que sean” (21).

Adriana Raquel Cruz-Aconcha, MD

Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas (CIDEIM)

acruz@cideim.org.co

Editora invitada

REFERENCIAS

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3. SIVIGILA. Vigilancia Rutinaria; 2012. Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Paginas/vigilancia-rutinaria.aspx         [ Links ]

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