Artículo de Reflexión- Parte I

“La reuma, la madre de todas las enfermedades”
Segismundo Albicus (Hace más de 1000 años)
“Para que la vida sea ancha y llena tiene que mantener el cuidado
del pasado y del futuro en cada momento del presente”
Joseph Conrad (Hace 100 años)

Antonio Iglesias-Gamarra¹, Gerardo Quintana², José Félix Restrepo Suárez³

¹ Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.
² Médico Internista y Reumatólogo. Estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica. Universidad Nacional de Colombia.
³ Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología. Coordinador Unidad de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.

Resumen

En esta primera parte del artículo hacemos una revisión completa sobre la prehistoria, la historia y la importancia del arte como ayuda para entender los orígenes de la artritis Reumatoide y de la artritis juvenil.

Palabras clave: historia, prehistoria, arte, artritis reumatoide, artritis juvenil.

Summary

In this first part of the paper, we describe a complete review about prehistoric, historic findings as well as the importance of arts as a tool to understand the origin of the rheumatoid arthritis and juvenile arthritis.

Key words: history, prehistory, art, rheumatoid arthritis, juvenile arthritis.

Introducción

Analizar con la perspectiva del siglo XXI la forma en que se iniciaron algunas de las enfermedades reumáticas, es una tarea difícil e imposible, pero en los siglos XIX y XX confluyeron una serie de investigadores motivados por la paleopatología, denominación que aplicó Sir Marc Armand Ruffer, al estudiar una serie de momias en Egipto de la era predinástica hasta el inicio de la era cristiana, analizando 6000 años aproximadamente de un material óseo bastante preservado. El estudio de Ruffer, tan extenso y metódico, hizo que Moodie definiera a la paleopatología como “la ciencia que estaba destinada a generar nueva luz sobre las viejas enfermedades”^{1, 2, 3}. Roy Lee Moodie heredó el interés de Ruffer y extendió su trabajo en la búsqueda de enfermedades, para analizar su antigüedad, y no solo estudió momias en Egipto, sino en el Perú y en Cuba, y además revisó fósiles de varios animales^4-8.

Trataremos de establecer un recorrido a través del tiempo, de acuerdo con las diferentes publicaciones que se han realizado en esta temática; lo difícil es lograr encontrar un material antiguo para buscar respuestas sobre cómo se originaron las enfermedades como la artritis reumatoide, las espondiloartropatías y la gota, especialmente; ya que la osteoartritis y las espondiloartrosis son tan antiguas como la época de los dinosaurios⁹. Al surgir estas enfermedades, los individuos empezaron a asociar el concepto de dolor e inflamación, como lo describe Cornelius Celsus^{10, 11} (rubor et tumor, cum calore et dolore), y en esa época se inicia la zaga de la palabra reuma. A través de los estudios de paleontología, antropología, historia, etnografía, genografía y a través de los avances de la tecnología de la biología molecular, específicamente el DNA mitocondrial, sondas de DNA y otras tecnologías es posible lograr trazar el rastro y el origen de algunas enfermedades y su paso a través del planeta tierra.

Por lo menos sabemos que a través de estos estudios no hay diferencia entre raza, cultura e idioma pero sí existe un rasgo en común, que las enfermedades son iguales sea donde fuese su origen y especialmente la marca y los rezagos que deja la enfermedad; particularmente a nivel de los huesos y articulaciones se puede intentar el diagnóstico moderno de algunas patologías que se iniciaron en el pasado¹².

El Ardipithecus Ramidus Kadabba posiblemente sea uno de los antepasados más remotos del hombre y surgió en la región de Etiopía conocida como Medio Awash, en una zona situada a 225 km de Addis Abeba, llena de bosques y ríos. Este nombre se inspiró en el idioma afar que se habla en este lugar. Ardi significa tierra o piso, ramid quiere decir raíz y kadabba significa ancestro familiar básico. Tenía 122 cm erguido, el tamaño de un chimpancé clásico; la importancia del hallazgo de Kadabba fueron las manos y los pies; a pesar de ciertas especulaciones sobre el tema, los huesos, especialmente los de los pies, en forma diferente a los simios, replantearon el origen del concepto de la bipedestación, noción que tiene 200 años^{12, 13}.

La otra pregunta es por qué los homínidos se erguían sobre las piernas; la posible respuesta es el hecho de que África oriental se torno más árida al comenzar la evolución de la especie humana. El cambio había favorecido a las praderas frente a los bosques y nuestros antepasados aprovecharon esta situación para poder ver por encima de los pastos altos y avistar a los depredadores; esto creó algunos interrogantes, ya que el ramidus y el orrorin fugenensis vivían en un entorno boscoso¹³.

Lo cierto es que la bipedestación requiere de un caminar erguido y debe hacerse en forma sincronizada pues si no están sincronizados los ligamentos, músculos y articulaciones, surgen lesiones; de ahí se inicia el desgaste de las articulaciones y se van originando las artrosis de las articulaciones, hallazgos que se observan desde los esqueletos encontrados hace 6000 años a. C. y que también se observan en los esqueletos de los dinosaurios^{9, 14, 15}.

Al parecer la diversidad de los tipos de tejidos humanos se originaron antes de que el Homo Sapiens emergiera y en esto, el proceso de la selección positiva de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad contribuyó a la diversidad racial es decir, al polimorfismo y por ende a la diversidad genética y lógicamente a la heterogeneidad de las enfermedades¹⁶.

Se conoce que el hombre moderno, en un periodo que empezó hace unos 60.000 o 70.000 años, alcanzó un nivel de capacidad técnica que le permitió extenderse rápidamente por toda la superficie del globo y adaptarse a la vida en medios muy variados¹².

En el paleolítico antiguo, por la densidad de saturación, la población empezó a migrar y a expandirse; de acuerdo a los estudios de Cavalli-Sforza¹² la migración pudo partir del mar Rojo para propagarse, siguiendo la costa del sur de Asia y desde el sureste de Asia hacia el sur (Oceanía) y al norte (la costa oriental del Pacífico) hasta Beringia, al final del paleolítico; además del transporte, se desarrolla un lenguaje primitivo, la agricultura y la ganadería¹². El nuevo periodo, llamado Neolítico, empezó hace unos 10.000 años; posiblemente ocurrió una gran explosión demográfica, y esta expansión generó la diáspora, término griego como sinónimo de expansión geográfica de las poblaciones, datos que podemos analizar hoy día través de la genografía. Las poblaciones por medio del desarrollo de la agricultura, la ganadería, la cerámica, el lenguaje, el transporte y la cultura generaron los diferentes asentamientos humanos: se desarrollan los pueblos y los grupos: entre estos se encuentra el grupo de Neardenthal y desde este grupo intentaremos seguir la saga de la palabra reuma, para explicar cómo fue el posible origen de algunas enfermedades como la artritis reumatoide, las espondiloartropatías y la gota, ya que la osteoartritis no es objeto de este análisis.

Mioceno y pleistoceno

Antes de la primera guerra mundial, un miembro del museo geológico del Cairo, R. Fourteau^{17, 18}, al realizar unas excavaciones en el lago Hateyet-el Moghareh, observó parte del esqueleto de un espécimen de cocodrilo de la familia Tomistoma dowsoni de más o menos 900.000 años y evidenció la fusión de las últimas vértebras lumbares comparable con una espondilitis deformans; hallazgo similar fue encontrado por Moodie^{4, 8, 18} en otro cocodrilo en el Pleistoceno, pero además de la columna lumbar, tenía compromiso de la columna torácica. Hallazgos similares se han observado en los osos de las cuevas, caballos, lobos gigantes, simios y en el ganado vacuno^{4, 8}. Se ha advertido que las esponjas del Proterozoico, de más o menos 600 millones de años, eran libres de enfermedad; pero a partir del Paleozoico, se ha logrado establecer la osteoartritis de columna en un dinosaurio Comanche en Wyoming, de 900 millones de años, de acuerdo a los estudios de Moodie^4-8. Este mismo autor afirma que la “primera poliartritis” se observó en el Platecarpus del Mesozoico en una población de Kansas^{7, 9}. Otro dinosaurio es el Polacanthus toxi, que se encontró en la isla de Wight en 1865. En el esqueleto de este dinosaurio se encontró la fusión de cinco o seis vértebras y una osificación de los ligamentos espinales, con una apariencia de bambú y tiene una edad de 140. millones de años¹⁸.

Antes de aparecer las enfermedades en el humano, aparecieron los abscesos dentarios, la tuberculosis, la ateroesclerosis, la osteoartritis y la espondilitis deformans en los animales primitivos^{4, 8, 9, 18, 19}.

Grupo del Neanderthal

De acuerdo con algunos descubrimientos realizados en Krapina, Moustier, la Ferrasie, la Quina, Spy del periodo paleolítico, se encontraron especímenes de esqueletos en Chapelle-aux-saints informados por Marcellin Boule. Se documentó la presencia de osteoartritis, en las pinturas de los cuerpos vertebrales cervicales (las tres últimas vértebras, las tres vértebras dorsales y en algunas lumbares se observó la presencia de osteofitos)^{20, 21}. En el periodo frío del paleolítico, los descrubimientos en Aurignacian, Solutrean y Magdelenian muestran hallazgos similares. En el periodo Neolítico, el 20% de los huesos descubiertos en las cavernas, especialmente en Bazoges en Francia, tenían espondilosis. Estos hallazgos también fueron los que observo Ruffer^{1, 3} en el Egipto antiguo, Nielsen²² en Dinamarca, Hrdlicka²³ en Norte-América, México y Perú. Se puede inferir que la espondilosis deformans, de acuerdo con las evidencias anteriores, es una enfermedad antigua, que existe desde el paleolítico y el neolítico. La edad de los pacientes estudiados durante la edad de piedra se encuentra por debajo de los treinta años, lo cual es bastante raro en la época actual que suele ser entre los 45 y los 55 años en los hombres, y de 50 a 55 años en las mujeres; es posible que la expectativa de vida en la edad de piedra fuera de treinta años, hoy día suele ser de 75 años; pero estas son las pocas evidencias que existen^{9, 19, 20}.

Paleopatología y Edad Media

La paleopatología es de una gran ayuda para el estudio de la antigüedad de una enfermedad, el esqueleto es una forma de poder documentar el origen, y en algunos casos la etiología, de una enfermedad ósea y articular.

La antigüedad de algunas de las enfermedades como la osteoartritis, la espondilosis deformans y la gota está bien establecida; pero el origen de la artritis reumatoide y las espondiloartropatías, al parecer, es más reciente.

Juliet Rogers, Iain Watt y Paul Dieppe^{24, 25} en 1981 y 1985 informaron sobre el análisis de 400 esqueletos medievales en una población de origen anglosajón y de esqueletos británico-romanos. De estos esqueletos, 250 datan de las centurias duodécima a decimoquinta de nuestra era y sus orígenes eran de Taunton-Priory, Bristol, Greyfriars y Bath Orange Grove. Los esqueletos de origen británico-romano procedían de las centurias tercera a cuarta y los esqueletos de origen sajón de las centurias novena a undécima; cincuenta de estos esqueletos procedían de Trowbridge, en Wiltshire.

En los 400 esqueletos examinados, se encontró una alta incidencia de osteoartritis; tres de estos esqueletos tenían evidencia de artritis periférica erosiva, uno de los esqueletos era probablemente una gota, un caso era una artropatía psoriásica y un caso posiblemente de artritis reumatoide, pero no es claro poderlo afirmar^{24, 25}.

Charles L Short²⁶, profesor del Mass General Hospital de Boston, en su extraordinario artículo cita a Brothwell y Moller-Christensen del Departamento de Antropología del Museo de Historia Natural en Londres, quienes muestran una radiografia de la mano, donde observan lesiones como quistes, pero que no son compatibles con artritis reumatoide (AR): al parecer pudiese ser un caso de artropatía por lepra.

Calvin Wells²⁷ en Norwich (Inglaterra) en 1962 describe algunas patologías relacionadas con las enfermedades articulares y óseas tales como una artritis séptica de la cabeza humeral izquierda, un caso de artritis neuropática tipo Charcot, un caso de osteocondritis disecante y un esqueleto de 35 años con osteofitosis. Todos estos esqueletos son de origen sajón. Como se puede analizar, no existe una evidencia paleopatológica de artritis reumatoide y de espondiloartropatía hasta el siglo XV en Europa.

Page May²⁸ en el British Medical Journal de 1897 describe el hallazgo de una momia de 5500 años, que se describió como artritis reumatoide u osteítis deformans. Este caso, en el que observaron un hombre de cincuenta años con deformaciones en cuello de cisne, se confundió con una artritis reumatoide; esta observación generó confusión, pero después se aclaró que esta momia no tenía AR.

Smith y Jones²⁹ informaron en 1910, sobre el estudio de 10000 cuerpos del valle del Nilo, que al parecer vivieron 7000 años a. C., en la prehistoria de Nubia, hasta el imperio Egipcio y los inicios de los coptos y observaron muchos casos de espondilitis deformans y casos de osteoartritis. Ellos solo describen el caso de una verdadera gota, en un paciente que no tiene origen Egipcio; al parecer era un emigrante cristiano pero procedente de Siria.

En un artículo excelente publicado en 1912 por Raymond²⁰, denominado “La enfermedad de nuestros ancestros en la edad de piedra”, ya se describían las calcificaciones vertebrales de las “espondilitis deformans”. Se han estudiado esqueletos daneses, franceses del periodo neolítico, antiguos sajones de la edad de bronce, esqueletos de la era Pre-romana, hasta vikingos de la décima centuria, donde se han advertido cambios de espondilitis deformans y osteoartritis.

América precolombina

El estudio sistemático de colecciones del Museo Nacional de Antropología de México y el examen de colecciones privadas, de Alarcón-Segovia y Ramón de la Fuente⁹, en el libro Les affectiones rheumales dans l’art et dan e’histoire, permitieron reconocer 150 figuras precolombinas que podrían representar enfermedades como la osteoartritis. En una de dichas figuras se aprecian los cinco nódulos de Heberden en una cerámica de una mano del periodo clásico de Veracruz (200-650 d. C.), cerca de Veracruz³⁰, y otra representación en el museo de Jalapa (Veracruz)⁹. Schumacher y Alarcón-Segovia³¹ también informan de la presencia de osteoartritis en las rodillas, con genu varo, en una figura precolombina del periodo del colima clásico (0-500 d. C.). Alarcón-Segovia y de la Fuente⁹ igualmente mencionan casos de mal de pott, síndrome de Ehlers-Danlos, diferentes clases de cifoxis, sindactilia, raquitismo, etc.

Manuel Martínez-Lavin y cols.³² estudiaron un total de 1000 especímenes, en uno de los cuales, procedente de la isla de Jaina (necrópolis maya), del periodo clásico (del 300 al 9000 d. C. ), encontraron evidencia de una osteoartropatía hipertrófica. Dicho hallazgo corresponde a la mesoamérica prehispánica, lo que demuestra que algunas patologías óseas se encontraban en el continente americano, antes de la conquista española.

Origen americano de la artritis reumatoide

Durante la celebración de los 500 años del descubrimiento de América por Cristóbal Colón, se despertó un gran interés por el efecto del descubrimiento de este continente y la colonización europea, sobre la diseminación y origen de algunas enfermedades. Bruce M. Rothschild con su grupo del Artritis Center of Northeastern, Ohio, documentan la posibilidad del origen de la AR en el continente americano. Este grupo de investigadores lo documentan en base a varios estudios paleopatológicos y antropológicos de esqueletos de población precolombina que datan de 6500 años. El diagnóstico de AR se basa en poliartritis erosiva simétrica poliarticular con predominio en mujeres (2, 7: 1 a 3, 5: 1) y la ausencia de compromiso a nivel de articulaciones sacro-iliacas y columna cervical^{16, 17}. Los autores afirman que las erosiones no son artefactos y que las erosiones y simetrías se semejan a los hallazgos encontrados en la población contemporánea con artritis reumatoide, y estos hallazgos son diferentes a los estudios realizados por el mismo grupo de artritis erosiva en espondiloartropatías^{18, 22}.

La AR se ha logrado identificar en una población bastante arcaica que data de 6500 a 4300 años a. C, en poblaciones indígenas en la región del Green River, oeste de Kentucky, y en la rama occidental del río Tennesse, en el noroeste de Alabama y Tennesse. La presencia de esta enfermedad esta documentada desde 6500 años a. C. hasta 400 años d. C., en la región del Mississipi, especialmente por ser una zona de pesca, “Catchment área”, y el área de distribución de la enfermedad se documentó solo en Ohio^33-40. La AR, al parecer, ocurrió por fuera de la zona del bosque, entre 800 y 1100 y años d. C. en el oeste de Ohio, como se observó a nivel de los esqueletos precolombinos del Great Black Swamp y en el sur de Ohio, cerca de Cincinnati. Las publicaciones de Ruffer y Rietti⁴³ en 1912, Snorrason en 1940 y 1952^4-42, Karsh en 1960¹⁹, Short en 1974²⁶, Jayson en 1975⁴³ y Rogers y cols.²⁵ en 1985 no informan que la AR se haya documentado en estudios paleopatológicos; pero a través de algunas pinturas de Pedro Pablo Rubens (figura 1) y otros pintores de origen flamenco, al inicio del barroco, Dequeker^{9, 44-49} demuestra la presencia de la AR (al parecer Rubens padeció de la enfermedad y no de gota, como era la denominación de algún problema reumático en los siglos XVI y XVII^33-40).

Con estos argumentos sólidos, el grupo de Rothschild intenta documentar el origen americano de la AR. Los autores estudiaron 865 esqueletos al norte del área de pesca (de los estados de Indiana, Michigan, Illinois que son negativos para AR) y 1941 esqueletos del oeste de la zona de pesca (como Wisconsin, Missouri, Kentucky, Tennesseee, Nuevo México, Nevada, California y Alaska); además se revisaron otros esqueletos en los que no se observó la AR como en el este de la zona de pesca; se revisaron 1531 esqueletos en Nueva York, Pensilvania, Delaware, Virginia, West Virginia, North Carolina^33-40. Se revisaron otros 2227 esqueletos en la zona sur del área de pesca como Mississippi, Alabama, Georgia y Florida y otros 249 esqueletos del tiempo relacionado con el Late Woodland Times como en algunas áreas de Ohio, pero se observaron datos como de AR en áreas de Ohio, Kentucky, Tennessee y Alabama^33-40 (tabla 1).

Este grupo, además, revisó y estudió la colección de patología de la Universidad de París, liberada durante la revolución francesa en 1789, en la que se observaron 580 esqueletos: se revisaron 114 esqueletos procedentes del valle de Petit-Morin, que datan de hace unos 8000 a 4000 años a. C.; 100 esqueletos procedentes de Irán del área de Tessa Hasar que datan del año 7000 a. C.; 104 esqueletos de las cuevas de Negev en Israel, del año 1900 a. C.; 124 esqueletos del área de Von Luschen en Egipto; y 138 del área de Nubia, que datan de los años 1600 a 1200 a. C.38 (tabla 2).

Las incursiones de los franceses, ingleses, holandeses y españoles no se acercaron al área de pesca, sino hasta mediados del siglo XVII, de acuerdo con las observaciones de Rothschild y cols.^{33, 40}, Gilbert⁵⁰, Waldman⁵¹ y Kramar y cols.⁵²; la diseminación de la AR se realizó a través de Ohio, y específicamente por el sur de Illinois e Indiana.

Bruce Rothschild y cols.³³ en su artículo publicado en la revista Science informaron sobre los hallazgos de seis esqueletos con una patología erosiva y simétrica que comprometía manos, pies, rodillas, tobillos y hombros, apófisis odontoide y respetaba las articulaciones sacroilíacas, los cuerpos vertebrales y las articulaciones interfalángicas distales, por lo que descartan la posibilidad de una espondiloartropatía seronegativa, artritis psoriásica, gota, condrocalcinosis y osteoartritis, y concluyen que estos hallazgos encontrados en la cultura arcaica de hace unos 3000 a 5000 años, a lo largo de 19 millas del río Tennessee, eran compatibles con artritis reumatoide y que del nuevo mundo se diseminó después de 1492 con el descubrimiento de América y antes de 1785, a través de algunos patógenos o vectores a Europa^33-40. Crosby³⁵ analiza las consecuencias biológicas y culturales de la colonización y conquista de América hacia el nuevo mundo, ya que de este se llevaron el tabaco, los venados, perros y roedores como “posibles agentes”; sin embargo, esto no ha sido demostrado38. De todas maneras, los investigadores generaron la idea del origen americano de la AR, que se pudo diseminar a través de las poblaciones aborígenes al entrar en contacto con los nuevos colonizadores; los otros factores no sabemos si tienen alguna implicación. Lo claro y objetivo es que una de las primeras descripciones de la AR, la realizó Thomas Sydenham^{53, 54}, pero las descripciones que se prueban con una documentación objetiva de la AR son las realizadas por Jón Pétursson en 1782⁵⁵, en 1800 por Landre-Beauvais^{56, 57}, Charcot en 1853⁵⁸, 1867⁵⁹ y 1881⁶⁰, y por Garrod en 1859⁶¹.

En un excelente estudio desarrollado por Christine A. Peschken y John M. Esdaile⁶² de la Universidad de Manitova y de la Universidad Bristish Columbia en el Canadá, sobre Enfermedades reumáticas en Norteamérica de los indígenas, (del Inglés “Rheumatic Diseases in North América´s Indigenous Peoples”), los autores analizan casi todas las publicaciones de diversas disciplinas de tipo antropológico, antropología lingüística, evidencia dental, estudios de genética, inmunogenética y análisis de migraciones y plantean que los ancestros de los nativos americanos del norte, se originaron del noreste de Asia, atravesaron el estrecho de Bering en tres distintas olas migratorias, de acuerdo con los diferentes estudios mencionados^62-68. Un pequeño grupo conocido como Amerindios o Paleoindios, que fueron los primeros en llegar, arribaron tempranamente, aproximadamente hace 30 000 o 40 000 años. Al encontrar un continente deshabitado, rápidamente se diseminaron y se diversificaron^{62, 67}. Estos grupos conformaron los Amerindios, que constituyeron las diferentes tribus indígenas del Norte, Centro y Suramérica, constituyendo la mayoría de la población y los más diversos y heterogéneos. A nivel de Centro y Suramérica, una de las culturas más estudiadas es la Olmeca, ya que se han encontrado evidencias de que desde hace más de 3000 años, se establecieron en el golfo de México, en el área de Veracruz. Algunos investigadores plantean que los Olmecas fueron la primera civilización en mesoamérica y posiblemente pudiesen ser una cultura madre o civilización hermana; los arqueólogos se han dividido con respecto a cuánta influencia tuvieron los Olmecas sobre las culturas mesoamericanas contemporáneas y subsecuentes^69-72.

La segunda ola migratoria ocurrió hace unos 7000 a 12 000 años y es conocida como Na-Dene. Este grupo encontró alguna población en América y se lograron ubicar en el extremo del noroeste de Norteamérica y encontraron algunas poblaciones que habían migrado desde el oeste de Canadá, Washington, Oregon y del suroeste de la unión americana^{62, 63, 66, 68}. El tercer grupo migratorio fueron los Eskimo-Aleuts (Esquimos-Aleutianos o esquimales, que se establecieron después de la migración Na-Dene), específicamente a nivel del norte del continente americano^{62, 63, 66}.

Estos tres tipos migratorios, de acuerdo a varios estudios, generaron algunas enfermedades reumáticas a nivel de los aborígenes norteamericanos y esquimos, en una población calculada sobre tres millones, localizados especialmente en Alaska, y noreste de Norteamérica y México⁶². La diferencia en prevalencia, incidencia y enfermedad reumática de las poblaciones indígenas, no tiene relación con el clima o la geografía62. La epidemiología de las enfermedades reumáticas en los nativos norteamericanos es diferente a la descrita en la población norteamericana y europea^62-68. Muchos de los nativos americanos tienen una alta prevalencia de AR, lupus eritematoso sistémico, algunas enfermedades del tejido conectivo y espondiloartropatías⁶². Al parecer se ha logrado demostrar un patrón de enfermedad reumática relacionada con el tipo de migración y el ancestro⁶². En los aborígenes amerindios se observa un incremento de casos de AR y enfermedades del tejido conectivo, mientras los indígenas Na-Dene y esquimos tienen una alta tasa de espondiloartropatías.

La AR observada en los nativos americanos es generalmente grave, más frecuente en las mujeres; se inicia especialmente en la tercera década, es seropositiva y con frecuentes manifestaciones extraarticulares. Muchos de los grupos amerindios con AR tenían una alta frecuencia del epítope compartido^79-100. Los grupos indígenas derivados de los Na-Dene y los esquimos tienen una alta frecuencia del HLA-B27 y de espondiloartropatías, especialmente espondilitis anquilosante, pero poca frecuencia de casos de artritis reactiva, artritis psoriásica y artritis enteropática^{62, 73-78}.

Artritis reumatoide

Como ya se mencionó previamente, de acuerdo con los estudios y a la hipótesis de Rothschild y cols^33-40, la AR se originó posiblemente en los nativos norteamericanos, en múltiples poblaciones precolombinas del nuevo mundo entre los años 4000 y 6500, en el periodo Arcaico y a orillas del Mississippi, en las áreas localizadas a nivel de la rama occidental del río Tennessee. Posteriormente se diseminaron a lo largo de Ohio, a través del sur de Illinois e Indiana. La secuencia de eventos, con una evidencia de la localización aislada geográficamente, se difundió por el nuevo mundo y posteriormente a Europa, como si fuese “sugestivo de una enfermedad transmitida por vectores”. La prevalencia de AR en estos ocho siglos de la época arcaica pertenecen a la onda migratoria de los primeros amerindios, en cambio la migración Na-Dene y la de los esquimos es más reciente, es decir de hace más o menos 1000 años^{62, 63, 67}. De todas maneras el origen de la AR en esta área tendría una base genética y ancestral, ya que los estudios de inmunogenética realizados en la población indígena de origen amerindio así lo demuestran^62-100.

A continuación describimos en las siguientes tablas, en las que se analizan las diferentes poblaciones amerindias con AR y la incidencia y prevalencia del HLA-DR4, los aspectos clínicos y serológicos de la AR^101-103. En la tabla 3 se analiza la prevalencia y la incidencia de la AR en los nativos americanos y en alguna población caucásica. En la tabla 4 se analizan los aspectos clínicos y patológicos de las diferentes tribus nativas de Norteamérica y en la tabla 5 se analiza la asociación de una enfermedad reumática y los nativos ancestrales de los amerindios, los Na-Dene y los Esquimos-Aleutianos.

Inmunogenética de la población nativa norteamericana

En los últimos veinticinco años, se ha logrado determinar la inmunogenética de las diferentes poblaciones indígenas con AR. En la población blanca, la AR se encuentra asociada con el DW4 (DRB1*0401) o el Dw14 (DRBI*0404); ambos alelos comparten una secuencia a nivel de la región hipervariable del dominio b1 de las moléculas de clase II, que se denominan epítope compartido. Otro alelo descrito en la población blanca es el DRBI*010. Uno de los primeros estudios de la inmunogénetica de la población nativa norteamericana fue realizado por Willkens y cols.⁹⁷ en 1982, en los indígenas Yakima, quienes identificaron el mismo epítope compartido sobre el alelo Dw16 (DRBI* 1402), alelo que es muy raro en la población blanca (menor o igual al 1%); resultados parecidos se observaron en la población indígena Tlingit, y en la población Pima, en la población de indígenas Yakima, Wilkens informa que las mujeres tenían AR, eran menores de 35 años y tenían compromiso articular especialmente en las muñecas, metacarpofalángicas y poco compromiso de las interfalángicas proximales; el 50% de las pacientes tenían nódulos reumatoides, manifestaciones extraarticulares y una enfermedad erosiva y progresiva, ya que en el 64% de las pacientes tenían cambios de anquilosis en las radiografías de las manos; datos parecidos los tienen los indígenas Tlingit86. En los estudios realizados en los indios Chipewa en 1983, Harvey y cols.⁹⁵ observaron que el 68% de la población general y el 100% de los casos con AR fueron DR4, una asociación significativa, con un RR del 13, 4%. Otras poblaciones indígenas, como los Inupiat y los Yupiks, tienen una frecuencia del DR4 de 81% y 67% respectivamente. La presencia de la susceptibilidad del epítope compartido con la población caucásica que se asocia con seropositividad, lesiones erosivas y manifestaciones extraarticulares: estas características de la AR son las que conforman el perfil de la población nativa norteamericana con AR^104-106 (ver tabla 4).

HLA-B27 en la población nativa norteamericana

El HLA-B27 es relativamente alta en las poblaciones derivadas de la ondas migratorias Na-Dene y Esquimos como se observa en las tablas 6 y 7.
Al analizar la tabla 7, las poblaciones indígenas Haida^{73, 107}, Navajo¹⁰⁸, Pima¹⁰⁹, ¹¹⁰, Bella Coola^{73, 107}, Yupik^{76, 111} y los Inupiat Esquimos^{74, 76} tienen una alta pero variable tasa de enfermedad relacionada con el HLA-B27, mientras los indígenas del sureste de Alaska, como los Inuit Esquimos^112, Blackfeet⁸⁵, Nuu-Chah-Nulth¹¹³ y los Hopi¹⁰⁸, tienen una tasa de enfermedad más baja o similar a las tasas publicadas en la raza blanca. Al parecer, el HLA-B27 parece conferir riesgos diferentes de la enfermedad en las diferentes poblaciones; así, en los Pimas hombres se observa una tasa del 53% y en cambio es muy baja en los indios de Alaska; similares variaciones en el riesgo de enfermedad asociada en el HLA-B27 se encuentran en la población blanca⁶².

Aporte mexicano al origen de la artritis reumatoide

En un artículo reciente un grupo de investigadores mexicanos, entre ellos Francisco Javier Aceves-Ávila, Francisco Medina y Antonio Fraga¹¹⁴ del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano de Seguro Social, realizaron un trabajo sobre la antigüedad de la artritis reumatoide en el cual se analizaron algunas evidencias paleopatológicas que sugieren la existencia de artritis reumatoide en América desde el 8000 a. C. y en Europa desde el siglo VII d. C. En el boletín de la Liga Panamericana Contra el Reumatismo, Panlar (del inglés Pan American League Against Rheumatism) de 1986 Fraga¹¹⁵ describió algunos casos de una colección paleopatológica de esqueletos humanos que se encuentran preservados en el Museo de Antropología de México: veintiún esqueletos de la era preclásica (Tlatilco, 1400-600 a. C.) tenían varias erosiones en las articulaciones y cinco esqueletos de la era clásica (Teotihuacan, 200 a. C. a 650 d. C.) tenían erosiones en la superficie articular, en las cápsulas de inserción del carpo, metacarpo y metatarso. Macrocoscópicamente, las lesiones fueron simétricas y distinguibles de las erosiones óseas ocasionadas por el paso del tiempo. Estas observaciones, según el profesor Fraga, sugieren que la artritis reumatoide no es una enfermedad nueva, sino una enfermedad antigua.

Aceves-Ávila, Medina y Fraga¹¹⁴ analizaron unos textos del médico Alonso López de Hinojosos, especialmente el texto Suma y Recopilación de cirugía con un arte para sangrar muy útil y provechoso, de 1578. López de Hinojosos¹¹⁶ era uno de los cuatro médicos adscritos al Hospital Real de San José de los Naturales, en la ciudad de México, quien escribió un libro en siete tratados y en el sexto capítulo relató una información histórica trascendental que Aceves-Ávila y cols. retomaron en el artículo en mención. López de Hinojosos describió la gota^{114, 116}, los periodos íntercríticos y los tofos 105 años antes de la descripción de Thomas Sydenham; por lo tanto, fue el primer autor en describir bien la gota y no solo esto sino que también describió otro tipo de gota, que se caracteriza porque siempre compromete las mismas articulaciones, no acompañadas de tofos, pero que incapacita a los pacientes con fuertes contracturas en las articulaciones. López de Hinojosos también analizó la atrofia muscular observada en los pacientes y los describió de esta manera: “quedan los hombres tullidos, porque como a los nervios se les consume la humedad, quedan tan secos como pergamino, que con el fuego se seca y encoge”¹¹⁶. Una particularidad del trabajo de López de Hinojosos¹¹⁶ es que los pacientes que él observaba en su práctica regular eran españoles y amerindios. Alonso López de Hinojosos se educó como médico en España; prácticamente ya era un médico cuando llegó a México; al parecer las observaciones que realizó, no habían sido hechas antes de 1492; por lo tanto este autor, de acuerdo con la descripción anterior, pudiese ser los casos de una artritis reumatoide. Las observaciones de Fraga en 1986¹¹⁵ y la de Aceves-Ávila y cols.¹¹⁴ hechas acerca del libro de López de Hinojosos¹¹⁶ corroboran un poco la posibilidad del origen americano de la AR, de acuerdo con los estudios de Rothschild y cols.^33-40.

En Colombia, Juan José Yunis¹¹⁷, Marcela Salazar, Richard Deulofeut, Antonio Iglesias, Jaime Nates, Emilio Yunis¹¹⁷ y Edmond Yunis estudiaron ocho familias de guambianos que tenían artritis reumatoide y encontraron el alelo DRB1*0404 (alelo caucásico), alelo que no se había informado en otros amerindios de Colombia ni de América Latina. Este hallazgo es significativo, teniendo en cuenta los planteamientos sobre el origen americano de la artritis reumatoide, ya que esta se pudo adquirir durante el proceso de la colonización.

Otras evidencias sobre el origen americano de la artritis reumatoide

Donald Ortner y Charles Utermohle^{9, 118} del departamento de antropología del Smithsonian museo de Washington, encontraron el esqueleto de una mujer de aproximadamente 30 a 35 años en las Islas de Kodiak en Alaska y observaron lesiones erosivas y destructivas a nivel de rodillas, tobillos, codos, manos y pies, con poco compromiso de la columna vertebral. Los hallazgos de este esqueleto datan de 1200 años a. C.^{9, 118}.

Este informe se realizó en 1981, antes de los estudios de Rothschild y cols.^33-40; llama la atención que Orter y Utermohle^{9, 118} analizaron la publicación de Klepinger¹¹⁹ en 1979 sobre el hallazgo de un esqueleto de la tercera centuria d. C. en Sicilia, que le sugiere una artritis reumatoide, pero la conclusión del autor como hipótesis es que la artritis reumatoide representa una adaptación reciente a la espondilitis anquilosante. Como hipótesis es interesante, pero no existen evidencias de que esto fuese así.

Otro estudio de Rothschild, Arriaza, Woody y Dutour¹²⁰, publicado en 1999, analiza 138 esqueletos merióticos de Nubia, al norte de Sudán; 61 esqueletos de Hassiel Abiod en Malí; otros esqueletos de Von Luschan (El Hessa); 10 esqueletos cerca de “Pyramids of Light”; 7 esqueletos que se identificaron como de “Nubian Egirt” y algunos esqueletos del museo de historia natural de Nueva York, de poblaciones que vivieron alrededor de 2000 años a. C. En muchos de estos esqueletos se confirma que son compatibles con espondiloartropatías, pero no se encontró evidencia de artritis reumatoide. Snorrason⁴² en su artículo clásico sobre Landré- Beauvais y su Gota astenica pimitiva, (del inglés“His Goutte asthénique primitive”), después de revisar una extensa literatura, opina que en los escritos de Hipócrates Dioscorides¹²², Cassius Félix¹²³, Celsus¹²⁴, Rufo¹²⁵, Scribonius Largus¹²⁶, Galeno¹²⁷, Aretaus¹²⁸, Aetius¹²⁹, Paulus de Alpina¹³⁰, Avicena¹³¹, Abulcasim¹³², no existe evidencia de la artritis reumatoide y tampoco logró encontrar evidencia en los estudios arqueológicos entre los egipcios como Pales¹³³, Ruffer^{1, 2}, Moodie⁶, entre los romanos como Della Chiaie¹³⁴, los griegos casi siempre quemaban los huesos⁴², entre los Escandinavos, como lo demuestran los estudios de Nielsen¹³⁵, Isager¹³⁶, Moller Christensen¹³⁷, y poblaciones primitivas de Groenlandia, de acuerdo a los estudios de Manicus^{42, 138}, y Berthelsen¹³⁹. No se ha encontrado evidencia de artritis reumatoide en pinturas y esculturas de la antigüedad, la edad media y el renacimiento; no hay evidencias en los relieves egipcios⁴², griegos¹⁴⁰, en las esculturas griegas y romanas^{141, 142}, ni en las pinturas quirúrgicas medievales de Sudhoff, ni en las representaciones esculturales sobre enfermedades que se describen en América Central y en Suramérica de investigadores como Moodie6, Hollander^{146, 147}, Haberling¹⁴⁸, Charcot y Richer¹⁴⁹, Snorrason¹³⁸. Además, Snorrason42 estudió la palabra “de arthritide” desde Paracelso¹⁵⁰ hasta Landré-Beauvais^{56, 57}, en los diferentes índices y catálogos de la oficina de los cirujanos Generales, las fuerzas armadas americanas, la tesis de Snorrason^{42, 138} no se ha encontrado evidencia de artritis reumatoide y plantea la hipótesis de que la artritis reumatoide es una enfermedad de origen reciente, que se inicia posiblemente al final del siglo XVIII y comienzos del XIX. Es posible que su aparición se haya retardado, o existieron algunos factores que impidieron su aparición o, como lo afirman Buchanan y Murdoch¹⁵¹, que la enfermedad existió en la época del emperador Constantino IX (o Monomachus), que no es claro que tenga AR y luego desapareció como lo afirma en el título de su artículo “That rheumatoid artritis will disappear”, pero tampoco la menciona Peller¹⁵² en su libro sobre mortalidad en el Renacimiento.

Europa

Escudriñar a través de los estudios paleopatológicos, textos antiguos, obras pictóricas, sobre la antigüedad de la AR, es mucho más que el interés histórico, es tratar de establecer un punto de partida de cómo se inició la enfermedad, su historia natural, si las huellas dejadas a través del tiempo la modificaron, o el polimorfismo del complejo mayor de histocompatibilidad y otros factores, la transformaron, o la enfermedad solo aparece claramente después de 1785^33-40, ya que existió algo que la modificó y no logró sobrevivir y después de este hecho, surgen factores ambientales, modificaciones genéticas que favorecieron la eclosión de la AR. Cronológicamente revisaremos las pocas huellas históricas dejadas por los pocos escritos que se conocen sobre la palabra reuma y la artritis reumatoide.

En Europa existen algunos informes sobre el origen de las artritis reumatoide, escritos alrededor del siglo I a. C. por Scribonius Largus, basadas en observaciones a mujeres viejas durante el imperio romano. En esa época una mujer era considerada vieja entre sus treinta y cinco y cuarenta años, ya que la expectativa de vida era alrededor de cuarenta. Este autor describió una mujer entre treinta y cuarenta años con poliartritis. Scribonius Largus¹²⁶ era el oficial médico del emperador Julio César, participó en la invasión a Gran Bretaña y el caso de la mujer antes mencionada era de ese origen. Al regresar a Roma se dedicó a tratar pacientes con “artritis” en la bahia de Ostia, y utilizaba estímulos eléctricos a través de un “pez torpedo”; la descripción es anecdótica para creer que fuese una AR¹²⁶.

Aretaeus¹²⁸, quien vivió en Capadocia, en el Asia menor, en la primera centuria d. C. , describe un caso de poliartritis, que al parecer podría ser gota poliarticular. El médico ginecólogo-obstetra y pediatra Soranus de Efeso¹⁵³, también en el Asia menor, en la segunda centuria d. C., escribe uno de los primeros tratados sobre enfermedades crónicas, On Chronic Diseases; describe una poliartritis observada en mujeres y hombres jóvenes y hombres maduros, caracterizada por un cuadro clínico de artritis aditiva, que luego se localiza en una sola articulación; pudiese tratarse de una artritis reactiva, o séptica, pero que a la vez, durante su evolución, mejoraba espontáneamente. A partir de la segunda centuria existía el comercio de la industria viti-vinícola que se inició en la Mesopotamia entre los ríos Eufrates y Tigris hacia el año 6000 a. C. , pasó al antiguo reino de Egipto y luego a Grecia y a Roma y existió aun en el Asia menor, por lo cual el cuadro clinico anterior sugiere la posibilidad de una gota; este incremento del consumo del vino en Roma permitió el aumento de casos de gota y por ende empezó a utilizarse indiscriminadamente la palabra reuma gota y/o artritis¹⁵⁴. Estas son pocas descripciones de la palabra reuma y/o artritis; la palabra existe desde la nomenclatura egipcia “stt” a la palabra griega reuma (rheuma, atos flujo), que los enumeramos en orden cronológico hasta la asociación entre reuma y artritis de Andrew Boorde, descrita en 1547¹⁵.

Establecer en la fecha exacta de la palabra artritis, es difícil, pero no es claro que Hipócrates¹²¹ la utilizara. Posteriormente Diosconides¹²², Cassius Félix¹²³, Celsus¹²⁴, Scribonuis Largus¹²⁶, Rufus¹²⁵, Galeno¹²⁷, Aretaeus¹²⁸, Paulus de alpina¹²⁹, Aetius¹³⁰, Alexandres de Tralles⁴², Demetrius Pepagomenes⁴², Avicena¹³¹, Abucasim¹³², utilizaban indiscriminadamente las palabras gota, artritis y reuma.

De todas estas descripciones, la de Soranus de Efeso¹⁵³ se acercaba a una posible descripción de la AR, pero esto no se puede afirmar; en la era poscristiana, la edad media y el renacimiento, los escritos de Paracelso¹⁵⁰, las pinturas quirúrgicas de Sudhoff^143-145, algunas revisiones de las esculturas griegas y romanas por Ebstein¹⁴¹, Jüthner¹⁴², los informes de Hollander^{146, 147}, Haberling¹⁴⁸, Charcot y Richer¹⁴⁹, los índices y capítulos revisados por Snorrason^{42, 138}, no lograron demostrar una evidencia sobre la AR. Solo hasta 1676, de acuerdo con el estudio de Garrison¹⁵⁵ publicado en 1929, se le da importancia a Thomas Sydenham, uno de los médicos más famosos del siglo XVII, quien había logrado describir la fiebre ocasionada por la malaria, la gota, la escarlatina y la corea que lleva su nombre en su libro Rheumatismus, y en Medical observations Concerning the History and the Cure of Acute Diseases. En este libro ademas describe la artritis reumatoide, analiza la cronicidad de la enfermedad, las deformaciones de los dedos, su carácter intermitente, la vida miserable de los pacientes, hasta su incapacidad; la deformación en cuello de cisne^156-158, luego Landré-Beauvais56 y Charcot⁵⁸, quien revisa la tesis de Landré-Beauvais y en su tesis de 1853 Etudes pour servir à l’histoire de l’affection décrite sous les noms de goutte asthémigue primitive, nodositesis de Jointures, rheumatisme articulaire chronique, se observan descritas las deformaciones de las manos, como se aprecian en las pinturas de la Librería Nacional de Medicina en Washington¹⁵⁹. Transcurren casi doscientos años, de la primera observación de Sydenham¹⁵⁶, hasta la descripción clásica de Charcot^{58, 59}, sobre las deformaciones de las manos ocasionados por la AR. El término reumatismo se le aplicó a las enfermedades de las articulaciones a lo largo de la primera centuria d. C. por Dioscorides¹²². Según Rolleston¹⁶⁰, la palabra se empezó a construir en Inglaterra y debutó en 1398, cuando John de Trevisa escribió a propósito Sometyme rewmatyk Humours. La asociación entre reuma y artritis fue descrita, en Londres, por Andrew Boorde en 1547, y el concepto de reumatismo como enfermedad sistémica fue introducido por el médico parisino Guillaume de Baillou (Ballonius) (1448-1616), quien describió en su libro, The book on rheumatism and back pain, publicado en 1642, que la artritis en una articulación es exactamente lo que el reumatismo en todo el cuerpo¹⁵⁴.

De acuerdo con los escritos de Macus Constantine Psellus¹⁶¹ en su libro Chronographia, el paciente más célebre con artritis reumatoide fue el emperador romano Monomachus Constantino IX (980-1055 d. C.). Macus describió el compromiso de las articulaciones de las manos y rodillas, las contracturas y su discapacidad, pero en la pintura no se aprecia que el paciente tuviese AR, de acuerdo al estudio de Caughey¹⁶². En Europa no se ha logrado documentar evidencias gráficas, pinturas, esculturas y restos óseos que documenten la posibilidad de una artritis reumatoide. Solamente aparecen algunos registros gráficos en las pinturas de los primitivos flamencos. A Dequeker^44-46, Castillo-Ojugas y Castillo-Aguilar¹⁶² les llamó la atención que los realistas españoles, los tenebristas italianos o los costumbristas holandeses del siglo XVII no pintaran ningún cuadro característico de la artritis.

Desde 1971, Boyle y Buchanan163 y Short²⁶ en 1974, Sonorrason^{42, 138} en 1950 y 1952 después de analizar la mayoría de los documentos, especialmente libros antiguos, catálogos, diccionarios sobre la antigüedad de la AR o, como lo mencionan algunos investigadores, de la poliartritis crónica evolutiva, notaron la ausencia de la descripción de esta enfermedad en los escritos médicos, la literatura, las obras de arte, los hallazgos paleopatológicos antes del siglo XVIII, lo que los hacia pensar que la enfermedad era de origen reciente; esta observación planteaba la posibilidad de una “etiología infecciosa”, o una “mutación de un virus” como causal de la poliartritis crónica evolutiva, pero ninguno de estos argumentos se ha logrado demostrar; solo las observaciones de Dequeker^{9, 44-46} del servicio de reumatología de la universidad Católica de Lovaina, en Bélgica, al revisar varios cuadros de los pintores flamencos, analiza algunas evidencias gráficas que soportan la existencia de la artritis reumatoide en Europa entre el siglo XVI y el XVII, entre ellos el cuadro de la “Tentación de San Antonio”, pintura que se encuentra en el museo Escorial en España, de autor desconocido, que se pintó, entre los años 1580 y 1670^{9, 44-46}. En dicha pintura se observan las manos de San Antonio, que denotan rasgos que sugieran una AR. En otra pintura que al parecer se realizó en 1500, de Jan Rombauts, “Cristo apareciéndole a San Pedro” (figura 2), que se encuentra en el museo Stedelijk de Lovaina, se aprecia la mano derecha de Cristo, con deformación de los dedos, que sugieren una AR de larga evolución; otra pintura denominada “Federico de Montefeltre y su hijo Guidobaldo”, que se le atribuye a Joos (Justus) Van Gent, se observa el compromiso de las articulaciones metacarpofalángicas. Otras pinturas como la de Jan Van Eyck, denominada “Juan IV, Duque de Brabante” (figura 3), uno de los fundadores de la universidad de Lovaina, demuestra claramente las deformaciones en cuello de cisne y en botonera de los dedos de la mano derecha. Alarcón-Segovia, Laffon y Alcocer-Varela¹⁶⁴ informan que en el “Portarretrato de un adolescente”, pintado en 1483 por Sandro Botticelli, y en otras pinturas del mismo autor como “La madonna y el niño”, “San Agustín en su estudio” y “el nacimiento de Venus” (figura 4), donde el gran maestro Botticelli pintó a una joven de dieciséis años (Simonetta Vespucci), se observan rasgos de AR en las manos de las imágenes; llama la atención que estas pinturas se hicieron antes de finalizar el siglo XV^164-166. Es decir que solo en estas pinturas de finales del siglo XV y del siglo XVI, se sugiere la presencia de la AR en el continente Europeo.

El hombre que aparece en la pintura “Los Donadores” (figura 5), pintada entre 1525 y 1530 por Jan Gossaert, también llamado Mabuse, que se encuentra en el museo nacional de Bruselas, se observan rasgos que semejan AR, igual sucede con otras pinturas como “El pintor y su familia” (figura 6) de Jacob Jordanes (1593-1678)⁹, en donde las manos de la criada tienen datos que sugieren AR; en “el portarretrato de Siebrandus Sixtius”, de autor desconocido, aparecida entre 1538 y 1631sucede algo parecido; varias pinturas de Peter Paúl Rubens (1593-1678) (figura 7) se observan personajes con inflamación de las articulaciones interfalángicas proximales de las manos y metacarpofalángicas^{9, 44-46}. Es de destacar que en “El portarretrato de Siebrandus Sixtius” se observa el reumatismo nodular y el compromiso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, la desviación cubital y las contracturas en flexión, características de la artritis reumatoide, caso informado por Dequeker¹⁶⁷ (figura 8), quien demuestra que Siebrandus Sixtius es el seudónimo de Visscher Severinus, quien nació en Osterwierum (Friesland) y murió en Ámsterdam en enero de 1631. En la biografía de este pastor se menciona la enfermedad como knobbeljich o gota nodular; posiblemente era artritis reumatoide¹⁶⁷. En la pintura de Siebrandus Sixtius es claro el diagnóstico de la artritis reumatoide avanzada y con contracturas de las manos. Este informe antecede a la descripción de Sydenham en 1676^156-159, a la de Musgrave¹⁶⁸ en 1703 y a la representación pictórica de un paciente con artritis reumatoide de William Hoare en 1742, que se encuentra expuesta en el Royal National Hospital for Rheumatic Diseases on Bath, donde se observa al médico William Oliver examinándole la mano al paciente^{43, 159}. La descripción de la enfermedad de Siebrandus Sixtius precede a la tesis doctoral de Landré-Beauvais56 en 1800 y en más de doscientos años a la tesis doctoral de Charcot⁵⁸ sobre una serie de 41 pacientes.

Guillaume de Baillou (1538-1616)¹⁵⁵, conocido también como William de Baillou, a quien algunos llaman el padre de la reumatología, reconoció en 1611 el reumatismo como una aflicción de las articulaciones; sin embargo, su concepto solo se publicó en 1642, en París, en una edición póstuma de su libro Liber de rheumatisme et pleuritide dorsali; en su sección De arthritides, como se dijo, De Baillou definió la gota como el compromiso de una articulación y el reumatismo como el compromiso de todo el cuerpo¹⁵⁵.

Es posible que la artritis reumatoide tenga su aparición en el siglo XVI en Europa, pero especialmente a finales de este siglo. El célebre Thomas Sydenham (1624-1689)^156-158 diferenció la gota de la artritis reumatoide y describió la deformación en cuello de cisne, en su libro Medical Observation, publicado en 1676.

William Musgrave (1657-1721)^{168, 169} describió varias enfermedades reumáticas en su libro De arthritide Symptomatica dissertatio, el cual fue publicado en Exeter en 1703. En el texto describió la gota, la artritis reactiva, la artritis psoriásica, antes de la descripción de Alibert, la artritis neuropática que la relacionó con el plomo, pero además describe la gota saturnina (bajo el título de Reumatismo Superveniens) en la sección VI debido a la utilización del plomo en la elaboración del vino¹⁶⁹; la artritis deformante crónica, en las páginas 23 y 24 en la cual describe el compromiso poliarticular de miembros superiores e inferiores. Describió además el compromiso muscular y tendinoso como causal de las deformaciones en la sección VII. Musgrave168 describió a la AR, como artritis frígida. En 1703, antes del advenimiento del laboratorio clínico Musgrave¹⁶⁸ describió el “buffy clot”, lo que originó el concepto e la sedimentación globular y que amplió posteriormente Sir Richard Blackmore¹⁷⁰ en 1726, al observar que la sangre de los pacientes con reumatismo formaba un coágulo de un color como de ante: solo después de 221 años Herrman¹⁷¹ realiza la primera investigación sobre la sedimentación globular en la artritis reumatoide.

Siglo XVII

Durante el siglo XVII se empieza realmente a diferenciar la gota, del reumatismo agudo (fiebre reumática) y del reumatismo crónico (artritis reumatoide); la palabra artritis realmente se conocía poco y se aplicaba a las afecciones articulares; en Inglaterra, para 1825¹⁷², se importaban 40.277 toneladas de vino (21 millones de litros), así que la gota en Inglaterra, dio origen a la caricatura, como la describió Gerald P. Rodnan¹⁷³ en su artículo sobre “Galería de la gota” desde el siglo XVI hasta el XVII, ya era un enfermedad despreciada por el cuerpo médico. Por lo común en Inglaterra se empezó a diferenciar claramente la gota en los pacientes obesos, y con adicción al vino; por ello a finales del siglo XVII, un grupo de médicos en Londres empezaron a detectar en forma rutinaria las manisfestaciones articulares de la gota; ya que era la enfermedad de moda en ese entonces, Musgrave en 1723¹⁶⁹ describe la gota saturnina; Oliver en la Pintura de William Hoare, no diferenció la fiebre reumática aguda y no reconoce la artritis reumatoide⁴³. En la pintura de William Hoare en 1742, el médico Oliver se observa examinando tres pacientes al parecer con AR, como ya se dijo, sin embargo, algunos como Bywaters¹⁷⁵ cuestionan esta interpretación y en el libro del médico Oliver¹⁷⁶ no se describe la artritis reumatoide. Pero William Musgrave¹⁶⁸ logra describir la AR y John Haygarth diferencia la AR de la gota¹⁷⁷, ambos médicos ingleses. En Londres surgió otra figura de la medicina: William Heberden (1710-1801) quien no reconoció la artritis reumatoide pero sí deferenció la gota de la osteoartritis¹⁷⁴. En Islandia, Jón Pétursson⁵⁷, en 1782 describió una poliartritis destructiva en su práctica regular. En el texto publicado por Jonsson y Helgason⁵⁵, Pétursson especificó que la artritis reumatoide en su práctica es más frecuente en la mujer alrededor de los cuarenta años. El texto escrito en Islandia y en islandés se trató de un folleto de ochenta páginas de 16 x 9,5 cm, y en la portada, al traducirlo en inglés, se describe lo siguiente: “A Short essay of arthritis or joint illnes, wherein most of its forms are described. Herein is to be found advice how to prevent and cure arthritis”. El autor Jon Pétursson (1733-1801) estudió medicina en Islandia entre 1762 y 1763. Se registró además como estudiante en la universidad de Copenhague en 1765, pero no completó sus estudios. Él empezó a trabajar en el norte de Islandia y murió en 1801. Él escribio sobre la artritis venérea, y la artritis escorbútica, y artritis vaga y menciona otra artritis como artritis fixa.

El libro se lo dedica a la artritis fixa, que no afecta a los jóvenes, y que el dolor es severo y de carácter crónico, se agrava con el ejercicio y mejora por la tarde y noche^{55, 57}. El autor además describe el compromiso de las caderas. La artritis vaga para Pétursson es la gota y que predomina en los hombres. Para Pétursson^{52, 57}, la artritis fixa es común en Islandia, siendo este tipo de artritis la más común en este país.

Además observa que es más común en las mujeres; al parecer, describe la cronicidad, la simetría, el carácter destructivo y algunas características sistémicas como la fiebre, los escalofríos, la cefalea, la sed de los pacientes, los nódulos reumatoides y la vasculitis cutánea; al parecer Pétursson, de acuerdo a su tutor Bjarni Pálsson, tenía artritis; al describirlo como excelente médico, no obstante comenta lo siguiente: “but God help his poor hands”^{55, 57}.

En el libro de Pétursson⁵⁷, el autor cita a varios autores como Simon Tissot, Hermann Boerhaave, Richard Mead, Antón de Haen, John Allen, Antón Stoerck, William Musgrave, Albrecht von Haller, Gerhard Van Swieten, Johann Aug Unzer, Martin Lister, Thomas Sydenham, Thomas Kerckring, Thomas Willis, Heinrich Meibomi y Thomas Bartholin. Estos médicos eran los más importantes del siglo XVIII y los menciona en su libro sobre AR^{55, 57}. Sin embargo, la primera descripción clásica de la artritis reumatoide se le acredita a Agustín-Jacob. Landré-Beauvais⁵⁶, quien en su tesis en París en 1800 describió a nueve mujeres y consideró haber encontrado una variante de la gota que denominó goutte asthenique primitive. Landré-Beauvais⁵⁶ creyó que la enfermedad era una debilidad primaria asociada a la pobreza y que se daba en mujeres asténicas (caquexia reumática), a diferencia de la gota que ocurre en personas obesas. No encontró tofos, ni supuración; cada crisis en los pacientes les producía una limitación de los movimientos, ocasionándoles una anquilosis de las articulaciones comprometidas. Landré-Beauvais⁵⁶ defendió su tesis frente a profesores como Pinel, Boyer Pelletan, L. Corvisart y otros; Pinel fungía como director de la tesis. La tesis la denominó: Doit on admettre une nouvelle espéce de goutte sous la denomination de goutte asthénique primitive; presentó su tesis en la Escuela de Medicina de París, y la mostró como un nuevo síndrome, al investigar nueve mujeres de Salpétriere^{56, 42, 138}. Esta enfermedad era diferente a la “gota urática” ya que estos pacientes eran hombres obesos y glotones, a diferencia de los pacientes con la gota asthénique que son mujeres delgadas. A dos de las pacientes se les practicó autopsia y describió la anquilosis articular con compromisos de la cápsula. La enfermad comprometía varias articulaciones y tenía un curso crónico. Esta tesis también es mencionada en la tesis de Charcot⁵⁸. La tesis era un folleto de treinta páginas de extensión. Se describe una entidad no reconocida que se diferencia de la gota urática en varios aspectos: 1. el sexo (todos los pacientes fueron mujeres); 2. todas las pacientes eran indigentes y de constitución asténica, en cambio en la gota eran de buena salud y obesos; 3. se comprometían varias articulaciones simultáneamente en las primeras crisis; 4. el dolor era menos grave que la gota, pero el ataque duraba varios meses o semanas; 5. después de la crisis, la articulación no se podía mover, se deformaba, se inflamaba y se anquilosaba. Una de las pacientes que se mencionaba en el texto es Marguerite Garnier de 35 años, cuya enfermedad se inició a los veinte años y Landré-Beauvais⁵⁶ realiza una descripción clásica de la historia natural de la evolución de la AR, en un paciente sin tratamiento.

Landré-Beauvais⁵⁶ murió de tuberculosis, después de ser decano de la facultad de medicina. Pero esta descripción clásica de la AR, no fue la primera descripción de la enfermedad como lo planteaba Charles Short²⁶ en 1974, Snorrason, Karsh42, 138 y McCarthy19, sino la descripción de Sydenham^{157, 158}, Pettursson^{55, 57}, Musgrave^{168, 169} y Haygarth¹⁷⁷.

Siglos XVIII al XX

La tesis de Landré-Beauvais⁵⁶ se considera como la descripción clínica detallada de la AR con el estudio de las nueve pacientes mujeres del hospital Salpetriére en París. Este hospital-asilo se dedicaba a la atención de los pacientes incurables. Landré-Beauvais56 trabajó bajo la dirección de Philippe Pinel. Describió la poliartritis deformante crónica, que se caracteriza por exacerbaciones y remisiones. Landré-Beauvais⁵⁶ realizó varios comentarios para diferenciar esta enfermedad de la gota, ya que notó que la enfermedad era más frecuente en las mujeres, su inicio poliarticular y el dolor era menos severo que el de la gota y notó la ausencia de tofos.

Así como en el siglo XVII la figura médica fue Sydenham^{157, 158}, considerado el Hipócrates inglés, Boerhaave se consideraba el Hipócrates holandés¹⁷⁸.

En el siglo XVIII Herman Boerhaave (1668-1778)¹⁷⁸, médico de origen holandés, considerado el médico más importante del siglo XVIII, separó la gota del reumatismo; en esa época no se conocía aún la artritis reumatoide ni la fiebre reumática. En 1819, Benjamín C. Brodie, en Londres, analizó el comportamiento de las bursas y tendones, pero su aporte más importante fue reconocer el inicio de la enfermedad en las membranas sinoviales (sinovitis) y el progreso y destrucción del cartílago articular^179-181.

A partir de las descripciones de William Heberden^{159, 174} en Elder, las de Agustín-Jacob-Landré-Beauvais^{56, 159}, la descripción de las “nodosities of the joints” por John Haygarth (1747-1827)^{159, 177} en Chester, las de Thomas Percival (1740-1804) en Manchester y de Mattew Dobson de Liverpool, se discutió el concepto de “artritis reumatoide” en el encuentro celebrado en la Sociedad de Washington en 1779, pero a pesar de la discusión no alcanzaron a vislumbrar el concepto de la AR, como una nueva enfermedad reumática^{155, 182, 183}.

Otro médico galés, John Latham (1761-1843), fue el primero en utilizar el término rheumatic gout^{155, 182}. Autores como Charles Scudamore (1179-1849)^{184, 185}, Sir Benjamín Collins Brodie (1783-1862)^179-181, cirujano del hospital George’s de Londres, y los otros antes mencionados, empezaron a diferenciar la gota del reumatismo crónico. Otros investigadores como Roderick Macleod se interesaron en el estudio de la patología de la superficie del cartílago articular^{155, 182}.

Un libro olvidado, que apareció en 1842, fue el de Budd que denominó On Diseases which affect corresponding parts of the body in a symmetrical manner^{186, 187}. En este libro, el autor por primera vez describe las enfermedades que se presentan en forma simétrica; la AR es una de ellas. A pesar de la excelente descripción de Pétterson^{55, 57} y de Landré-Beauvais⁵⁶, este hallazgo lo evidenció Budd¹⁸⁷ desde 1836 y posteriormente el gran patólogo Robert Adams188 lo ilustra en su Atlas en 1857; previamente Jean Cruveilhier¹⁸⁹, quien trabajaba en Salpetriére entre 1829 y 1835 los había ilustrado en su obra monumental Anatomie pathologique de corps humain: el autor describía el compromiso del cartílago articular, y reconocía la importancia de la inflamación sinovial como lo planteó en su obra Une inflammation chronique de la synoviale. El gran patólogo de Dublín y Regius, profesor Robert Adams¹⁸⁸, en su Atlas Illustrations of the effects of rheumatic gout or chronic rheumatic arthritis, publicado en 1857, fue el primero en denominar la enfermedad y definió los conceptos de cronicidad y simetría. En este texto utilizó un sinónimo para la artritis reumática crónica (chronic rheumatic arthritis) para el popular nombre de esa época que era la gota reumática (rheumatic gout) como se le denominaba a la gota. En este texto se ilustran por segunda vez las pinturas de las manos de los pacientes con AR, ya que la primera ilustración, la realizó el patólogo francés Cruveilhier¹⁸⁹. Un año después, Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907), médico del hospital West London, introdujo el término rheumatoid artritis o artritis reumatoide^{159, 182}.

En 1853 Jean-Martin Charcot⁵⁸ realizó una excelente diferenciación entre la artritis reumatoide, la gota, la fiebre reumática y la osteoartritis. Charcot pensaba que era imposible realizar una distinción entre las varias formas de reumatismo, pero que por el contrario era frecuentemente posible mostrar que todas ellas proceden de las mismas causas; aseguraba Charcot⁵⁶, que la gota era conocida en Salpêtriêrê, pero que el reumatismo crónico era común en su institución (Hospital San Luis de París) y la enfermedad era más frecuente en las mujeres humildes de la sociedad; esta frase se encuentra en el tomo VII de sus obras completas (publicadas en 1859), donde aparecen imágenes de las deformaciones de las manos y los pies de los pacientes con artritis reumatoide. Estas son algunas de las primeras imágenes de la bibliografía médica sobre la artritis reumatoide. Charcot describió clásicamente la artritis, y las deformaciones; describió que las deformaciones aparecían después de un tiempo prolongado^{58, 59, 61}.

A Charcot no se le ha dado la dimensión que se merece, al analizar la publicación de su tesis doctoral en 1853, sobre 41 pacientes con AR. Él es el precursor de los estudios epidemiológicos modernos de la AR, y puntualizaba, además, que esta enfermedad constituía el 5% de los pacientes cojos, inválidos o discapacitados que ingresaban al Salpetriére^{58, 59, 61, 159, 182}. Charcot enfatizaba sobre los síntomas, el dolor nocturno, el curso variable de su cuadro clínico, con remisiones y exacerbaciones de la artritis, el inicio por las pequeñas articulaciones de las manos, los síntomas sistémicos como la sudoración nocturna, la palidez y la anemia. Fue el primero en comentar la edad de inicio de la AR, la distribución articular, los mecanismos de las contracturas y las deformaciones de los dedos; analizó la herencia en once de sus pacientes, la influencia del frío y los tiempos húmedos, y el inico en el posparto en varios de sus casos. Le practicó autopsias a seis de sus pacientes y describió la inflamación de las membranas sinoviales, las ulceraciones del cartílago articular y las dirrupciones de los ligamentos intraarticulares; apartó esta enfermedad claramente de la gota, de la fiebre reumática y de la osteartritis^{58, 59, 61}. Sus ilustraciones, que se encuentran en la National Library of Medicine, de Washington, demuestran claramente que se estaba describiendo sin objeción a la AR¹⁵⁹.

Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907)190 describió la alcaptonuria, validando las leyes mendelianas en el humano, al apoyar la tesis sobre la deficiencia de una enzima, en una enfermedad y propuso su teoría de los errores innatos del metabolismo en su Croonian Lecture. En 1859 acuñó el término “artritis reumatoide”, para sustituir la denominación de Sydenham^{157, 158} de “gota reumática” como se conocía en la bibliografía hasta ese momento; para esa denominación descartó la palabra “reumatismo” con la que se nombraba a la fiebre reumática, luego que la gota-reumática era otra enfermedad, ya que en 1848 había descrito la prueba del hilo para el diagnóstico de la gota y en forma inteligente, dos años antes, Adams188 había denominado a la poliartritis crónica primaria o a la poliartritis crónica evolutiva como artritis reumática crónica, y Garrod cambió el sufijo final “ica” por “oid”(oide), denominación que la American Rheumatism Association aceptó solo hasta 1941, ya que en esa época se utilizaban las denominaciones “artritis atrófica” y “artritis crónica infecciosa”; la artritis reumatoide fue aceptada por Gran Bretaña y los países escandinavos, pero los germanos utilizaban el nombre de poliartritis crónica primaria y los franceses la denominaban poliartritis crónica evolutiva¹⁸⁶. En 1892^{191, 192} Garrot explica este razonamiento de la siguiente manera:

“El estudio de las afecciones articulares desde hace treinta años me permite llegar a la conclusión que en la mayoría de los casos que se denominan gota reumática, no tiene relación ni con la gota ni con el reumatismo y que esta es una patología progresiva y que la denominación gota reumática está equivocada. Yo propongo el nombre de artritis reumatoide, denominación que no implica cualquier error, pero asumo que la enfermedad es una artritis o una enfermedad que tiene algunas características del reumatismo”^190-192.

A pesar de que Garrod^190-192 empezó a cambiar el paradigma de gota reumática que ocasionó una gran confusión, posiblemente muchos casos de artritis reumatoide pasaron desapercibidos durante dos siglos y se confundieron con la gota y la osteoartritis.

Archibald Edgard Garrod^{182, 193} defendió el término de “artritis reumatoide” propuesto por su padre, pero dicho vocablo no fue del agrado de Rudolf Virchow, quien en 1869, en Berlín, utilizó la denominación de “artritis deformans”¹⁵⁵. Esta discusión nosológica sobre la artritis reumatoide se mantuvo durante 64 años, hasta que el ministerio de salud de Gran Bretaña adoptó en 1922 el nombre de “artritis reumatoide” como designación oficial y solo en 1941, la American Rheumatism Association (actualmente American College of Rheumatology, ACR) lo adoptó¹⁵⁵. En 1873, Adams describió los nódulos subcutáneos previamente asociados a la artritis reumatoide y sus características histológicas fueron registradas por Collins en 1937^{182, 194}.

Durante mucho tiempo, a la artritis reumatoide, se le describían variantes que se iniciaron casi simultáneamente con el nombre de la enfermedad; una de ellas fue la hidartrosis intermitente descrita por Perrin¹⁹⁵ en 1845, pero que se publicó en 1878 y esta denominación la utilizó Reimann¹⁹⁶ en 1953 como enfermedad periódica. Hench y Rosenberg¹⁹⁷ la identificó como reumatismo palindrómico, para referirse a aquellas condiciones clínicas de dolor o inflamaciones articulares o paraarticulares que pueden ocurrir transitoriamente por horas o días a intervalos irregulares. Los autores publicaron esta observación en 1944.

Artritis reumatoide juvenil (A. R. J.)

Un error histórico ha sido el de asignarle a Cornil¹⁹⁸ la descripción de la artritis crónica juvenil en 1864, al describir du rheumatisme articulaire chronique en una mujer de veintinueve años, que murió en Salpitriére de insuficiencia cardiopulmonar, cuya enfermedad se le inició a los doce años. Al estudiar y revisar la tesis de Jean Martin Charcot (1825-1893), se demuestra que este fue el primero en informar sobre la artritis reumatoide juvenil. En su tesis publicada en 1853, él menciona a cuatro pacientes, cuya enfermedad se les inició antes de los veinte años⁵⁸.

En otro trabajo publicado en 1866, discute y analiza tres niños con rheumatisme articulare chronique progressive de cuatro, diez, y dieciséis años. La cooperación médica entre los franceses e ingleses era excelente¹⁵⁹, por ello Sir Alfred Garrod^{59, 199} conoció el trabajo de Charcot y en la tercera edicion de The nature and treatment of Gout and rheumatic gout (rheumatoid arthritis), informa dos casos de A. R. J. y son las primeras pinturas que describen la enfermedad. Se menciona que en el artículo de William Heberden¹⁷⁴, Leden²⁰⁰ tal vez describe un niño con una posible A. R. J., pero esto no está bien documentado.

También a George F. Still²⁰¹ se le apropiaba la descripción de la A. R. J., pero este autor londinense en 1896 describe la forma sistémica en su célebre artículo “On a form of chronic joint diseases in children”. Finalmente, después de este recorrido a través de la prehistoria e historia de cómo evolucionaron los conceptos y cómo se concibió y se describió la AR, llegamos casi a mediados del siglo XX, cuando se desconoció el trabajo de Klinge²⁰² en 1929, cuando introdujo el concepto de enfermedades del tejido conectivo para referirse a la fiebre reumática, para ser cambiado por el término enfermedades del colágeno que planteó en forma magistral el grupo del Monte Sinaí, con Klemperer, Pollack y Baehr²⁰³, como se le conoce actualmente a la AR y a otras enfermedades.

Asia

En los textos ayurvédicos se describen patologías articulares en el 1000 a. C. Ayurveda es la antigua práctica médica de la India subcontinental. Es un sistema reconocido como un conocimiento médico, pero por la tradición oral de la India es imposible fijar una fecha. En Asia, especialmente en la India, de acuerdo con el estudio de Sturrock, Sharma y Bucachanan, una obra escrita en sánscrito, el Coraka Samhita (100 d. C.), que enfoca más la medicina interna, hay una posible evidencia sobre poliartritis crónica, es muy difícil aventurarse al afirmar este concepto, y el otro libro Susruta Samhita que se enfoca a la cirugía^{182, 204}. En la etapa prehipocrática, en la medicina ayurvédica se publicaron algunos libros como Madhava Nidada (900 d. C.), Susruta, Caraka y el Vagbhata samhitas donde se clasifican las enfermedades articulares como enfermedades vata (sinónimo de reumatismo, gota o trastornos de movimientos). Las enfermedades asociadas con estos trastornos del movimiento se denominan amavata, vatarakta y sandhigatavata. La mamavata es una simple enfermedad y se describió primero en el Madhava Nidana, mientras que la sandhigatavata y la vatarakta se mencionan en el Caraka Samhita y en el Susruta Asmita. En los textos mencionados (1000 a. C. - 900 d. C.) se describen algunas enfermedades reumáticas, como la poliartritis crónica, los nódulos subcutáneos, las contracturas y la atrofia de los miembros^204-213.

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