Estrategia de búsqueda

Para identificar los artículos se realizaron búsquedas en las bases de datos de Pubmed, Cochrane Library, Scielo, Science Direct y Lilacs. La búsqueda se hizo en junio de 2022; los términos utilizados se identificaron a partir de la literatura previa.

#1 pseudoseizure* OR “nonepileptic attack disorder” OR “functional neurological disorder” OR “functional seizure” OR PNES OR “psychogenic nonepileptic seizure*” OR “dissociative seizure*” OR “conversion seizure*” OR “hysterical seizure*” #2 “coping strategie*” OR Coping OR “coping styles” #1 AND #2.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron estudios cuyos participantes fueran mayores de 18 años, o que la edad promedio de la muestra sea igual o mayor a 18 años; con diagnóstico de CFD confirmado por video electroencefalograma (VEEG), por un EEG ictal, o por medio de un consenso clínico (^{LaFrance et al., 2013}); que usaran metodología cuantitativa, cualitativa o mixta; publicados hasta el 2022, en idioma inglés y español. Los estudios que incluyeran pacientes con diagnóstico de CFD y comorbilidad con epilepsia, que presentaran síntomas psicóticos al momento de la evaluación, y estudios en los que la evaluación del afrontamiento no fuese el tema principal fueron excluidos. Asimismo, se excluyeron estudios que evaluaban conceptos relacionados, como los mecanismos de defensa (ej.: disociación, represión), por ser procesos cualitativamente diferentes (^{Beghi et al., 2015}); y estudios de caso único, posters, capítulos de libros, resúmenes de conferencias, notas o cartas a revistas científicas.

Luego de eliminar los duplicados se revisaron los títulos y resúmenes de los registros encontrados para determinar si cumplían con los criterios de inclusión. Los que no lo cumplieron se eliminaron. Se leyeron por completo los registros seleccionados por su elegibilidad. Además, se revisaron las referencias de los artículos incluidos para buscar otros registros.

Extracción de los datos

De cada uno de los artículos incluidos se extrajeron los siguientes datos: (1) Metodología y diseño; (2) Características de la muestra: (a) cantidad de participantes, (b) tipo de grupo de comparación, (c) edad, (d) sexo, (e) nivel de estudios alcanzado o cantidad de años en el sistema educativo, (f) ocupación, (g) estado civil, (h) comorbilidad psiquiátrica; (3) Características de la enfermedad: (a) frecuencia, (b) edad de inicio, (c) duración; (4) Afrontamiento: a) instrumento de evaluación, b) resultados; 5) Conclusiones.

Evaluación de la calidad

Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios (LGM, CW). Se compararon las calificaciones obtenidas por cada autor, y en el caso de discrepancias se buscó la opinión de un tercer autor (GK). Se utilizó la herramienta de ^{Brown y Reuber (2016a)} desarrollada específicamente para los estudios con población con diagnóstico de CFD, y que ha sido empleada en otros estudios (^{Indranada et al., 2018}). La metodología de los estudios es evaluada por medio de los siguientes requisitos: (1). Todos los diagnósticos se confirmaron mediante video-EEG (sí/no); (2). Referencia explícita de haber descartado la epilepsia (sí/no); (3). Referencia explícita a un procedimiento para distinguir los eventos de las crisis de ansiedad (sí/no); (4). Reclutamiento consecutivo (sí/no); (5). Grupo control comparable al grupo de CFD en términos de edad y género (definido como ≤ 10 % de diferencia en el número de mujeres y una diferencia de edad de ≤ 5 años) (sí/no); (6). Referencia explícita de la exclusión de las CFD en los controles (sí/no); (7). Se estandarizaron todas las variables dependientes (sí/ no). El tamaño de la muestra se calificará como bueno (n ≥ 64), moderado (n = 26-63), pobre (n = 0-25). La calidad general del estudio se califica con base en la proporción de ítems a los que se les ha dado un “sí” y al tamaño de la muestra: calidad alta: ≥ 80 % de “sí” y buen tamaño de la muestra; calidad media: 50-79 % “sí” y tamaño de la muestra al menos moderado y 50-79 %; calidad baja: > 49 % “sí” y tamaño de muestra pobre.

Calidad de los estudios

El 54.5 % (n = 6) de los estudios recibieron una calificación de baja calidad (^{Bagherzade et al., 2015}; ^{Bakvis et al., 2011}; ^{Cronje & Pretorius, 2013}; ^{Goldstein et al., 2000}; ^{Pretorius & Sparrow, 2015}; ^{Testa et al., 2012}), y el 45.5 % (n = 5) fue calificado de calidad media (^{Frances et al., 1999}; ^{Gargiulo et al., 2022}; ^{Myers et al., 2013}; ^{Myers et al., 2018}; ^{Zeng et al., 2018}). El detalle de la evaluación de cada estudio puede solicitarse al autor principal (LGM).

Características de los estudios

Los estudios incluidos se publicaron entre 1999 y el 2022. Todos los estudios utilizaron diseños no experimentales, en su mayoría usaron enfoques metodológicos cuantitativos y realizaron correlaciones entre distintas variables. Además, dos estudios hicieron un análisis causal de las variables (^{Cronje & Pretorius, 2013}; ^{Myers et al., 2013}). Un solo estudio empleó un enfoque metodológico cualitativo, realizando un análisis temático de la información (^{Pretorius & Sparrow, 2015}). La mayoría de los estudios (n = 9) efectuaron comparaciones entre grupos. Siete estudios usaron grupos control de pacientes con epilepsia o con población general (^{Bagherzade et al., 2015}; ^{Bakvis et al., 2011}; ^{Cronje & Pretorius, 2013}; ^{Frances et al., 1999}; ^{Gargiulo et al., 2022}; ^{Goldstein et al., 2000}; ^{Testa et al., 2012}). Dos estudios dividieron la muestra de pacientes con diagnóstico de CFD en subgrupos: ^{Myers et al. (2018)} compararon hombres y mujeres con diagnóstico de CFD; y ^{Zeng et al. (2018)} compararon pacientes con CFD con comorbilidad con trastorno de estrés postraumático (TEPT), pacientes con CFD con historia de trauma y pacientes con CFD sin historia de trauma. La totalidad de los artículos estaban publicados en lengua inglesa. En cuanto a la región geográfica, cuatro de los estudios incluidos fueron realizados en Estados Unidos (^{Myers et al., 2013}; ^{Myers et al., 2018}; ^{Testa et al., 2012}; ^{Zeng et al., 2018}), dos en Reino Unido (^{Frances et al., 1999}; ^{Goldstein et al., 2000}), dos en Sudáfrica (^{Cronje & Pretorius, 2013}; ^{Pretorius & Sparrow, 2015}), uno se hizo en los Países Bajos (^{Bakvis et al., 2011}), otro en Irán (^{Bagherzade et al., 2015}) y uno en Argentina (^{Gargiulo et al., 2022}).

Características de los participantes

En total, se incluyeron 581 participantes con diagnóstico de CFD, con una edad promedio de 36.62 años. ^{Cronje y Pretorius (2013)} incluyeron participantes a partir de los 14 años; sin embargo, el promedio de edad fue de 32.77 años (DS = 14.40). ^{Frances et al. (1999)} incluyeron participantes a partir de los 17 años, con un promedio de 36.9 años (DS = 13.7). Por esta razón, se incluyeron ambos estudios en el análisis.

Todos los estudios tuvieron más participantes mujeres que varones, constituyendo el 77.58 % de la muestra total de participantes. La mayoría de los grupos de comparación estaban emparejados por sexo y edad, y no se hallaron diferencias significativas entre ellos. Solo el estudio de ^{Testa et al. (2012)} tuvo diferencias significativas en ciertas características demográficas: el grupo de epilepsia tenía un mayor nivel educativo que el grupo con CFD, el coeficiente intelectual (CI) promedio en el grupo control era superior al de los otros grupos, y tanto el grupo control como el de CFD tenían un mayor número de mujeres que el grupo con epilepsia.

La mayoría de los estudios (n = 7) reportaron el nivel educativo de los participantes. En cinco estudios el promedio de años en el sistema educativo fue de 13.53 (^{Frances et al., 1999}; ^{Myers et al., 2013}; ^{Myers et al., 2018}; ^{Testa et al., 2012}; ^{Zeng et al., 2018}). Un estudio informó que el 24 % de los participantes tenía educación terciaria (^{Cronje & Pretorius, 2013}); y en otro estudio el 13.3 % había alcanzado educación universitaria (^{Bagherzade et al., 2015}). Solo tres estudios reportaron información sobre la ocupación de los participantes, indicando que muchos se encontraban desempleados (^{Cronje & Pretorius, 2013}; ^{Myers et al., 2018}; ^{Pretorius & Sparrow, 2015}). Tres estudios reportaron el estado civil. En dos de ellos, más de la mitad de los participantes estaba soltero/a, divorciado/a o viudo/a (^{Frances et al., 1999}; ^{Pretorius & Sparrow, 2015}), y en el tercer estudio había el mismo porcentaje de casados/as y solteros/ as (^{Cronje & Pretorius, 2013}). Solo tres estudios informaron las comorbilidades psiquiátricas, siendo las más frecuentes los trastornos de ansiedad, trastornos del estado del ánimo, trastorno de estrés postraumático y síntomas somáticos (^{Bakvis et al., 2011}; ^{Gargiulo et al., 2022}; ^{Testa et al., 2012}).

En cuanto a las características de la enfermedad, el promedio de la edad de inicio informada por siete estudios fue de 28.94 años (^{Bagherzade et al., 2015}; ^{Bakvis et al., 2011}; ^{Frances et al., 1999}; ^{Goldstein et al., 2000}; ^{Myers et al., 2018}; ^{Testa et al., 2012}; ^{Zeng et al., 2018}). La cantidad de años con las crisis se promedió a partir de lo informado por tres estudios, y fue de 4.95 años (^{Bakvis et al., 2011}; ^{Goldstein et al., 2000}; ^{Testa et al., 2012}).

Medidas de evaluación del afrontamiento

En nueve estudios evaluaron el afrontamiento a través de instrumentos estandarizados y autoadministrables. El Ways of Coping Questionnaire en su versión revisada (^{Folkman & Lazarus, 1988}) se utilizó en cuatro estudios, siendo el instrumento más empleado (^{Bagherzade et al., 2015}; ^{Cronje & Pretorius, 2013}; ^{Frances et al., 1999}; ^{Goldstein et al., 2000}). Su fundamento teórico sostiene que las estrategias de afrontamiento cambian en función del tipo de estresor. El Coping Inventory for Stressful Situations (CISS) (^{Endler & Parker, 1990}) se utilizó en tres estudios y es el segundo instrumento más usado (^{Myers et al., 2013}; ^{Myers et al., 2018}; ^{Zeng et al., 2018}). Este instrumento evalúa tres tipos de estrategias que las personas suelen usar para afrontar las situaciones estresantes: orientado a la tarea, centrado en la emoción y evitación. El Inventario COPE (^{Carver et al., 1989}) en su versión original, lo utilizó un estudio (^{Testa et al., 2012}). Este instrumento evalúa el afrontamiento como estilos relativamente estables a través de los diferentes estresores. El Cuestionario de Afrontamiento del Estrés (CAE) (^{Sandín & Chorot, 2003}), evalúa diferentes estilos de afrontamiento (ej.: focalizado en la solución del problema, autopercepción negativa) y fue utilizado por el estudio de ^{Gargiulo et al. (2022)}.

Por otra parte, ^{Pretorius y Sparrow (2015)} exploraron las estrategias de afrontamiento por medio de una entrevista semiestructurada. Finalmente, el estudio de ^{Bakvis et al. (2011)} fue el único en utilizar un paradigma experimental que permitía evaluar las conductas de evitación. El Approach-avoidance Task (AA) es una tarea de tiempos de reacción que involucra la evaluación de la valencia emocional de imágenes faciales enojadas y felices. Los participantes deben efectuar movimientos de brazos (flexión o extensión del brazo) que sean congruentes con el afecto (evitar-enfado; aproximar-feliz) o incongruentes con el afecto (aproximar-enfado; evitar-feliz).

Descripción de los estudios y principales resultados

^{Frances et al. (1999)} investigaron si las CFD se relacionaban con mayores niveles de percepción de estrés y estrategias de afrontamiento disfuncionales, en comparación con los pacientes con epilepsia y el grupo control. Hallaron diferencias significativas en los niveles de percepción de estrés entre los grupos; los pacientes con CFD obtuvieron el puntaje más elevado y el grupo control el más bajo. En el uso de las estrategias de afrontamiento entre los grupos, solo se encontraron diferencias significativas en los puntajes de evitación-huida, distanciamiento (estrategias centradas en las emociones) y resolución de problemas. El puntaje promedio de la estrategia de evitación-huida fue significativamente mayor en el grupo con CFD en relación con el grupo control. Por otro lado, el grupo control obtuvo un puntaje promedio más alto en la escala de resolución de problemas. En el grupo con CFD y con epilepsia, los puntajes promedio en la escala de distanciamiento fueron casi idénticos. Finalmente, no se hallaron diferencias significativas entre el grupo con CFD y con epilepsia en ninguna de las tres estrategias de afrontamiento.

^{Goldstein et al. (2000)} partieron de la hipótesis de que los pacientes con CFD usarían más estrategias de afrontamiento centradas en las emociones que la población general. Al comparar un grupo de pacientes con CFD y un grupo control, los pacientes obtuvieron un puntaje promedio bajo en el uso de estrategias de resolución de problemas, y un puntaje promedio alto en el uso de estrategias de evitación-huida. La búsqueda de apoyo social fue la estrategia más utilizada por ambos grupos. Por otro lado, se encontraron correlaciones significativas entre el uso de estrategias de evitación-huida y el puntaje de la medida de disociación (evaluada con The Dissociative Experiences Scale, DES) en los dos grupos. Solo en el grupo de pacientes, las estrategias de resolución de problemas correlacionaron de forma negativa con los puntajes de la DES. Finalmente, no se hallaron correlaciones entre el uso de la evitación-huida y los puntajes de otra medida de disociación (la escala Perceptual Alteration Scale, PAS).

El estudio de ^{Bakvis et al. (2011)} examinó la tendencia a la evitación conductual frente a los niveles de estrés en pacientes con CFD. En comparación con el grupo control, el grupo de pacientes mostró un efecto significativo en los tiempos de respuesta en la línea de base, siendo más lentos en las pruebas de incongruencia (aproximación a rostros enojados), que en las pruebas de congruencia (evitación de rostros enojados). Este efecto significativo se mantuvo luego de controlar los síntomas de ansiedad y depresión. No se encontraron efectos significativos en los tiempos de respuesta frente a las imágenes de rostros felices en ninguno de los grupos. Por otro lado, aunque no hubo correlaciones significativas en cada grupo analizado por separado, se encontró una correlación positiva entre los niveles de cortisol en la línea de base y las tendencias de aproximación-evitación a los rostros enojados.

^{Testa et al. (2012)} se propusieron identificar la existencia de diferencias en la evaluación y frecuencia de situaciones estresantes, y en las respuestas de afrontamiento, en pacientes con CFD comparados con pacientes con epilepsia y controles. El grupo con CFD reportó puntajes mayores de malestar a eventos negativos que el grupo control. En cuanto al afrontamiento, se encontraron diferencias significativas en los puntajes globales entre los grupos. En concreto, el grupo con CFD reportó menor uso del afrontamiento activo y la planificación que el grupo control. Si bien, en la muestra, no se hallaron correlaciones significativas entre el malestar asociado a eventos negativos y el afrontamiento activo o la planificación, sí se halló una correlación positiva con la negación, especialmente en el grupo con CFD. Por otro lado, se encontró que, de acuerdo con el puntaje de malestar asociado a eventos negativos, el grupo con CFD podía dividirse en un nivel alto y bajo de malestar. Quienes tenían altos niveles de malestar reportaron un menor uso de estrategias de crecimiento positivo, mayor uso de desconexión mental, enfoque y expresión de emociones, y negación. Finalmente, no se hallaron asociaciones entre el afrontamiento, la medicación antiepiléptica, el coeficiente intelectual (CI), la frecuencia de crisis, la duración y el inicio de las crisis.

^{Cronje y Pretorius (2013)} indagaron las relaciones que podrían existir entre las estrategias de afrontamiento y la calidad de vida de personas con diagnóstico de CFD. Su hipótesis consiste en que el estilo de afrontamiento del individuo puede tener un rol importante en su calidad de vida. A diferencia del grupo control, los pacientes con CFD usaron de manera significativa las estrategias de evitación-huida y distanciamiento. Además, el afrontamiento evitativo correlacionó con una baja calidad de vida. Tanto la estrategia de evitación como de distanciamiento resultaron ser predictores negativos de la calidad de vida en la muestra. Mientras que la estrategia de confrontación fue el único predictor positivo. Las subescalas de evitación-huida, distanciamiento, resolución de problemas y confrontación, en conjunto, explicaban el 56 % de la varianza de los puntajes totales de la calidad de vida de la muestra.

^{Myers et al. (2013)} consideraron que los pacientes con CFD usarían más estrategias centradas en las emociones y tendrían más conductas de evitación. Por eso, se propusieron indagar las estrategias de afrontamiento y la existencia de asociaciones con características psicopatológicas. Al comparar los puntajes de las estrategias, el afrontamiento orientado a la tarea fue bajo en comparación con la evitación y las estrategias centradas en la emoción. Un tercio de la muestra (30.5 %) reportó un uso elevado de estrategias centradas en la emoción. Esto se asoció con factores psicológicos disfuncionales, incluyendo altos puntajes en el ánimo deprimido, alexitimia, disociación, experiencias intrusivas, conductas para reducir la tensión, incrementos en la expresión de ira, quejas somáticas, cinismo y alteraciones en el procesamiento emocional. Los síntomas de depresión, las experiencias intrusivas, las conductas de reducción de la tensión y los síntomas de hostilidad fueron los únicos predictores del afrontamiento centrado en la emoción. Por otra parte, el 15.9 % de la muestra reportó usar estrategias de evitación. El afrontamiento evitativo correlacionó de manera significativa con los síntomas depresivos, que a su vez fue el único predictor significativo. Las estrategias orientadas a la tarea correlacionaron con bajos puntajes en alexitimia, con los síntomas depresivos y alteraciones en el procesamiento emocional. Los síntomas depresivos fueron el único predictor significativo. Finalmente, no se hallaron correlaciones significativas con variables demográficas (edad y años en el sistema educativo), clínicas (CI, edad de inicio de las CFD, años de duración) e históricas (historia de abuso, tipo de abuso).

^{Bagherzade et al. (2015)} compararon la experiencia de afecto positivo y negativo, así como las estrategias de afrontamiento en pacientes con CFD, epilepsia del lóbulo frontal y controles. No hubo diferencias significativas entre el grupo con CFD y el grupo con epilepsia en las estrategias usadas. Los pacientes con CFD tuvieron puntuaciones más altas que el grupo control en las estrategias de evitación-huida, distanciamiento y búsqueda de apoyo social. A su vez, puntuaron bajo en las estrategias de reevaluación positiva, resolución de problemas, aceptar la responsabilidad, autocontrol y afrontamiento confrontativo, en relación con el grupo control.

^{Pretorius y Sparrow (2015)} utilizaron el análisis temático para explorar las experiencias de vida de las personas con diagnóstico de CFD. Enfatizaron en los desafíos que debían enfrentar, así como en los recursos y estrategias de afrontamiento disponibles. A partir del análisis de las entrevistas, se identificaron diferentes temas relacionados con los desafíos que enfrentan luego del diagnóstico, y a los recursos disponibles para lidiar con ellos. En cuanto a los recursos para afrontar las crisis, la religión y la espiritualidad fue el tema que surgió del análisis cualitativo de la información. Los rezos de otros y el propio rezo eran considerados de gran ayuda para hacer frente al impacto de las CFD en la vida cotidiana. Por un lado, tenían un efecto amortiguador contra las crisis y, por el otro, un efecto catártico al sentirse comprendidos por un poder superior. Estas creencias formaban parte de un contexto cultural y tradicional más global, desde el cual los pacientes consideraban la existencia de un plan divino para sus vidas, que les permitía dar sentido al sufrimiento experimentado por las CFD, y así poder enfrentar los días que fueran difíciles.

^{Myers et al. (2018)} exploran la existencia de diferencias de género en pacientes con CFD. Al comparar hombres y mujeres con CFD, no encontraron diferencias significativas en variables demográficas y clínicas. Los hombres reportaron un mayor uso de estrategias de evitación y mayores niveles de síntomas depresivos que las mujeres.

^{Zeng et al. (2018)} se propusieron determinar si los pacientes con CFD y TEPT comórbido difieren de otros pacientes con CFD en términos de alexitimia y en las estrategias de afrontamiento al estrés. Para ello, compararon pacientes con diagnóstico de CFD y TEPT con pacientes con CFD y trauma (sin TEPT), y pacientes con CFD sin historia de trauma. Los resultados indicaron que no hubo diferencias significativas entre los grupos en el uso de estrategias de afrontamiento de evitación y orientadas a la tarea. Aunque hallaron que el grupo de pacientes con CFD y TEPT puntuó alto en las estrategias centradas en la emoción y en los niveles de alexitimia, en comparación con los otros grupos, que no difirieron entre sí. Además, encontraron que la somatización era un predictor significativo del uso de estrategias centradas en la emoción; pero no así la disociación.

^{Gargiulo et al. (2022)} analizaron las estrategias de afrontamiento al estrés en pacientes con diagnóstico de CFD, pacientes con epilepsia farmacorresistente y controles. Aunque no hallaron diferencias significativas en el afrontamiento entre los grupos de pacientes, el grupo con CFD presentó un uso mayor de afrontamiento hostil y de autopercepción negativa que el grupo control. A nivel general, se encontraron correlaciones negativas significativas entre los síntomas depresivos y la estrategia de resolución de problemas. Por otra parte, encontraron correlaciones positivas significativas entre los síntomas de depresión y de ansiedad con la estrategia de autopercepción negativa. También se hallaron correlaciones positivas significativas entre la medida de resiliencia y el afrontamiento de resolución de problemas; y entre los estilos de evitación y hostilidad. Finalmente, los síntomas de ansiedad y depresión se asociaron con variaciones en los puntajes de la estrategia de autopercepción negativa; y los síntomas de ansiedad se asociaron con las variaciones en la hostilidad.