Introducción
La odinofonía se define como el dolor que se produce durante la fonación, sin importar su modalidad (hablada o cantada). Se expresa tanto en presencia de patología vocal, como en su ausencia [1]. Su prevalencia es alta y se ha indicado que se manifiesta sobre el 40 % de la población, siendo actores, cantantes y profesores quienes la padecen con mayor recurrencia [2].
Durante la fonación, son múltiples las zonas que pueden expresar dolor, siendo el cuello, los hombros, la región dorsal y la región laringolaríngea las más recurrentes [3]. Es precisamente el dolor que se produce en este último lugar el que se conoce como odinofonía y su característica más importante es que se desencadena exclusivamente con la fonación [4]. Esto la hace diferenciarse de la faringodinia o faringalgia (dolor en la faringe), debido a que esta última se produce por cuadros irritativos, virales, bacterianos o neoplásicos, que expresan dolor inclusive en ausencia de fonación [5]. Un ejemplo de lo anterior lo ofrece el granuloma de contacto [6] y el reflujo faringolaríngeo [7].
En relación a sus características semiológicas, la expresión de la odinofonía suele ser precisa o difusa en el interior del tracto vocal o en aquellos tejidos ubicados en la región perilaríngea; su intensidad fluctúa entre leve a moderado y su duración oscila desde lo agudo a lo crónico [8,9]. A su vez, tiende a mejorar totalmente con el descanso y se suele acompañar de otros síntomas, tales como picazón, ardor, sequedad o irritación en la región faríngolaríngea [8]. Se ha descrito que su padecimiento involucra un importante menoscabo en la calidad de vida de quien lo sufre [10].
Con el paso de los años, el estudio de la odinofonía se ha profundizado y ha ido apartando ideas antiguas que la relacionaban con aspectos posturales o con algún tipo respiratorio en particular. Sin embargo, muchas de estas asociaciones siguen siendo frecuentes en la academia y en la clínica vocal. Por esta razón, la presente revisión narrativa tiene como propósito actualizar el concepto de odinofonía, según los últimos hallazgos que explican su etiología, evaluación y manejo terapéutico.
Metodología
Para llevar a cabo estar revisión narrativa se siguieron los lineamientos indicados por Green et al. [11]. Se buscaron artículos en las bases de datos PubMed, Scopus, ScienceDirect y SciELO, cuya fecha de publicación estuviese entre el año 2000 y 2022. La búsqueda se realizó en inglés, mediante las siguientes palabras claves pain, phonation, pain during phonation y odynophonia; las que, según las características de cada base de datos, se combinaron con las palabras treatment y assessment. Se utilizaron los operadores booleanos AND y OR para unir estos conceptos entre sí (ver Tabla 1). Se incluyeron todos los artículos con diseños experimentales y no experimentales que: (1) tenían relación con el objetivo central de este trabajo, (2) trabajaron solamente con seres humanos y (3) tenían su título y resumen en inglés, incluyendo con esto los artículos desarrollados en español, portugués o inglés.
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---|---|
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Scopus | TITLE-ABS-KEY (pain AND phonation OR odynophonia) AND PUBYEAR > 1999 AND PUBYEAR < 2022 AND (LIMIT-TO ( DOCTYPE , "ar" ) ) |
ScienceDirect | Odynophonia or pain during phonation |
Scielo | pain AND phonation |
Resultados y discusión
Tras aplicar los criterios de búsqueda, se obtuvieron un total de 138 registros (Scopus,101; ScienceDirect, 23; PubMed, 9; SciELO, 5). Después de una revisión exhaustiva de los resultados, se descartaron 16 documentos duplicados, dejando un total de 122 artículos para su análisis. De estos, 95 trabajos fueron excluidos por tratarse de capítulos de libros y por no presentar un título y resumen que se ajustara al objetivo central del estudio en cuestión. De esta manera, se seleccionaron 27 artículos para continuar con la evaluación. Sin embargo, durante el análisis se eliminaron otros 8 trabajos, debido a que su contenido se enfocaba en temas distintos al objetivo principal de la investigación. Finalmente, después de todo el proceso de selección y evaluación, se incluyeron un total de 19 artículos para el desarrollo de esta revisión (ver Figura 1 y Anexo 1).
Etiología de la odinofonía
El dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial” [12 p7]. Se diferencia de la nocicepción debido a que esta última se concibe como la codificación neuronal del daño tisular inminente o real [13]. Por esta razón, se ha indicado que el dolor se relaciona a la respuesta que tiene el sujeto con respecto a la actividad nociceptiva. De este modo, la experiencia dolorosa, sin importar la región del cuerpo humano afectada, se tiende a concebir como la resultante dinámica que produce la interacción entre las variables biológicas, sociales y psicológicas -modelo biopsicosocial del dolor- [14]. Esto implica, para el caso de la odinofonía, que en su manifestación y severidad confluyen las lesiones de los tejidos involucrados en la función vocal (variable biológica); los miedos, la ansiedad y las estrategias de enfrentamiento (variable psicológica); y las redes de apoyo, la demanda vocal y la situación económica o laboral de quien padece de esta condición (variable social) [8,15].
A continuación, se revisará la dimensión biológica de la odinofonía, la que se relaciona con la presencia de tendinopatías [16], microrupturas ligamentosas [17], compresiones o inflamaciones del nervio laríngeo superior [15] y síndrome miofascial de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe [8,18]. Las dimensiones psicológica y social serán abordadas con los conceptos odinofonía primaria y secundaria.
Dimensión biológica de la odinofonía
Tendinopatías hioideas
El hioides es un hueso que le presta inserción a músculos y tendones linguales, faríngeos, laríngeos, mandibulares y cervicales, donde -por la firmeza en su unión- destacan los tendones de los músculos tirohioideo, hiogloso, genihioideo, milohioideo y constrictor medio e inferior de la faringe [19]. Se ha indicado que los tendones más proclives al daño son los de los músculos tirohioideo y constrictor medio de la faringe [20]. La etiología de las tendinopatías hioideas se relaciona con el uso intenso, forzado y repetitivo de la voz, lo que provoca microrupturas en los tendones más solicitados y aumenta rápidamente la sensibilidad de los tejidos dañados [21]. El dolor que se expresa es insidioso y continuo, con localización primordialmente precisa en el lado donde está el tejido injuriado, y que según la severidad de la lesión puede afectar hasta la deglución [16].
Ruptura del ligamento tirohioideo lateral
Entre hioides y laringe se encuentra una intrincada y fuerte red ligamentosa, siendo el ligamento tirohioideo lateral y el medial parte de ella. Se ha indicado que el ligamento tirohioideo lateral tiene como finalidad controlar el movimiento del cartílago tiroides, a medida que los sonidos van adquiriendo más altura [22]. Cuando la fonación se produce constantemente hacia el agudo, este ligamento se puede dañar y desencadenar así la experiencia dolorosa [17]. El dolor percibido en este caso se lateraliza hacia el lado afectado, aparece también en la deglución y se puede acompañar con sensación de cuerpo extraño [23].
Compresión o inflamación del nervio laríngeo superior
Se ha indicado que el nervio laríngeo superior se puede afectar por cuadros virales, traumas, entre otros [6]. Cuando la fonación se produce con un importante cierre del espacio tirohioideo, este nervio se puede comprimir y sufrir pequeños daños que lo inflaman [15]. El dolor expresado se acompaña de sensación de ardor e irritación y suele ser unilateral hacia el lado afectado (aunque también se ha indicado que ocurre de forma bilateral). Cuando el daño del nervio es crónico, la odinofonía se puede manifestar en los primeros minutos de fonación [24].
Otra causa de dolor por razones neuropáticas es la existente en la insuficiencia glótica de origen neuromuscular. En este caso, el dolor provendría de la hiperexcitabilidad de las fibras tipo C de los nervios laríngeos. Dicho de otro modo, los nociceptores laríngeos se estimularían de manera exacerbada con el esfuerzo compensatorio que se necesita para lograr un adecuado acercamiento entre ambos pliegues vocales, lo que provocaría dolor con características similares a las anteriormente mencionadas [25].
Síndrome miofascial de músculos intrínsecos o extrínsecos de la laringe
El síndrome miofascial es un dolor regional que se origina en un punto hipersensible localizado a nivel miofascial y que se conoce como punto gatillo o trigger point [26]. Se ha postulado que se produce cuando los músculos presentan escasa capilarización, reducido contenido mitocondrial y, por consiguiente, manejan bajos niveles de oxígeno. Esta situación interfiere en la recaptura de calcio, lo que afecta con el tiempo la relajación del músculo y favorece la aparición de zonas de contractura en su interior, donde se liberan sustancias que lo sensibilizan y dan origen al trigger point [27].
En la función vocal, se ha indicado que el síndrome miofascial se produce con mayor frecuencia en los músculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo [18]. El dolor producido en esta situación es irradiado o difuso, tiende a expresarse con más frecuencia en la región tirofaríngea y aparece con tareas de sobrecarga vocal, como hablar a mayor intensidad o con más duración a la acostumbrada [8].
En la región perilaríngea también se ha indicado al síndrome miofascial como desencadenante de la experiencia dolorosa. En este caso, los músculos poco adaptados a las tareas fonatorias excesivas o repetitivas se sensibilizan con facilidad hasta expresar síntomas como odinofonía, sensación de cuerpo extraño y rigidez en la región perilaríngea [21,28]. En este caso, los músculos más afectados son aquellos que se encuentran cercanos a la laringe, como el músculo tirohioideo [21]. No obstante, en músculos como el digástrico anterior y el milohioideo, se ha observado con frecuencia la aparición de puntos gatillos satélite o secundarios [29]. Se cree que estos puntos aparecen como consecuencia de la irritación del nervio trigémino y provendrían de otros músculos inervados por él, como el masetero de personas que sufren de bruxismo [30]. Esta sumatoria de eventos sería la explicación de porqué la región perilaríngea suele expresar tanta sensibilidad a la palpación en quienes sufren de odinofonía [31]. A pesar de lo anterior, se desconoce si los trigger points secundarios son capaces de provocar odinofonía.
El síndrome miofascial laríngeo no solo obedece a alteraciones energéticas dentro del músculo afectado, sino que también tendría relación con la falta de regulación del sistema nervioso central, lo que sensibiliza a los nociceptores y produce dolor ante estímulos fonatorios que normalmente son inocuos. Esto se ha observado en la fibromialgia y en el síndrome de laringe irritable [32,33].
La odinofonía primaria y secundaria como entidad etiológica
El modelo biopsicosocial explica que la expresión e intensidad del dolor no solo depende del daño de los tejidos musculoesqueléticos, sino que también de factores sociales y psicológicos [14]. De esta forma y, considerando las implicancias de este modelo, se ha explicado que la odinofonía puede tener una etiología primaria o secundaria [15].
La odinofonía primaria es un sistema cíclico y con pobre respuesta a la intervención fonoaudiológica, mientras que la odinofonía secundaria es unidireccional y de mejor resolución en el corto plazo [15]. A pesar de lo anterior, ambos tipos de odinofonía funcionan como un continuo, en el que la cronicidad del cuadro sería lo que condiciona la presentación de una u otra (ver Figura 2).
Odinofonía primaria
Se describe como una condición multidireccional, donde la etiología inicial suele ser la insuficiencia glótica. Esta, a su vez, coexiste con otras condiciones que desencadenan o severizan a la respuesta dolorosa, como el síndrome miofascial, rupturas ligamentosas o tendinopatías [15]. De esta forma, conviven a la vez variadas causas de odinofonía. Con el tiempo, este tipo de odinofonía suele generar conductas evitativas o compensatorias que afectan social y laboralmente a quien la padece [8].
La presencia frecuente de dolor estimula al sistema nervioso para enviar señales a los músculos que rodean a la región dañada y tensarlos con la finalidad de evitar una injuria mayor (modalidad de defensa o guarding) [16]. Esta mayor tensión laríngea afecta negativamente a la oscilación cordal y desencadena la aparición o perpetuación de la disfonía (en caso de que exista), la que lleva a la persona afectada a aumentar el esfuerzo fonatorio para cumplir con la demanda vocal diaria, provocando así un aumento en la frecuencia e intensidad del dolor [34]. El efecto de defensa anteriormente mencionado explica porqué, cuando se trata la odinofonía, también suele mejorar la calidad vocal o porqué un manejo inadecuado del dolor puede exacerbar a la disfonía [23].
Se cree que cuando la odinofonía primaria se mantiene en el tiempo, el sistema nervioso tiende a amplificar la señal nociceptiva, produciendo el fenómeno de sensibilización central. En este caso, la respuesta dolorosa se vuelve exacerbada y los estímulos vocales que antes eran inocuos se convierten en dolorosos [15]. En este momento, la odinofonía se puede acompañar, según el grado de menoscabo laboral o social que produzca la condición, de catastrofismo, evitación de la conducta fonatoria, ansiedad y hasta depresión [8].
Odinofonía secundaria
Se caracteriza por tener una causa clara y precisa y, por lo mismo, carece de mecanismos perpetuantes [15]. Posee dos formas de presentación, una dada por la hiperfunción y la segunda por la hipofunción. En el primero de los casos, el mecanismo hiperfuncional es puntual, preciso y se asocia generalmente a aspectos técnicos o psicológicos (hiperfunción primaria o con ausencia de daño orgánico en los pliegues vocales). Dentro de las conductas que se incluyen en esta categoría, destacan la excesiva tensión mandibular, laríngea, faríngea o lingual durante la fonación, en las que músculos como el hiogloso, el geniogloso y los constrictores de la faringe suelen ser los más afectados [35,36]. En el segundo caso, la causante de la respuesta dolorosa es la insuficiencia glótica [18].
Rol de la insuficiencia glótica en la aparición de la odinofonía primaria y secundaria
La insuficiencia glótica se define como aquella condición en la que existe un cierre glótico incompleto durante la fonación [37]. Se cree que su rol en la aparición de la odinofonía obedece a dos grandes mecanismos. El primero se origina por una mala condición muscular de los pliegues vocales; el segundo, por la compensación que conlleva una aproximación cordal deficiente [8,15,18,25] (ver Figura 3).
En la primera situación, los músculos fonatorios son incapaces de procesar el oxígeno en su interior y entrarían en un proceso de crisis energética, que activaría a los nociceptores locales. Esto, en el corto plazo, produciría dolor miofascial en músculos como el tiroaritenoideo [18]. La relación entre odinofonía y mala condición muscular fonatoria se ha observado en múltiples condiciones, en las que se destacan el síndrome de Ehlers Danlos [38], las parálisis y paresias cordales [15,25], el síndrome de hiperlaxitud articular [1] y los signos de presbilaringe [39] e hipotrofia cordal [18].
En el segundo escenario, se produce una sobreactivación refleja de músculos como el ariepiglótico, tiroepiglótico y ventricularis [40]. La consecuencia de esta activación suele ser la aparición en conjunto de acortamiento anteroposterior y de compresión medial o de compresión medial aislada durante la fonación, cuyo grado de severidad es superior a las configuraciones observadas en el canto o durante la articulación de algunos sonidos del habla [41-43]. La sobreactivación de los pequeños músculos indicados se produce de forma adaptativa y tiene como finalidad compensar la inadecuada fuerza y resistencia de los debilitados músculos fonatorios [41,44]. Si la incapacidad aductora es superior, se solicitaría la actividad de tejidos blandos perilaríngeos, los cuales no se encontrarían preparados para llevar a cabo esta actividad y, con el tiempo, sufrirían de cuadros como los anteriormente mencionados: tendinopatías, síndrome miofascial, entre otros [8,15,31].
Si bien el mecanismo compensatorio anteriormente expuesto se ha relacionado fuertemente con trastornos musculares o neuromusculares de los pliegues vocales, un funcionamiento similar se ha teorizado para alteraciones que reducen notoriamente el cierre glótico, como sulcus tipo III [45] e inflamaciones crónicas que suelen afectar a la cubierta cordal [41,46].
Evaluación de la odinofonía
En la actualidad, no existe consenso sobre los pasos a seguir para llevar a cabo una evaluación específica para la odinofonía. Sin embargo, desde otras disciplinas relacionadas con el estudio del dolor, se ha explicado que su adecuada valoración debe incluir una detallada entrevista clínica, el reconocimiento de la intensidad del dolor y la palpación hiolaríngea:
Entrevista clínica
Se ha indicado que una forma efectiva de entrevistar a un paciente que sufre de dolor es mediante una metodología semiestructurada, en la que -debido a las características del proceso-, la persona afectada podrá relatar la historia de la odinofonía con mayor detalle y precisión [47]. Durante esta etapa de la evaluación, se debe conocer:
Localización del dolor
En este punto, aparte de buscar el lugar donde se presenta la odinofonía, también se debe indagar sobre la forma de manifestación del dolor (preciso versus difuso o localizado versus irradiado) [48]. A su vez, es orientador del diagnóstico explorar si la odinofonía se manifiesta en el interior o exterior del tracto vocal -el dolor externo se relaciona con alteraciones de los músculos perilaríngeos superficiales- [34]. La importancia de la localización del dolor se debe a que el lugar donde se expresa la odinofonía suele asociarse con las regiones de mayor sensibilidad a la palpación [8], por lo que esta información permitirá realizar procedimientos de evaluación y de intervención específicos en el lugar donde se desencadena la nocicepción.
Frecuencia y duración
Se deben incluir las veces a la semana o al día que se vive la experiencia dolorosa y así entender el grado de afectación que presentan las estructuras implicadas [49]. Cuando el dolor se presenta de manera esporádica, se tratará de una odinofonía secundaria, mientras que su constante reincidencia es más acorde a una odinofonía primaria [15]. Dentro de este apartado es relevante también comprender sobre la cronicidad del cuadro. Se ha estimado que cuando la odinofonía tiene una antigüedad superior a los seis meses, es crónica [9].
Desencadenantes
Para una evaluación completa y coherente, se deben conocer los factores de riesgo biomecánicos que favorecen a la aparición del dolor [50]. Esto implica reconocer qué conducta fonatoria produce el dolor -hablar más fuerte, más agudo, por mayor tiempo al acostumbrado, entre otros-. Además, involucra indagar sobre los entornos donde se genera la odinofonía. De esta forma, se reconoce al contexto y la demanda vocal como factores de riesgo para inducir a la respuesta dolorosa [51].
Estrategias compensatorias
Esto implica conocer el comportamiento del paciente durante el momento que sufre de dolor y, de manera paralela, explorar sobre el uso de alguna conducta que le permite disminuirlo o manejarlo [52]. En algunas personas, el consumo de líquidos o la inhalación de vapor ayuda a controlar la respuesta dolorosa. Se cree que esto se debe a que esta acción favorece la desinflamación de la mucosa del tracto vocal y reduce la intensidad de algunos síntomas asociados al dolor, como sequedad, ardor e irritación [53].
Afectación en la actividad vocal
En las disciplinas que estudian el dolor, se busca comprender cómo este interfiere en la vida diaria [54]. Al considerar la odinofonía como una expresión propia del uso de la voz, es necesario entender si su presencia dificulta la vida vocal del sujeto. Asimismo, es recomendable conocer el componente emocional que conlleva la experiencia dolorosa e incluir esta situación en el abordaje psicosocial del afectado [8].
Experiencia con el dolor
Se ha explicado que la intensidad y la respuesta al dolor dependerán de la historia que tenga el afectado con esta experiencia. De este modo, es conveniente investigar la incidencia previa en cuanto a intensidad, frecuencia, duración y grado de afectación en la vida diaria de dolores musculoesqueléticos en otras regiones del cuerpo [55]. La obtención de estos datos permitirá establecer comparaciones que facilitarán la comprensión de las características semiológicas que presenta la odinofonía.
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor nos indica la magnitud percibida de la experiencia dolorosa [52]. Esta característica o dimensión de la experiencia dolorosa se encuentra influenciada por múltiples factores, de los cuales se destacan el tamaño y severidad de la lesión sufrida [56], las experiencias previas con el dolor [56] y la afectación psicosocial [57]. Este último punto incluye la presencia de ansiedad y depresión, la limitación social o laboral a causa del dolor y la evitación de la actividad o de la fonación en el caso de la odinofonía. Se ha indicado que la limitación de la actividad (social o laboral) y la presencia de depresión tienden a ser los que incrementan con mayor frecuencia la intensidad del dolor [58].
En la actualidad se han creado una serie de instrumentos que sirven para cuantificar la intensidad de la experiencia dolorosa, de los cuales se destacan la escala visual analógica, la escala numérica, la escala verbal simple y la escala de rostros (ver Figura 4). A continuación, se describe cada una de ellas:
Escala visual analógica
Consiste en una línea horizontal de 10 cm de largo que presenta dos extremos, donde el izquierdo indica la ausencia de dolor; el derecho, el peor dolor imaginable [59]. Se han planteado algunas modificaciones para esta escala, en las que se permite utilizar términos como leve, moderado o severo. La instrucción que se le da al paciente es la siguiente: “Marque en esta línea el lugar que representa de mejor manera la intensidad de su dolor, el extremo izquierdo indica ausencia de dolor, mientras que el derecho es el mayor dolor imaginable” [60 p230].
Escala numérica
Con esta herramienta se mide la intensidad del dolor, usando los valores de 0 a 10, 0 a 20 o 0 a 100. De esta forma, 0 será sin dolor y 10, 20 o 100, representan el peor dolor imaginable [52]. El dolor será leve cuando esté entre 1 y 4, moderado si está entre 5 a 6, y severo cuando se cuantifica entre 7 y 10 [61].
Tanto la escala visual analógica, como la escala numérica se han utilizado en distintas investigaciones vinculadas con la odinofonía, entregando información que valida su utilidad en la clínica y en la investigación [8,62].
Escala verbal simple
Instrumento que se usa para reconocer los diversos niveles de dolor en algunos pacientes que, ya sea por imposibilidad cognitiva u otros factores, ninguna de las dos escalas previas se puede utilizar. Consiste en el uso de cuatro a seis puntos que califican la severidad del dolor, de los cuales se destacan sin dolor, suave, moderado, severo, insoportable y el peor dolor imaginable [63].
Escala de rostros
Consta de una serie de caras que manifiestan una intensidad ascendente de dolor. Se utiliza con mayor frecuencia en niños de 4 a 15 años o en personas con problemas cognitivos [64]. Su aplicación en la terapéutica vocal se ha complementado con la escala numérica, para así obtener una visión más precisa sobre la intensidad de la odinofonía [16].
Desde la clínica vocal también se han creado instrumentos que intentan medir las distintas variables del dolor. Uno de ellos es la escala de disconfort del tracto vocal (EDTV), que busca, de forma de general e inespecífica, examinar la frecuencia e intensidad de la experiencia dolorosa y de las distintas parestesias que suelen acompañarle [53].
A pesar de las herramientas existentes para conocer la intensidad del dolor, se sostiene que su aplicación es insustancial sin un análisis cualitativo complementario [65]. Esto implica conocer, como mínimo, el porqué se entrega un determinado nivel de severidad. Esto llevará a entender si la magnitud entregada depende de factores propios de la lesión, a la afectación psicosocial o a otro aspecto no evaluado previamente [66].
Palpación hiolaríngea
En la evaluación del dolor, la palpación cumple un papel de localización, pues a través de su ejecución se pueden reconocer los puntos de mayor sensibilidad hiolaríngea [34].
A pesar de que la palpación es una herramienta de uso común en la clínica vocal, su confiabilidad es baja, principalmente debido a fenómenos como la pareidolia -ilusión subconsciente, donde un estímulo vago es percibido como significante y que, gracias a esto, quien palpa puede otorgarle un significado irreal a una estructura difusa o poco localizable, según sus creencias y vivencias con respecto al tema [67]-. Adicionalmente, la palpación no entrega información objetiva sobre el umbral de sensibilidad de los tejidos dañados. Por esta razón se sugiere el uso de la algometría de presión [68].
La algometría es una prueba que, mediante presión aplicada a los tejidos evaluados, permite identificar el grado de sensibilidad que estos presentan. Su interpretación se realiza a través del reconocimiento del umbral de dolor a la presión (UDP), que se define como aquel punto en que la presión aplicada se convierte de indolora a dolorosa [68]. Este punto se expresa en kilogramos o en libras. En general, la algometría ha mostrado ser útil para reconocer puntos dolorosos que son producidos por trigger points [69] o por inflamación [70].
En la clínica vocal, la algometría se ha utilizado para evaluar distintos puntos de la región perilaríngea, tanto en personas sanas [21] como en aquellas que sufren de odinofonía [31] (ver Figura 5). Se ha indicado que las personas que sufren de odinofonía suelen tener UDP perilaríngeos de .5 a 1 kg/cm2 más bajos que quienes son asintomáticas [8]. Las regiones más afectadas suelen ser aquellas ubicadas cerca de la laringe, como la tirohioidea y la tirofaríngea [31].
Debido a que permite objetivar un fenómeno altamente complejo, como la experiencia dolorosa, se ha considerado a la algometría como una herramienta clínica de gran relevancia en la evaluación y seguimiento del dolor [71].
Intervención de la odinofonía
La intervención de la odinofonía es un campo emergente y escasamente explorado, en el que solamente algunas herramientas o procedimientos terapéuticos han evidenciado resultados favorables en su control o erradicación. Estos son: intervención quirúrgica, fármacos, educación del paciente, agentes físicos, masajes y terapia manual y punción seca.
Intervención quirúrgica
Cuando la problemática que produce la odinofonía no responde con terapia fonoaudiológica o con el control farmacológico que pueda entregar el médico encargado, se ha propuesto la utilización de tiroplastía de medialización. Con su aplicación, se ha observado una mejora significativa en aquellos pacientes con parálisis y paresias cordales que cursaron con odinofonía crónica y severa [25].
Fármacos
Se ha indicado que el uso de corticoides inyectados en la región de la asta posterior reduce o elimina el dolor de las tendinopatías en el 70 a 80 % de los afectados [16], mientras que este mismo tipo de inyecciones ha reducido el dolor derivado de la lesión del ligamento tirohioideo lateral en más del 60 % de los afectados [17]. Por último, se ha propuesto la aplicación de Tóxina Botulina A en los pliegues vocales falsos para reducir el dolor en la odinofonía primaria severa [15]. Con respecto a esta última forma de intervención, se observaron resultados positivos en una mujer de 60 años a la semana después de su aplicación. Posterior a esto, la eliminación del dolor se mantuvo por un promedio de tres a cuatro meses, para luego, retornar con una intensidad similar a la reportada inicialmente.
Educación del paciente
Este procedimiento es parte del abordaje biopsicosocial del dolor, en el que la problemática se centra en el paciente, sus contextos e interacciones y, por lo mismo, es considerado como un ente activo en el cuidado de su salud [72]. La educación del paciente consiste principalmente en disminuir, mediante la enseñanza de aspectos fundamentales sobre la fisiología y función del dolor, los mitos y los miedos que provoca la vivencia de la experiencia dolorosa [73]. Su eficacia ha sido evidenciada en personas con dolor crónico, pues se ha indicado que su adecuada aplicación disminuye la intensidad del dolor y las consecuencias psicológicas que incluyen su aparición [54]. Sin embargo, el impacto de este tipo de abordajes se desconoce en la clínica de la odinofonía.
Agentes físicos
Tanto la electroestimulación, como el láser de baja potencia, repercuten positivamente en la severidad y recurrencia de la odinofonía [74]. Específicamente, se ha indicado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) de 2 [75], 10 [76] y 100 Hz [77] reduce la intensidad y frecuencia de la odinofonía, aunque no la elimina. Para estos efectos, se ha recomendado su uso en tiempos de 10 a 20 minutos continuos y con dos electrodos colocados a cada lado del cartílago tiroides o con cuatro electrodos ubicados en la región perilaríngea, específicamente, dos en la región milohioidea y dos a cada costado del cartílago tiroides [75,76]. Por otro lado, el láser de baja potencia aceleraría la recuperación de los tejidos perilaríngeos injuriados con la sobrecarga o sobreesfuerzo vocal [78]. A pesar de lo anterior, se debe tener en consideración que el uso de agentes físicos en el control de la odinofonía, especialmente de la electroestimulación, también puede entregar resultados positivos gracias al efecto placebo [77].
Masajes y terapia manual
Se ha indicado que la aplicación de masajes o de terapia manual laríngea reduce rápidamente la intensidad de la odinofonía [79], y la severidad y frecuencia de aparición de algunos síntomas asociados, como el ardor, la picazón, la sensación de cuerpo extraño, entre otros [80]. Cuando se trata del manejo de la odinofonía, los beneficios de la terapia manual se expresarían con mayor significancia si se acompaña de estiramientos de músculos linguales, mandibulares y craneocervicales, incluyendo de esta forma distracciones cervicales, occipitales y temporomandibulares [81].
Punción seca
Se trata de un procedimiento que busca reducir el dolor mediante la introducción de agujas en el músculo afectado, [82]. En la terapéutica de la odinofonía, la punción seca es la única herramienta que ha tenido resultados positivos en la eliminación del dolor provocado por el síndrome miofascial de los músculos intrínsecos de la laringe -tiroaritenoideo y cricoaritenoideo lateral-. Específicamente, se ha indicado que el 86 % de quienes fueron tratados con este procedimiento presentaron una eliminación inmediata del dolor [18]. Sin embargo, su aplicación en músculos de difícil acceso (como los intrínsecos de la laringe) solo se ha llevado a cabo gracias a la guía de un ecógrafo -punción seca ecoguiada-.
Aproximación terapéutica para la odinofonía primaria y secundaria
Actualmente, es escasa la información que indica cómo abordar cada tipo de odinofonía. Sin embargo, existen ciertos lineamientos que permiten su manejo, reducción y eliminación (ver Figura 6).
Lineamientos terapéuticos para el abordaje de la odinofonía secundaria
La odinofonía secundaria tiene una rápida resolución clínica y, debido a sus características, también presenta un muy buen pronóstico [15]. Se ha indicado que su tratamiento consiste en trabajar directamente con el desbalance biomecánico producido durante la oscilación cordal. De esta forma, se proponen dos vías para lograr este objetivo: la primera implica abordar la insuficiencia glótica y la respectiva hiperfunción compensatoria o secundaria [25], mientras que la segunda conlleva a la intervención o reeducación de los aspectos técnicos o funcionales que están originando a la hiperfunción primaria. Se ha indicado que, si los tejidos perilaríngeos ya expresan sensibilidad a la palpación, sobre todo en las regiones donde se manifiesta el dolor durante la fonación, es necesario incluir agentes físicos, terapia manual, masajes o punción seca para reducir la intensidad, frecuencia y duración del dolor [75-77].
Lineamientos terapéuticos para el abordaje de la odinofonía primaria
La intervención de la odinofonía primaria es altamente compleja y, por lo mismo, puede resultar con facilidad en fracaso terapéutico [15]. Son dos las aproximaciones terapéuticas que se ofrecen para esta odinofonía: la primera se conoce como modalidad agresiva e incluye la aplicación de inyecciones con corticoides o analgésicos en la región donde se percibe el dolor mientras que (en paralelo) se lleva a cabo la terapia fonoaudiológica; la segunda, o modalidad conservadora, implica terapia vocal centrada en el manejo sintomático del dolor, en la reducción de la insuficiencia glótica y en el control de aquellos factores psicosociales que aumentan la intensidad del dolor, como la limitación de la actividad social o laboral [8,15].
Se debe considerar que los casos de odinofonía primaria son generalmente crónicos, en los que ya existe compromiso emocional, social o laboral. De esta forma, el manejo educacional del dolor podría ser útil para reducir aspectos psicosociales vinculados al menoscabo que provoca su padecimiento [73]. Con esto también se busca mejorar la autopercepción del sujeto con respecto a su condición, lo que implica reducir el grado de catastrofismo, de ansiedad o las conductas emocionales negativas asociadas a la función [83]. Muchas veces, la reducción en estos factores conlleva una importante caída en la intensidad percibida del dolor [84].
El tratamiento sintomático, a través del uso de electroestimulación, terapia manual o masaje laríngeo e inclusive punción seca, permitirá reducir la intensidad y frecuencia de la experiencia dolorosa [18,75]. Se sostiene que el uso de estos agentes debe dirigirse a las regiones perilaríngeas donde se expresa la odinofonía, para así entregar un estímulo de mayor especificidad [8]. Se espera que este tipo de intervención permita mayor funcionalidad y, por consiguiente, una reinserción social y laboral rápida y oportuna [18].
La probable presencia de sensibilización central, debido a los cambios que provoca el dolor en el sistema nervioso central, complejiza fuertemente a la odinofonía primaria, por lo que se sugiere mantener la intervención específica por tres a cuatro sesiones, y en caso de no observar resultados, recomendar al paciente iniciar la intervención de mayor agresividad [15].
A pesar de que la intervención de la odinofonía primaria aún es incipiente, se debe considerar la importancia de la calidad de vida y la influencia que esta experiencia provoca sobre el desempeño profesional o contextual del paciente [54]. El manejo de la odinofonía no se debe enfocar en la normalización de los valores de exámenes objetivos, sino que se debe centrar en la reducción total o parcial de su intensidad, frecuencia y duración y, por consecuencia, en la reinserción del sujeto en su contexto [16,18]. Esto implica, muchas veces, solamente lograr una disminución relativa del dolor, pero con alta compatibilidad con la vida laboral y social del afectado [15].
Conclusiones
La literatura actual posiciona a la odinofonía como una condición compleja, cuya etiología, evaluación e intervención aún carecen de total comprensión.
La etiología de la odinofonía se corresponde con procesos primarios y secundarios. La odinofonía primaria está relacionada con fenómenos que la cronifican y perpetúan, como la aparición de sensibilización central. La odinofonía secundaria está dada por desajustes técnicos o funcionales. La etiología de ambos tipos de odinofonía tiene como punto en común a la insuficiencia glótica.
La evaluación de la odinofonía se relaciona con una anamnesis dirigida a sus características semiológicas y a la aplicación de procedimientos como la palpación y la algometría. Su intervención, aún emergente, dependería del tipo de odinofonía y de las repercusiones sociales y laborales que se expresan con su padecimiento.