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La Organización de los Estados Americanos (OEA), y la Embajada de los Estados Unidos en Colombia (2014) estudiaron la prevalencia del consumo de drogas en el que se evidenció que el 61 % de los encuestados había consumido alcohol en el último año, y el 35 % lo había hecho en el último mes; con marcada predominancia de consumo en los hombres y en el grupo de 18-34 años de edad, de estratos 2 y 1 principalmente; con una edad de inicio entre los 16 y los 17 años, y el 35 % de los consumidores actuales presentaba un nivel de consumo riesgoso o perjudicial. El consumo de alcohol y drogas en la población en general ha sido asociado al incremento de problemas como embarazo en adolescentes, deserción escolar y accidentes de tránsito.
De hecho la Organización Mundial de la Salud - Organización Panamericana de la Salud (2007), sugiere que la dependencia del alcohol puede ser considerada como un factor determinante en la evaluación de la carga de morbilidad en las Américas, y que el 8.8 % de los años de vida ajustados por discapacidad no solo en América Latina sino también en el Caribe se pueden relacionar con enfermedades asociadas al consumo de alcohol; además de la ya conocida asociación del inicio temprano del consumo de alcohol a una conducta delictiva (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF y Dirección Nacional de Estupefacientes, 2010; OPS, 2012).
Según la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas (2014) realizada por el Ministerio de Salud, en Colombia el panorama de consumo no es más alentador, pues el 58.8 % de las personas han consumido alcohol en el último año, el 35.8 % lo habían hecho en el último mes y el 31 % presentaba consumo riesgoso; esto indica que más o menos 8 400 000 son consumidores regulares de alcohol y cerca del 50 % estaban entre 18 y 24 años, con una edad de inicio próxima a los 15 años. Según el dominio departamental, los municipios ubicados en Cundinamarca tienen una prevalencia de consumo del 37.5 %; particularmente Bogotá se ubica en el segundo lugar de prevalencia de consumo a nivel nacional con el 39.49 % debido a su densidad poblacional; sin duda el consumo de alcohol registrado en la capital tiene impacto negativo en los municipios pequeños (menor extensión, menor densidad poblacional, menores recursos económicos) que le son aledaños, como es el caso de Sibaté.
El estudio realizado por Pulido (2010) con población escolarizada en el municipio de Sibaté, evidenció que el 79 % había consumido alcohol alguna vez en su vida, el 30.5 % lo había hecho el último mes, y el 21.5 % en la última semana; con una edad de inicio reportada entre los 5 y 16 años. El 57 % de los encuestados afirmó que todas las sustancias eran de alta disponibilidad y fácil acceso, en especial el alcohol. Cabe anotar que a pesar de que a nivel local, regional y nacional se estaban adelantando campañas de prevención del consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, el 49 % de los jóvenes afirmó que no conocía programas de prevención al respecto.
Este panorama remarca la importancia de desarrollar acciones específicas de prevención efectivas con el mejor uso de los recursos disponibles, es decir que tenga alta calidad y que dé verdadera cobertura, que partan de diagnósticos específicos, recientes y multimétodo (cualitativos-cuantitativos) en los que se incluyan diferentes actores sociales involucrados en la problemática (salud, educación, gubernamental-administrativo, religioso, entidades privadas y comunidad en general), para que con base en esta información se generen estrategias de intervención dirigidas a: a) potenciar factores protectivos, b) disminuir factores de riesgo en comunidades en alto riesgo y c) mitigar el impacto (Muñoz et al., 2010; Vinaccia y Londoño, 2005).
Los programas que han sido considerados exitosos por su impacto positivo en la reducción del consumo de alcohol alrededor del mundo se caracterizan porque: 1) incluyen acciones multinivel de prevención universal, prevención selectiva, promoción de la salud y establecimiento de alianzas sociales, 2) son multifactoriales y comprensivos pues atienden factores geográficos, políticos, escolares, sociales, del sistema, individuales culturales y ambientales relacionados con el consumo, 3) incorporan acciones multimétodo, 4) promueven la corresponsabilidad y la participación ciudadana mediante la inclusión de padres, maestros y agentes sociales sobre problemas y su capacitación acerca del problema y de sus posibles soluciones, 5) reconocen las características poblacionales específicas, es decir que tienen relevancia cultural, 6) incluyen procesos de cualificación profesional a profesionales de la salud y de educación en intervención para garantizar la sostenibilidad de los programas (sistema de detección, atención a casos, remisión, control al acceso, definición de políticas, 7) resaltan el uso de estrategias comunitarias de prevención sustentadas en la corresponsabilidad de los agentes sociales, educativos, gubernamentales y de la población en general (Alonso, Santiaga, Frederickson, Guzmán y López, 2008; Catálogo de Proyectos Piloto, 2008; Comisión Interinstitucional Nacional de Drogas, 2009; Federación de Alcohólicos Rehabilitados de España, 2010; Fernández y Soto, 2007).
Según otros autores (CICAD, 2005; Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas, 2006; Vinaccia y Londoño, 2005), también se ha reconocido que los programas preventivos alcanzan mayor éxito cuando:
Incluyen grupos de jóvenes líderes de la comunidad (círculos de prevención) que conocen las pautas culturales de consumo y moderación y pueden aportar en la generación de expresiones gráficas del problema y su solución.
Se ofrece entrenamiento en habilidades para la vida como competencia social, modificación de creencias, autocontrol emocional (ira), autorregulación basada en valores y principios, balances decisionales; entrenamiento en retraso de inicio de consumo, solución de conflictos, afrontamiento críticas, toma de decisiones; entrenamiento en habilidades para la resistencia y procesamiento crítico de la información promotora del consumo.
Incluyen la creación de redes interescolares para la prevención con entrenamiento a psicoorientadoras, maestros y agentes sociales en detección y manejo oportuno de casos y de ruta de remisión.
Se conforman organizaciones con padres dirigidas a apoyar las acciones preventivas.
Se aplican protocolos dirigidos a la cesación y moderación del consumo.
Se elabora material psicoeducativo centrado en la comprensión y manejo del problema bajo el modelo de aprendizaje social y análisis de los beneficios sociales de las acciones de prevención.
Se da apertura de grupos de discusión con agentes políticos.
Se incluye el uso de métodos interactivos para decrementar actitud positiva hacia el consumo y uso de redes sociales.
Se fortalecen mecanismos de control del tráfico y expendio de sustancias ilícitas y licitas.
Ocurre la definición de políticas para la integración de los sectores políticos que atienden juventud e instauración de corresponsabilidad y alineación de las políticas.
En suma, los programas de alto impacto se caracterizan por ser multicomponentes, multimétodo, participativos, relevantes culturalmente, aplicados en distintos niveles macro y micro, por ser ejecutados por personal altamente calificado bajo una mirada integral de la salud. Entre los programas de prevención del consumo de drogas aplicados con éxito a nivel municipal en Colombia, se encuentra el programa Pactos por la vida, saber beber/saber vivir/consumo seguro, municipio promotor del consumo seguro y la convivencia diseñado por Flórez y Vélez (2012), investigadores de la Universidad Nacional y avalado por el Ministerio de Salud, el cual es considerado un programa integral multimodal del abuso alcohólico.
Este programa, que pretendía recoger la mayor parte de los criterios antes mencionados, surgió a partir de la evidencia científica disponible en el mundo, pero específicamente de la generada por el grupo Estilo de vida y desarrollo humano de la Universidad Nacional de Colombia y el Centro de Estudios e Investigaciones sobre Adicciones y Violencia ahora adscrito al grupo Enlace de la Universidad Católica de Colombia. Razón por la cual el Ministerio de Protección Social suscribió un convenio para incorporarlo a la política pública en materia de prevención del abuso y de la dependencia alcohólica, y por ello fue aplicado por los mismos Flórez y Vélez en 5 ciudades principales, con resultados positivos reportados en informes no disponibles.
El objetivo principal del programa Pactos por la vida es promover la moderación del consumo de alcohol, lograr la mitigación del daño y minimizar los riesgos asociados al consumo (Flórez-Alarcón, 2009), por ello encamina sus acciones multimétodo a brindar información a quienes beben, sobre qué es beber bien con el fin de fomentar el desarrollo de habilidades y competencias que favorezcan los procesos de autorregulación motivacional hacia cómo beber bien, e incluye a los bebedores con diversas formas de consumo a partir de la generación de estrategias de prevención a la medida (Flórez-Alarcón, 2009). Sin duda Pactos por la vida puede ser considerado un programa de educación en salud que pretende tener un efecto duradero, y para ello contempla 9 componentes o etapas de desarrollo acordes con el modelo Preced-Proceed (Green y Kreuter, 1999) que tienen impacto sobre factores tanto personales como sociales, que han mostrado tener una relación causal con el consumo abusivo de alcohol (Flórez-Alarcón y Vélez, 2012).
La etapa 1 corresponde al diagnóstico (cubre las fases 1 a la 5) y su objetivo es el establecimiento de la línea base o panorama general de consumo de alcohol en el municipio. La etapa 2 es la de aprestamiento o puesta en marcha e intervención (cubre la fase 6 del modelo) e implica el diseño e implementación con la participación de los actores claves (de las esferas o escenarios evaluados en la fase anterior) de estrategias de formación para la generación de mesas de trabajo que permitan la formulación de planes de acción en los distintos ejes del programa. Y la etapa 3 o de seguimiento de la puesta en marcha tiene como objetivo la evaluación del impacto que han tenido las acciones de formación y capacitación, las acciones de promoción y prevención universales, selectivas e indicadas y los planes de acción en cada uno de los ejes del programa.
Teniendo en cuenta tanto la limitación de evidencia disponible acerca del éxito preventivo del programa Pactos por la vida como la falta de recursos en el sistema sanitario, el presente proyecto pretende aportar en primer lugar a la generación de evidencia respecto de la validación de la propuesta, y en segundo lugar a la ampliación de la cobertura hasta ahora alcanzada por el programa.
Es preciso anotar que cuando se habla de eficacia de programa se hace referencia a la evaluación válida de los efectos que tiene cuando se le compara con acciones alternativas o con una condición en la que no hay intervención alguna (Australian Society Science, 2006; Blatt, Shahar y Zuroff, 2005; Llobell, Frías y Monterde, 2004; Mustaca, 2004; Londoño y Valencia, 2005; Londoño y Cabarcas, en prensa), y analizar si la intervención genera costos tanto directos como indirectos al corto y al largo plazo no solo a los participantes sino al sistema de salud y a quienes encabezan la intervención desde una perspectiva profesional (Fernández y Pérez, 2001; Chambless y Ollendick, 2001; Mustaca, 2004; Llobell, Frías y Monterde, 2004).
Por tanto, la pregunta de la presente investigación apuntó a notar si el programa Pactos por la vida tiene efecto en la moderación del consumo de alcohol, la mitigación del daño y la minimización de los riesgos asociados al consumo en los habitantes del municipio de Sibaté, si la intervención tiene en cuenta la capacidad municipal para ejecutar las actividades previstas de la misma y si esta condición afecta el logro de los objetivos.
Método
El presente estudio científico experimental de carácter ecológico pretendió la evaluación (tipo mixto) de programas sociales congruentes con el procedimiento propuesto en Pactos por la vida. Implicó una etapa exploratoria inicial que incluyó diagnóstico, ordenamiento y análisis de datos, un cronograma de inversión y acción, una etapa de informe, una de implementación, una de evaluación y seguimiento.
Población
Habitantes del municipio de Sibaté de todas las edades organizados a partir de un sistema de ordenamiento social y político específico, de ambos sexos, que habitan tanto en las áreas rurales como en el casco urbano del municipio, que son el público objetivo del programa Pactos por la vida.
Instrumentos
Instrumentos y técnicas cualitativas usados para la valoración, operacionalización del problema de consumo, orientadas a recabar datos acerca de las condiciones de consumo, resultados y procesos descritos en términos de cualidades y atributos, como diarios de campo, entrevistas a profundidad, fichas de registro, mapeo, grabaciones de video, registro fotográfico y grupos focales.
Audit es un test que permite evaluar el abuso o dependencia en el consumo de alcohol, cuya versión original es el Alcohol Use Disorders Identification Test. La adaptación al idioma español fue realizada por Rubio, Bermejo, Caballero y Santo Domingo (2000), con una muestra de 326 pacientes de atención primaria de diversos centros de salud en España, alcanzando una validez interna bastante aceptable con un alfa de Cronbach's de 0.86 en el test y en el retest de 0.90. En el presente estudio se confirman los resultados del retest. Todas las preguntas que conforman la prueba mostraron un nivel de correlación aceptable con el resto de la escala. Se evidencia que el Audit puede ser usado con éxito en la detección de problemas de alcohol en programas de atención primaria y prevención (Rubio et al., 2000).
Procedimiento
El proyecto entonces se desarrolló teniendo en cuenta las etapas propuestas en apartados anteriores y que corresponderían a las siguientes actividades (Flórez-Alarcón y Vélez, 2012):
Resultados
Diagnóstico cualitativo y cuantitativo
La muestra tomada para hacer el diagnóstico cuantitativo o línea de base estaba conformada por 400 personas entre 12 y 65 años, hombres y mujeres residentes en el municipio; fueron abordados a partir de grupos focales de discusión realizados en distintos escenarios. Se indagaron aspectos relacionados con la topografía de consumo, las expectativas y los factores de riesgo (tabla 2).
La muestra tomada para hacer el diagnóstico cuantitativo o línea de base estaba conformada por 392 personas y la de seguimiento por 276 personas; en ambos casos, hombres y mujeres en proporciones similares, con edades comprendidas entre 13 y 65 años con un promedio de edad de 39.3 años, principalmente de estratos 1 y 2, con un nivel educativo predominante de bachillerato y universitario; mayoritariamente empleados y estudiantes. De los cuales 41 de los entrevistados en la medida pre no eran consumidores y 37 en el pos. Cabe notar que en ambos momentos fue preciso obviar algunos casos debido a la omisión de ítems.
Las medidas de consumo son similares en el pre y en el pos, respecto del consumo de alcohol, la proporción de consumo alguna vez en la vida es similar, 89.5% para el pre y 86.6% para el pos; con una media de riesgo de abuso de 3.65 considerada moderada. Para la medida pre así mismo se evidencia que el 87% de los encuestados tenía riesgo alto de abuso, porcentaje que se mantuvo similar para la medida pos con un 88%. Los participantes reportan que ingieren una combinación de varios tipos de bebidas que incluyen cerveza, aguardiente y vino (62.96%), y en mayor parte de las ocasiones un consumo de más de 5 unidades (33 % y 48.95 %), es decir que beben hasta embriagarse, seguida del consumo entre 1 y 3 unidades (39.21% y 33.47%), y el 21.08% entre 4 y 5 unidades. Así mismo, se evidencia que el 29.91% y el 23% consume entre 1 y 3 veces al mes, y el 53.6% y 58.6% lo hace más de una vez a la semana (tabla 3).
Disponibilidad al cambio
En la línea de base (pre) la mayor parte de los consumidores no mostró disponibilidad a modificar su forma de beber a pesar de tener un riesgo alto (51%), es decir que de acuerdo con el modelo teórico de base estaban en la etapa de anticontemplación, el 28% reportó alta disponibilidad al cambio, ya que consideraba importante moderar su consumo en el siguiente mes, el 21% reportó un nivel moderado de disponibilidad al cambio, por ello se considera que estaban en la etapa de precontemplación. En el seguimiento se observa que la cantidad de anticontempladores desciende al 22.59% y los precontempladores al 17%, en contrate con los contempladores que suben al 31.38% (tabla 4).
Comparativamente en los principios de moderación de consumo se observa un aumento de la importancia dada a la aplicación de las recomendaciones en torno al control de la calidad y cantidad de la bebida y al consumo de alimentos antes o durante el consumo, en la aplicación de los principios, en contraste disminuyó la proporción de personas que consideraban importante controlar la compañía con la que bebía, las de prevención del conflicto y las que concedían importancia a mantener el consumo de una sola clase de bebida (tabla 5).
Para determinar si era posible considerar el programa Pactos por la vida una estrategia de prevención costo efectiva, se llevó a cabo un de beneficios/alcances y barreras o costos referido a la experiencia específica de aplicación en el municipio de Sibaté (tabla 6).
Discusión y conclusiones
El análisis de efectividad del programa implica que se desarrolle una discusión acerca de cada una de las distintas etapas previstas para su desarrollo, acerca de los componentes de la intervención y una global sobre las características generales del programa. La etapa de evaluación y diagnóstico cualitativo y cuantitativo se llevó a cabo satisfactoriamente, ello permitió detectar que en el municipio de Sibaté se reportaba alta prevalencia tanto de consumo de alcohol como de consumo riesgoso, especialmente de cerveza. Existe alta disponibilidad de sitios de venta y fácil acceso para personas de todas las edades, ya que no se aplican los controles de la restricción en la venta a menores de edad. El consumo ocurre principalmente en actividades familiares, y la cantidad sobrepasa las 5 unidades por ocasión, lo que indica que se bebe en busca de la embriaguez, con una frecuencia entre 1 y 3 veces al mes en gran parte de la población. Estudios previos habían anotado la existencia de este problema (Pulido y Londoño, 2010), y han permitido ver que la situación de consumo en el municipio obliga a que la aplicación de estrategias de prevención deba hacerse de forma continua y de tal modo que privilegie el uso de estrategias con suficiente evidencia acerca de su costo efectividad.
De otra parte, los instrumentos utilizados para hacer el diagnóstico cuantitativo permiten tener un panorama acerca del tipo de consumo prevalente, la disponibilidad al cambio, el conocimiento acerca de los principios de moderación del consumo y de la importancia de aplicarlos para lograr un consumo responsable. Aunque presentan algunas limitaciones que pueden afectar la validez de los datos obtenidos, por ejemplo, la prueba tiene un lenguaje que resultó complejo de entender para una buena parte de las personas encuestadas. Así mismo la extensión del cuestionario, la diversidad del tipo de preguntas y el uso de distintas opciones de respuesta generaron confusión y agotamiento en los encuestados. También fue posible determinar que la encuesta no incluía una opción de respuesta en la que se reflejaran las personas que habían consumido en algún momento de la vida pero que actualmente no lo hacían, por ello se veían obligadas a elegir la opción ofrecida que indicaba erróneamente que tenían consumo en la actualidad, esta situación puede sesgar los resultados obtenidos en el diagnóstico y en el seguimiento, pues se invalidaron un número importante de encuestas especialmente en la segunda aplicación durante el seguimiento.
En esta misma línea, es de suma importancia anotar que la estrategia de evaluación del impacto propuesta en el programa Pactos por la vida, en la que se hace seguimiento con muestras poblacionales diferentes, no permite hacer comparaciones estadísticamente válidas, y ello ratifica la importancia de modificar la estrategia de evaluación usada para determinar los alcances, e incluso que las medidas sean tomadas por investigadores diferentes a los autores de la propuesta y así evitar el posible sesgo al respecto en los autores.
Evaluación del impacto
En el caso del programa Pactos por la vida, existe evidencia de su efectividad en la reducción del riesgo, moderación del consumo y mitigación del daño en municipios como Cali, Medellín, Neiva, Bucaramanga y Barranquilla (Flórez y Vélez, 2012), que parece repetirse en el caso de un municipio pequeño como Sibaté, ya que se observa disminución tanto en el consumo de riesgo como en la cantidad de unidades por ocasión, pero de otra la implementación se centró principalmente en la capacitación más que en la autogestión. Es importante notar que un requisito para aplicar esta estrategia multimétodo en diversos niveles de intervención es la conformación de 5 mesas de trabajo en las que deben participar entre 5 y 20 personas/mesa, con al menos 3 representantes de los entes gubernamentales, es decir que la estrategia implica la participación activa de entre 25 y 100 personas trabajando de forma coordinada. Sin duda esta dedicación de tiempo tiene implicaciones directas en el aumento de los costos y puede amenazar la viabilidad de la aplicación de la propuesta en municipios pequeños cuando no se cuenta con los recursos que en este estudio aportaron las dos universidades.
De acuerdo con Flórez y Vélez (2012), en ciudades grandes el tamaño de los grupos no reviste un problema, pues los equipos de gobierno son grandes, pero si se analizan los resultados del presente estudio, Sibaté es un municipio de menor tamaño, por tanto los equipos de trabajo por secretaría no sobrepasan tres personas de planta con un número alto de responsabilidades preestablecidas a las que se sumaban las del programa Pactos por la vida. Así mismo, existe evidencia de que la autogestión llevada a cabo a través de la conformación de distintos estamentos y grupos sociales es efectiva (Alonso, Santiaga, Frederickson, Guzmán y López, 2008; Catálogo de Proyectos Piloto, 2008; Comisión Interinstitucional Nacional de Drogas, 2009; Federación de Alcohólicos Rehabilitados de España, 2010; Fernández y Soto, 2007).
Sin embargo, en Sibaté una misma persona fue nombrada como representante en varias mesas o la falta de reconocimiento sobre la importancia de participar hizo que las entidades rotaran la asistencia entre diversos miembros, y en ambos casos el efecto fue negativo porque la persona se sentía sobrecargada laboralmente o no lograba articularse al proceso. Esta situación afectó de forma directa el cumplimiento de los objetivos propuestos en la etapa de aprestamiento, pues aunque se capacitó a un grupo importante de 200 gestores, estos no pudieron llevar a cabo la labor como multiplicadores debido a la falta de tiempo, de tal modo que el impacto del programa se amplió a la población general solo a través de los medios de comunicación locales (prensa, televisión y radio) y en la web.
Adicionalmente, el seguimiento cualitativo no mostró cambios en la topografía del consumo en la población entrevistada, solo fue posible registrar comentarios en las conversaciones cotidianas de las personas capacitadas acerca de los principios de moderación y el aumento leve de la disponibilidad a moderar el consumo de alcohol. No obstante, para lograr un cambio en la cultura de consumo se requiere de la aplicación constante y sostenida a lo largo del tiempo de programas de prevención de comprobada efectividad, esto porque la modificabilidad de las creencias arraigadas en el grupo social es limitada.
En la etapa de aprestamiento, fue posible observar que la información adecuadamente dispuesta puede provocar la modificación de la percepción de riesgo y vulnerabilidad, pero no es suficiente para provocar cambios comportamentales. Estudios anteriores como los de Flórez-Alarcón (2007); Muñoz et al., 2010; Vinaccia y Londoño, 2005, ya habían planteado que quienes reciben información estructurada de forma apropiada, específica y en una cantidad razonable, muestran cambios en la percepción del riesgo del consumo de cigarrillo, alcohol y marihuana entre otras conductas de riesgo (Pedersen et al., 2013; Yeomans-Maldonado y Patrick, 2015).
Es importante notar que el grupo poblacional fue altamente receptivo ante la propuesta y los principios de moderación, probablemente porque si las metas de cambio se perciben como alcanzables las personas tienden a comprometerse más fácilmente, se incrementa el control percibido y la autoeficacia, al tiempo que se disminuye la percepción de barreras para el cambio (Romano y Peters, 2015).
De otra parte, al analizar los cambios observados en la reducción del consumo riesgoso, la disminución del número de unidades por ocasión y la ingesta de comida antes o durante el consumo y el leve aumento de la disponibilidad al cambio, es posible pensar que se incrementó la actitud positiva hacia la moderación al beber (Dunn, Neighbors y Larimer, 2006; Magill, Apodaca, Barnett y Monti, 2010) y que de acuerdo con los principios tenidos en cuenta para clasificar una intervención como eficaz (Berrio y Hernández, 2004), se concluye que Pactos por la vida es una estrategia de prevención probablemente eficaz. No obstante, se debe anotar que la imposibilidad de comparar estadísticamente las muestras obliga a que los resultados sean leídos con mesura y que se lleven a cabo nuevas mediciones en 3 y 6 meses para corroborar la estabilidad del cambio.
En suma, aunque se puede pensar que las acciones realizadas tuvieron efecto sobre el inicio de la moderación del consumo, no es posible concluir acerca de la efectividad del programa aplicado en un municipio pequeño, pero sí se pueden listar los aspectos que deben ser considerados básicos para la implementación del programa:
Se requiere de la voluntad política de los entes gubernamentales que vaya más allá de la firma de convenios y se cristalice en acciones preparatorias para la aplicación del programa en un municipio.
Es preciso realizar acciones de sensibilización sobre el programa, dirigidas a incrementar la disponibilidad de las personas, de los entes gubernamentales y no gubernamentales, de tal modo que para la ejecución de la etapa de diagnóstico y aprestamiento se haya logrado incrementar la percepción de corresponsabilidad e incrementar la motivación por participar en el programa.
Es necesario alinear el programa con las políticas públicas para que se incorpore en los planes de gobierno, de tal modo que las acciones derivadas del programa no sean vistas como anexas a los procesos administrativos y se destinen los recursos necesarios para desarrollar la propuesta. Y los encargados de elegir a los representantes puedan considerar el tiempo real requerido para instrumentar la propuesta.
Contar con un equipo interdisciplinar de base, que pueda facilitar la implantación del programa y haga seguimiento periódico de las acciones.
Que la propuesta vaya respaldada por entidades gubernamentales nacionales y departamentales para lograr establecer el compromiso y apoyo de la alcaldía municipal.
En municipios pequeños es preciso modificar la estrategia de instalación de mesas y constituir un grupo global de trabajo con comités específicos de trabajo para facilitar su implementación.
Limitaciones y futuras direcciones
La no institucionalización de la propuesta es probablemente la principal limitación del presente estudio, ya que restringió la aplicación completa del programa Pactos por la vida en el municipio. Respecto de nuevas investigaciones, es preciso anotar que si bien en el programa pacto se conoce la efectividad de cada uno de los componentes que hacen parte de él, no se ha evaluado el efecto sumativo que pude tener o de si al implementarse en conjunto se pueden provocar efectos inesperados, que como se mencionó anteriormente, tengan que ver con condiciones externas al proyecto y propias del municipio de aplicación y su funcionamiento gubernamental. Así mismo, es preciso ajustar el proceso de diagnóstico y seguimiento del programa antes de conducir nuevas investigaciones al respecto.
