INTRODUCCIÓN
El embarazo es un proceso fisiológico, natural y complejo que generalmente transcurre sin complicaciones 1. Sin embargo, existen múltiples amenazas para la salud y la vida del binomio (madre-hijo) que se exacerban en población con vulnerabilidades sociales y en mujeres menores de 18 años y ≥ 35 años 2-4. A partir de los 35 años se reporta mayor riesgo de abortos espontáneos, fetos con anomalías cromosómicas y malformaciones congénitas, diabetes gestacional, amenaza de parto prematuro, hemorragias, trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino, mayor índice de cesáreas, puntuación baja en la escala de Apgar y bajo peso al nacer 5-8. El aumento en la morbimortalidad es explicado por el envejecimiento del sistema reproductor, mayor probabilidad de coexistencia de enfermedades crónicas y a que los cambios fisiológicos del embarazo pueden causar mayor impacto en todos los sistemas, especialmente en el cardiovascular, comparado con las gestantes más jóvenes 7,9. En Colombia, para el año 2016, cerca de un tercio de la mortalidad materna de Bogotá sucedió en gestantes ≥ 35 años, para una razón de mortalidad materna de 57,8/100.000 nacidos vivos 10).
Para reducir los riesgos asociados a la gestación, la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve el control prenatal (CPN) 11 a través de actividades multidisciplinarias, médico asistenciales y educativas para detectar e intervenir oportunamente los factores de riesgo modificables que amenazan la normalidad de la gestación 12. La no asistencia al control prenatal incrementa el número de desenlaces maternos y perinatales adversos, los cuales pueden evitarse si hay un manejo oportuno. Sin embargo, el éxito del CPN está determinado por la adherencia, la oferta y la calidad de los servicios de salud 13,14. La OMS estima que en países de bajos y medianos ingresos el cumplimiento al CPN no supera el 73 % por razones como el acceso a los servicios de salud, pobreza, y barreras geográficas y culturales 15.
En Colombia la atención prenatal constituye uno de los pilares de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, se recomienda al menos seis visitas para monitoreo médico, iniciando las primeras etapas del embarazo 16,17. Sin embargo, a pesar de que las cifras de mortalidad materno-infantil han mejorado en Colombia, aún existen regiones como el departamento del Cauca en las cuales las barreras geográficas, sociales, culturales, políticas y de seguridad podrían limitar el cumplimento al CPN. Es importante determinar cuál es la magnitud de la no asistencia al CPN óptimo y los factores que están asociados con esta circunstancia en las diferentes regiones del país para poder orientar políticas públicas que permitan mejorar la asistencia y adherencia al mismo.
Por lo anterior, el objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia e identificar los factores relacionados al no cumplimiento del CPN en gestantes ≥ 35 años atendidas por la Entidad Administradora de Planes de Beneficios Asociación Indígena del Cauca Entidad Promotora de Salud-I (EAPB AIC-I) del norte del departamento del Cauca, Colombia, entre el 2016 y 2018.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con recolección de la información de manera retrospectiva. Se incluyeron gestantes entre 35 y 41 años afiliadas a la EAPB AIC-I e inscritas al programa de CPN, quienes fueron atendidas en las instituciones prestadoras de salud de 32 municipios del departamento del Cauca, Colombia, entre el 2016 y 2018. La EAPB es una empresa aseguradora privada del régimen subsidiado por el Estado en el Sistema de Seguridad Social en Colombia, que funciona desde 1997 con cobertura en los departamentos del Cauca, Huila, Putumayo, Valle y Antioquía, con 8452 afiliados. Se excluyeron las pacientes sin información completa del seguimiento. Se hizo muestreo consecutivo, por lo que se prescindió tanto de un cálculo de tamaño de muestra como de una estrategia de muestreo.
Procedimiento: la red de prestadores ESE-IPS en su proceso contractual se comprometió a enviar los datos de las personas que ingresaron al programa de la ruta materno perinatal y en la EAPB, un profesional de enfermería se encargó de consolidar la información respectiva, registrando en una hoja de Microsoft Office Excel con la información extraída de la historia clínica de las afiliadas. Los investigadores identificaron en esta base de datos a las mujeres gestantes que cumplieron con los criterios de selección para el ingreso al estudio y a partir de esta información se accedió a los registros de información sociodemográfica y clínica. Se eliminaron los registros duplicados. Para evaluar la calidad de los datos se escogió el 10 % de los registros a través de un muestreo aleatorio simple y se compararon con los registros fuentes.
Variables medidas: se analizó información demográfica: edad, estado civil, ocupación, grupo étnico, régimen de salud, escolarización, zona de residencia; antecedentes obstétricos, número de embarazos, embarazos gemelares, número de abortos, embarazos ectópicos, número de cesáreas, partos vaginales, historia de preeclampsia/eclampsia y riesgos obstétricos y violencia; en la información clínica se incluyeron variables como antecedentes patológicos: diabetes mellitus, cardiopatía, HTA; y variables de seguimiento del control prenatal como infección urinaria, VIH, sífilis, esquema de vacunación para tétano-difteria e influenza. El cumplimiento del control prenatal se definió como la asistencia a seis o más visitas atendidas por el personal de salud del programa, según la recomendación del Ministerio de Salud 17.
Análisis estadístico: todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa StataCorp 15.0 ® Copyright 1985-2017 StataCorp LLC. A través de estadística descriptiva se realizó un análisis univariado en el cual se contrastó la normalidad de los datos de las variables numéricas mediante la prueba estadística de Shapiro-Wilk, y se resumieron con medidas de tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación estándar o rangos intercuartílicos (RIQ); las variables cualitativas se presentaron como porcentajes en las tablas de frecuencia. La frecuencia de no cumplimiento del control prenatal se calculó como una proporción tomando como numerador el número de gestantes que asistieron a menos de seis visitas, y como denominador a todas aquellas inscritas en el programa de CPN y que asistieron a al menos una visita.
Para el análisis exploratorio de los factores relacionados al no cumplimiento del CPN se realizaron análisis bivariados en los cuales se usaron pruebas estadísticas como Chi cuadrado, asumiendo como significativos valores de p ≤ 0,05. Para determinar la dirección y magnitud de las diferencias se calcularon Odds Ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (IC). Para determinar el peso que cada variable independiente tenía en el cumplimiento del control prenatal y ajustar por las posibles variables de interacción o confusión se realizó una regresión logística no condicional, partiendo de un modelo saturado que se construyó con las variables que en el análisis bivariado mostraron un valor de p ≤ 0,25, según Hosmer & Lemeshow 18, y el modelo más parsimonioso se seleccionó de acuerdo con la prueba de Razón de Verosimilitudes.
Aspectos éticos: esta investigación fue aprobada por el Comité de Investigaciones de la Universidad Libre, seccional Cali, Acta n.° 001 del 6 de mayo de 2020, como investigación sin riesgo, también fue aprobada por el Comité Científico de la EAPB AIC-I.
RESULTADOS
Entre el primero de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2018 la EAPB AIC-I del departamento del Cauca registró 8452 gestantes inscritas en el programa de CPN, de los cuales 12,12 % (1033/8452) correspondió a mujeres ≥ 35 años. Se excluyeron del estudio 17 pacientes (1,6 %) por no tener la información de seguimiento de ninguna de las visitas del CPN. Finalmente, los análisis estadísticos se realizaron con 1016 de los 1033 registros que cumplieron los criterios de selección (Figura 1).
De este grupo, el 94,5 % reportó tener una pareja estable y el 5,36 % estar soltera; 93,80 % se dedicaba a las labores del hogar, 98 % eran escolarizadas y el 4 % manifestó algún tipo de trabajo independiente. De estas mujeres, el 98,3 % era del régimen subsidiado, el 86,9 % residía en zona rural, y 86,2 % declaró pertenecer a la etnia indígena (Tabla 1).
* Media (desviación estándar (DE))
Con respecto al no cumplimiento del CPN, en esta población fue del 61,3 %. En algunas gestantes con 35 o más años se evidenció antecedentes patológicos como hipertensión arterial en 0,3 % y diabetes Mellitus tipo II en 0,2 %. Para el caso de cardiopatías no se encontraron reportes (Tabla 1). En relación con los antecedentes obstétricos se reportó que el 1,3 % de pacientes presentó preeclampsia / eclampsia, 90,9 % tuvo partos vaginales, historia de aborto fue reportada en 19 %, antecedentes de embarazos gemelares en 0,1 %, ectópicos en 0,3 %. El 90 % manifestó que la gestación fue deseada, y se encontraron antecedentes de violencia en el 0,4 % (Tabla 1).
Con respecto al porcentaje de enfermedades infecciosas detectadas, se encontró que la infección urinaria se presentó en 6,6 % de las gestantes, mientras que sífilis gestacional se reportó en 0,11 %, al igual que Virus de Inmunodeficiencia Humana (Tabla 1). La cobertura del esquema de vacunación durante el embarazo fue para Tétano/Difteria el 54 %, seguido de Influenza con 44 % (Tabla 1).
Con respecto a la edad gestacional en la cual se inician las visitas de CPN, 52,22 % (470/900) de las gestantes inició los CPN en el primer trimestre, 37,44 % (337/900) en el segundo trimestre y 10,33 % (93/900) en el tercer trimestre de la gestación. El número de visitas de CPN realizado por las gestantes presentó una mediana de 5 visitas de CPN (RIQ: 2-7).
Sobre los factores relacionados con el no cumplimiento del CPN, en el análisis bivariado se identificó que en la variable ocupación la categoría de oficios varios favorecía el cumplimiento en comparación con ser ama de casa (OR crudo: 0,42; IC 95 % 0,18-0,99). Mientras que residir en zona rural (OR crudo: 1,50; IC 95 % 1,02-2,11) frente a hacerlo en zona urbana, y pertenecer al grupo étnico indígena (OR crudo: 1,70; IC 95 % 1,17-2,47) frente a otras etnias, aumentó el riesgo del no cumplimiento (Tabla 2). Con respecto a los factores gineco-obstétricos relacionados al no cumplimiento, se encontró que haber tenido historia de abortos favoreció el cumplimiento del CPN 0,54 veces (IC 95 % 0,39-0,75), comparado con aquellas mujeres con 35 años o haber tenido cinco o más embarazos no favorece el cumplimiento en 2,67 (IC 95 % 1,26-5,70), respectivamente, frente a aquellas mujeres sin historia previa de embarazo (Tabla 2).
*Mediana (Rango intercuartílico (RIQ)); t Prueba de Wilcoxon rank sum test
El análisis multivariado de la regresión logística binomial incluyó 12 variables, y el modelo parsimonioso presentó dos variables independientes: antecedentes de aborto (OR ajustado: 0,46 IC 95 % 0,33-064) y una gravidez de cinco o más (OR ajustado: 3,22; IC 95 % 1,50-6,91) (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En esta investigación se encontró que el 61,3 % de 1016 pacientes cuya edad estaba entre 35 y 41 años no cumplieron con mínimo seis controles prenatales, y dentro de los factores relacionados se encontraron los antecedentes de aborto y gravidez de seis o más embarazos.
La frecuencia de no cumplimiento al CPN hallada fue alta, comparada con lo encontrado en otros estudios de Colombia y el mundo. Así, la investigación realizada en el municipio del Meta, Colombia, con mujeres entre 14 y 42 años, de las cuales 3,92 % eran mayores de 35 años, el 25,6 % habitaba en la zona rural y 70,59 % pertenecían al régimen subsidiado, encontró que el 25,83 % de las gestantes tuvo menos de cuatro CPN, y solo una (0,33 %) no había asistido a CPN 13. En dos estudios realizados en Perú, el primero en mujeres entre 18 y 29 años, de las cuales el 50,9 % residían en la zona rural, se informa una no asistencia al control prenatal del 20 % 19. En el segundo, en el cual 15,6 % de las mujeres tenían más de 35 años, y 1,3 % vivían en área rural, se encontró que el 33,9 % no tuvieron una cobertura adecuada de seis o más atenciones prenatales 20.
En Irán, un estudio clasificó a las gestantes en aquellas que tuvieron visitas regulares (en la primera mitad del embarazo de las dos visitas prenatales recomendadas, al menos una visita, y en la segunda mitad del embarazo de las seis visitas prenatales recomendadas al menos cinco visitas) y en aquellas con visitas irregulares (durante la primera mitad del embarazo de las dos visitas prenatales recomendadas, no tuvieron ninguna y en la segunda mitad del embarazo, de las seis visitas prenatales recomendadas, tuvieron cuatro o menos visitas), encontraron que 72,1 % y 27,9 % de las participantes tenían visitas prenatales regulares e irregulares, respectivamente 21. Por otra parte, en un tercer estudio realizado en el Perú, que incluyó mujeres donde predominaba el estar en unión libre (65,3 %) y proceder de la Sierra (53,1 %), se encontró que la proporción de gestantes que no cumplen con el CPN es de 58,8 % 22, similar a la informada en este estudio.
Estas altas frecuencias del no cumplimiento de CPN pueden explicarse por la presencia de algunos factores personales, familiares, socioculturales, económicos, y relacionados con los servicios de salud. Dentro de los personales algunos son edad, escolaridad, deseo del embarazo; en los socioculturales están la religión, ubicación geográfica y cercanía al centro de salud; en los económicos están los ingresos y egresos; y en los relacionados con los servicios de salud, la satisfacción con la atención y el régimen de afiliación 12,23-26.
Los hallazgos del presente estudio respecto al antecedente de aborto como factor que facilita la adherencia es consistente con lo informado por el estudio de Malagón et al. 27, quienes también mostraron que es una variable importante que interviene en la adherencia al control prenatal, pues en este caso las gestantes que no habían tenido abortos tuvieron un mayor porcentaje de no adherencia al control prenatal (88,3 %), frente a las que tuvieron algún aborto en un momento anterior (11,7 %), con un (OR: 0,343; IC 95 % 0,203 - 0,579). Este comportamiento podría explicarse como el resultado de experiencias previas negativas y la necesidad actual de protección del hijo.
Dado que la población analizada en esta investigación pertenece a una única EAPB, es una limitación de este estudio que estos resultados solo puedan ser aplicados a esta población predominantemente indígena y rural, la cual tiene su propia cosmovisión y creencias sobre el control prenatal, información que no fue recabada en este estudio. Otra limitación que debe ser considerada es que los resultados reportados están supeditados a los registros de la historia clínica, por lo que cualquier posible error en la digitación podría afectar los hallazgos del estudio, aunque solo afectó al 2 % de los datos. Sin embargo, el estudio puede tener una subestimación del problema, dado que en el numerador y el denominador no se incluyeron las mujeres que nunca asistieron al control prenatal. Las fortalezas del estudio fueron, por un lado, tener un tamaño de muestra amplio y, por otro, hacer un análisis exploratorio de factores de riesgo. Finalmente, debido a que se utilizó el OR en vez de razón de prevalencia (RP) como estimador de asociación se puede dar una sobreestimación de esta, de acuerdo con lo descrito por otros autores, quienes afirman que el OR es un buen estimador de la RP cuando la prevalencia del evento es baja, pero la sobreestima cuando esa prevalencia es moderada o alta 28.
CONCLUSIONES
El no cumplimiento de los CPN por gestantes de 35 o más años inscritas al CPN de la EAPB AIC EPS-I del Departamento del Cauca es alto. Se requieren nuevos estudios cualitativos que evalúen los factores culturales y sociales presentes en estas comunidades que afectan la adherencia al control prenatal, así como estudios prospectivos que confirmen el análisis exploratorio de los factores asociados a la no adherencia. Es importante que las EAPB realicen actividades de promoción en estas comunidades para incrementar el cumplimento del control prenatal.