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INTRODUCCIÓN
La colaboración interprofesional (CI) es el proceso mediante el cual grupos de profesionales de la atención social y salud trabajan juntos para impactar positivamente en la atención 1. Implica la interacción periódica de conocimientos, habilidades y experiencia de profesionales expertos, todos participan en la toma de decisiones 2 con responsabilidad compartida de los resultados 3. Esto es importante para el adulto mayor (AM), dado que el proceso de envejecimiento, aunado a la presencia de enfermedades crónicas, origina múltiples necesidades complejas, que se agudizan a medida que avanza la edad y que necesitan ser atendidas de forma integral y efectiva por un equipo multidisciplinario que trabaje de manera colaborativa e interprofesional 4, estrategia que se está implementando a nivel internacional 5.
La Enfermera de Práctica Avanzada (EPA), según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) 6, es el profesional con "conocimientos de expertos, con habilidades para la toma de decisiones complejas y competencias clínicas para una práctica ampliada de la enfermería cuyas características se moldean según el contexto en el que están acreditadas para ejercer". En 2018, la OPS publicó el Modelo de Ampliación del Rol de Enfermería en la Atención Primaria a la Salud 7, y en México, la Comisión Permanente de Enfermería (CPE) 8 su equivalente en el Marco Mexicano de Competencias para la Ampliación del Rol de Enfermería en el Primer Nivel de Atención; ambos señalan a la CI como un dominio con competencias específicas con las que debe contar la EPA. Así mismo, se consideró, en lugar de la EPA, la figura de la Enfermera con Rol Ampliado (ERA), que según la CPE 8es aquella enfermera que cuenta con posgrado en enfermería, cursos de capacitación, experiencia laboral, que le permite desarrollar un rol avanzado con mayor autonomía y participación dentro del equipo de salud", marcos conceptuales considerados en este estudio.
La EPA realiza intervenciones de manera colaborativa e interprofesional en su quehacer cotidiano 9, logrando una mejor continuidad del cuidado, más personalizado y centrado en el AM, al mismo tiempo aumentando la seguridad de la atención10 y reduciendo las admisiones y mortalidad en instituciones de salud 11,12. Sin embargo, en algunos países se ha visto afectada por problemas de autoridad, la comprensión limitada de los roles, responsabilidades de los demás y la fricción de los limites profesionales 9,13. En México se desconoce dicha situación, ya que a pesar de que se ha implementado la CI 4,14 aún son escasos los estudios. Valdez et al.(15 y Ga-licia-Aguilar et al.16 realizaron estudios con enfermeras especialistas, que brindan consultoría al AM, pero solo mencionan que la enfermera participa en el equipo muldisciplinario. Por lo que el objetivo de este estudio es describir e interpretar las experiencias de la ERA mexicana en la CI para la atención del AM. Los resultados pretenden visibilizar la participación de la ERA para que los tomadores de decisiones implementen estrategias que favorezcan su integración en equipos multidisciplinarios impactando en la mejora de la atención integral centrado en la persona AM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio cualitativo exploratorio-descriptivo 17. Las participantes fueron 20 enfermeras que cumplieron los criterios de inclusión: tener nivel académico mínimo licenciatura con diplomados, cursos, especialidad y/o maestría o doctorado, que estuvieran laborando mínimo 3 años en servicios públicos y/o privados de atención al AM. La técnica de muestreo fue intencional a través de los responsables de las instituciones de salud que cuentan con servicio al AM y después por bola de nieve17. Se elaboró una lista de informantes, contactados por teléfono, para hacer la invitación a participar en el estudio explicando el objetivo del mismo.
La recolección de la información se llevó a cabo entre mayo y octubre de 2019 a través de la entrevista semiestructurada con las siguientes preguntas: ¿Cuáles son las actividades que realiza en su día a día en la atención al adulto mayor? y ¿Cuáles son las actividades que realiza con otros profesionales? El lugar fue su centro de trabajo de las participantes durante su horario laboral, con una duración promedio de 90 min, fueron grabadas y transcritas. Los datos se guardaron con un seudónimo. También se observaron y se tomaron notas de situaciones significativas del fenómeno de estudio.
El análisis de datos fue de contenido tipo temático según De Souza18) y simultáneamente se aplicó el método fenomenológico, en cuatro etapas: 1) previa, 2) descriptiva, 3) estructural y 4) discusión de los resultados 19. La etapa descriptiva y estructural se apoyó utilizando el software Atlas ti. 920.
En la etapa previa, el investigador realizó ejercicios de reflexividad. Etapa descriptiva: las entrevistas transcritas fueron importadas al sofware Atlas ti y se realizó lectura fluctuante en dos ocasiones. Después se realizó codificación libre para lograr la descripción protocolar de las experiencias vividas por las participantes. Etapa estructural: se realizó lectura transversal de cada código por informante, se elaboraron tablas de coocurrencia, diagramas de Sanki y redes semánticas para identificar la conexión entre códigos. Para identificar la saturación, se realizó una tabla cruzada de código y documentos, que permite visibilizar la recurrencia con la que se presenta cada código por participante. Finalmente, en la cuarta etapa, los hallazgos se relacionaron con el marco conceptual y se discutieron con otras investigaciones.
El rigor científico se cumplió con los criterios de credibilidad, confirmabilidad, auditabilidad y transferencia 17. En cuanto a las consideraciones éticas, se cumplió con lo estipulado en la Declaración de Helsinki21, el informe Belmont 22 y con el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud 23. Se contó con el dictamen favorable del Comité de Investigación CI/ENEO/114 y con la firma del consentimiento informado de cada participante.
RESULTADOS
Participaron 14 enfermeras y 6 enfermeros entre 28 y 57 años, laboran en primero y tercer nivel de atención en áreas especializadas de geriatría, dos con práctica independiente y asistencial (tabla 1).
Tabla 1 Descripción de las enfermeras y enfermeros con rol ampliado
Fuente: los autores, 2022
ISEM: Instituto de Salud del Estado de México; ENEO: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia; CMN: Centro Médico Nacional; GeriatrIMSS: Programa de Geriatría del Instituto Mexicano del Seguro Social; CS-T-III-A: Centro de Salud T III A; SSA: Secretaría de Salubridad y Asistencia
*Exp. Laboral (años): Se refiere a los años en los que la ERA ha trabajado en la asistencia, docencia e investigación en la atención al adulto mayor, en algunos casos simultáneamente, en Instituciones de Salud y práctica independiente o ejercicio libre de la profesión.
El análisis de los datos dio lugar a dos categorías: 1) Colaboración entre profesionales de enfermería: Garantizando la continuidad y calidad del cuidado, y 2) Colaboración interprofesional: caminando hacia un trabajo en equipo.
1. Colaboración entre profesionales de enfermería: Garantizando la continuidad y la calidad del cuidado
La ERA en el tercer nivel de atención coordina enfermeras de diferentes niveles académicos y de experiencia, desde una técnica en enfermería hasta la jefe para dar continuidad y calidad al cuidado en problemas específicos de salud:
...si hay ingreso, lo valora Lázaro, que es el especialista... después, en colaboración, hacemos la entrevista al paciente y cuidador... y se consensa qué plan, se notifica a la jefa qué terapia se le dará... (LHD).
... si encontramos o llegamos a detectar que ese paciente, tiene delirium, nos referimos directamente con su enfermera y decimos especificidades. (DM).
También realizan referencia del AM a las clínicas de enfermería:
... existen clínicas [de Enfermería] de piel, catéteres, sí nosotros detectamos un paciente que requiere ese cuidado, entonces hacemos la referencia a la clínica... (SRO).
La consultoría es en enfermería neurológica, también está la de heridas y estomas... trabajamos en equipo, referimos pacientes. Nos enfocamos mucho en la prevención de lesiones por presión, es lo que más comúnmente daña a nuestros pacientes neurológicos. (ABM).
También actúan como consultores a solicitud de enfermeras no especialistas:
... las licenciadas [en enfermería], ... nos piden apoyo, dicen: "tengo un paciente con un delirium, otro que acaba de caerse, no sé qué hacer...". (HER).
2. Colaboración interprofesional: caminando hacia un trabajo en equipo
La ERA trabaja de manera colaborativa con diversos profesionales de salud, como especialista en el servicio de geriatría, en la práctica privada, en la Clínica de Enfermería o como miembro del equipo de geriatría.
Tanto en el primero como en tercer nivel de atención, la ERA en la Clínica de Enfermería o en la práctica privada con apoyo de estudios de laboratorio o escalas de tamizaje identifica problemas de salud del AM y lo refiere a otros profesionales, como el médico geríatra, neurólogo, neumólogo, y todos aportan en la mejora del paciente:
este cuidado es interdisciplinario. cuando llega un paciente con alguna lesión, lo mandamos a soporte nutricional. Si veo que la herida está infectada, tomo un cultivo y lo mando a Neuroinfecto, y ellos determinan qué antibiótico. Entonces, así podemos manejar la herida sin ningún riesgo... (MCF).
... si tiene algún trastorno cognitivo, lo vamos a referir con el geriatra con una interconsulta, .si necesita valoración de un neurólogo, neumólogo, así todos aportamos al cuidado.(NB).
Las participantes que laboran en las instituciones de tercer nivel de atención, que cuentan con equipos multidisciplinarios de geriatría, tienen oportunidad de participar en la valoración, diagnóstico, planeación y evaluación de la atención con los médicos geriatras, la trabajadora social y la nutriológa:
... nosotros trabajamos con el equipo multidisciplinario de geriatría; está el médico geriatra junto con los residentes, nutrióloga, trabajadora social y yo como enfermera, trabajamos por interconsultas, ...si un paciente tiene delirio, demencia, entonces va todo el equipo a valorar ... yo comento lo que encontré.. y ellos [los médicos geriatras] hacen los ajustes. (CLRE).
... el equipo geriátrico geriatrimss está integrado por médico, enfermera, trabajadora social y dietista. Entre todos vemos qué se va a hacer en caso de que el familiar no colabore, el paciente no esté evolucionando bien... (CC).
Sin embargo, no sucede de la misma manera con los médicos generales en el primer nivel de atención y los médicos internistas en el tercer nivel. La ERA solo con algunos médicos tiene confianza para externar sus impresiones acerca de los problemas de salud del AM:
... La enfermera especialista, específicamente con el médico de Medicina interna, no tienen comunicación; ellos se comunican con el médico [geriatra], que está adscrito al servicio de geriatrimss. (CC).
... solo algunos médicos generales les puedes decir: "oiga, doctor, yo le veo mal los pies al paciente" porque tienes confianza...(lAAP).
DISCUSIÓN
Referente a la primera categoría, se evidenció que la colaboración entre enfermeras fluye en los diferentes niveles de competencia, según P. Benner 24: principiante, principiante avanzado, competente, eficaz y experto para proporcionar cuidados acorde con los requerimientos de salud y a la satisfacción de las necesidades del AM; siendo este último nivel el de la ERA quien indicó y proporcionó cuidados especializados en servicios de hospitalización, realizó la referencia del adulto mayor a clínicas de enfermería y además fue consultora del personal de enfermería no especializado.
Lo anterior coincide con lo reportado por Fougére et al. 12) que señalan que la ERA es la encargada de formular los planes y su implementación para enfermeras de nivel inferior; y cuando la condición del AM no está dentro de su ámbito de acción, lo refiere a otras enfermeras especialista 25 para dar continuidad y calidad a los cuidados. También es acorde con otras investigaciones que muestran que la ERA en varios países actúan como consultora para escuchar su opinión como experta por profesionales de su misma disciplina11,12, sobre todo de enfermeras de niveles académicos inferiores9.
En concreto, se destaca que la ERA trabaja de manera colaborativa entre enfermeras por compartir identidad profesional y la misma profesión26; simplificando la comunicación, contrarrestando los malentendidos sobre los roles, fomentando confianza y respeto, al mismo tiempo que sienten mayor libertad y autoridad27. Esto permite brindar atención especializada, continua y de calidad en cada etapa del proceso que se lleva a cabo durante el cuidado al AM por todo el equipo de enfermería28.
Con relación a la segunda categoría, es importante destacar que en instituciones de tercer nivel de atención, la ERA adscrita a equipos multidisciplinarios de geriatría ejerce plenamente su rol ampliado, participando directamente con todos los integrantes en la valoración, diagnóstico, planeación y evaluación de la atención, como se evidencia en diversas investigaciones 11,29. Esto se debe en parte a que cada integrante tiene asignado su rol, utilizan un lenguaje interprofesional similar 13,29 y conceden la misma importancia a lo que prescribe el médico como a los cuidado que brinda la enfermera, lo que hace sentir a cada miembro con el mismo valor4,13 dentro del equipo. Así mismo, se encontró que la ERA apoyada de estudios de laboratorio o escalas de tamizaje colabora con otros profesionales de salud a través de la referencia del AM. Estos hallazgos coinciden con los de Morrilla et al.11 y Boman et al.9 quienes encontraron que la ERA indica pruebas diagnósticas, interpreta, emite juicios clínicos, y posteriormente, en un ambiente de confianza y buena comunicación entre médicos y enfermeras, los médicos aprueban las observaciones, sugerencias y opiniones de las enfermeras, aceptando la referencia de paciente, logrando agilizar la atención del AM 11,16. Esto valida las competencias de la ERA propuestas por la CIE6, OPS7, CPE de México 8 y en otros estudios11.
Por el contrario, la falta de trabajo en equipo impide visibilizar las competencias interprofesionales y obstaculiza la colaboración, como sucede entre la ERA con los médicos internista y médicos generales, con quienes dificilmente se establece intercambio de opiniones. Según diversas investigaciones, esto se debe a tres factores, que coinciden con los hallazgos de este estudio: 1) aún prevalece un modelo jerárquico tradicional con liderazgo centrado en el médico que no escucha la opinión de la enfermera9,30 2) a la pasividad de los enfermeros, al asumir que la información que manejan del paciente es de menor importancia para la curación 2 y 3) porque algunos médicos se reúsan a compartir la responsabilidad de la atención del paciente con otras disciplinas, posiblemente por que desconocen lo que pueden aportar a la atención del adulto mayor31.
Es entonces que la CI, entendida como la interacción periódica de conocimientos, habilidades y experiencia de profesionales expertos que trabajan en equipo para proporcionar atención integral a los pacientes2, como en el caso de la persona mayor, se ve reflejada en la continuidad y calidad de la atención que se brinda y, al mismo tiempo, en la disminución de la morbilidad y mortalidad en este grupo etario 11,12.
CONCLUSIONES
El profesional de enfermería va en camino de hacer visible su rol ampliado en función de trabajar de manera colaborativa entre los profesionales de enfermería y otros profesionales. Esto se evidencia más cuando se integra al equipo multidisciplinario de geriatría, en el que tiene la oportunidad de participar directamente con los profesionales de la salud a lo largo de todo el proceso de atención. Sin embargo, aún no es reconocido ni aprovechado el papel de la ERA, sobre todo por los médicos generales e internistas. Por lo tanto, se hace necesario e indispensable visibilizar las competencias de la ERA para evitar conflictos en el trabajo en equipo, que obstaculizan su colaboración y que no permite brindar continuidad y calidad a la atención del AM.
