INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más antiguas descritas en la historia que ha cobrado la vida de miles de personas en el mundo (OMS, 2021). Se estima que alrededor de 1,5 millones de personas murieron de TB en 2020, siendo así la decimotercera causa de muerte (OMS, 2021). De hecho, algunos autores afirman que es la primera enfermedad conocida por la humanidad ¹ . Tanto la concepción como la denominación de la TB ha cambiado con los años. Se le ha nombrado como "La enfermedad del Rey", "Plaga Blanca" y el más conocido "ptisis" ².

La palabra ptisis proviene del griego phthisis, que traduce "consunción" o "secamiento", dada la gran emaciación que padecen los pacientes. Existe variedad de reportes y descripciones en la literatura de cómo las personas se consumían, sus cuerpos se secaban hasta la muerte ³.

Se han encontrado reportes de casi 5000 años antes, como es el caso de la momia Nesperehân, sacerdote de Amón, encontrada en 1881 en Egipto. La momia tenía evidencia de abscesos granulomatosos en varios cuerpos vertebrales y en el músculo psoas ¹. Asimismo, se encontraron registros en restos óseos del periodo Neolítico y los primeros registros escritos datan de 3300 y 2300 a. C en la India y China ⁴.

Además, se encuentran textos que refieren afectación por TB en fuentes egipcias, griegas y romanas ⁴. Aparece por primera vez en la literatura griega, alrededor de 460 a. C. Hipócrates describía la ptisis como la enfermedad más prevalente en Grecia y era definida como casi siempre letal y reconocida por su alto potencial contagioso ³. Claudio Galeno de Pérgamo empezaba a sugerir sobre la naturaleza contagiosa de esta enfermedad, por lo que la propuesta terapéutica consistía en el reposo, antitusígenos, gárgaras de ácido tánico, miel y dieta ⁴.

En la época, se prohibía a los médicos visitar y examinar a los pacientes con ptisis, con el fin de proteger su propia salud y prestigio ³. En las primeras descripciones hipocráticas se describe la ptisis como una ulceración pulmonar, del tórax o de la garganta, junto con la aparición característica de tos productiva y fiebre. El cuerpo era "consumido" por la amplia secreción de pus ³.

La TB era principalmente transmitida por las secreciones respiratorias de pacientes ya infectados ⁵. La sintomatología varía en función del órgano afectado, siendo la forma más habitual la tuberculosis pulmonar ⁶. No obstante, también puede afectar a otros órganos, como el hueso Sebastián Botero-Meneses, Ana-María Gómez-Carvajal (osteomielitis tuberculosa), genitourinaria, meníngea, e incluso miliar ⁶. La TB puede afectar el sistema nervioso (SN) de diferentes formas, causando así una variedad de síntomas.

La más frecuente, la más grave y la que ocasiona mayor morbimortalidad es la meningitis tuberculosa de todas las formas de afección extrapulmonar ⁷. Las primeras descripciones de dicha entidad datan de 1768 y fueron realizadas por el médico escocés Robert Whytt (1714-1766), aun cuando no se conocía la existencia del bacilo tuberculoso, la del líquido cefalorraquídeo (LCR) y aún no se practicaban punciones lumbares (PL) ⁸.

A mediados de 1985, en Estados Unidos, los casos de TB empezaron a aumentar, lo cual era poco usual en los países desarrollos. Una de las razones que explican este aumento se debe en gran medida a la emergencia del VIH. El VIH debilita el sistema inmune y causa mayor propensión a contraer otras infecciones ⁵.

Posterior a las descripciones de Whytt, otros autores, en particular John Cheyne, Dorothy Price y Christopher J Mc Sweeney, hicieron aportes en el conocimiento de esta entidad del compromiso del SN en pacientes afectados por ella, y en el caso de Mc Sweeney, el inicio del tratamiento contemporáneo ⁸.

No obstante, a pesar de que en la actualidad existen tratamientos médicos, herramientas de prevención y promoción, aún la TB sigue cobrando vidas. Una de las barreras para el diagnóstico y tratamiento oportuno tiene que ver con dificultades geográficas, económicas ⁹, problemas en los sistemas de salud, baja adherencia al tratamiento, miedo al estigma ^10,11 y sesgos de género ^12,13. De hecho, la incidencia de la TB entre el 2000 y el 2020 disminuyó en un 2 % y se estima que se salvaron 66 millones de vidas gracias al diagnóstico y tratamiento oportunos (OMS, 2021).

En este artículo, los autores exploran y presentan un recorrido por la historia de esta grave condición.

EL PIONERO: ROBERT WHYTT Y LA HIDROPESÍA DEL CEREBRO

Robert Whytt (1714-1766) fue un médico escocés, profesor de la Universidad Edinburgo y presidente del Royal College Of Physicians (Colegio Real de Médicos), quien describió un cuadro clínico que en ese entonces era denominado frenitis (caracterizado por fiebre intensa, sueño alterado, cefalea, agitación y diaforesis) ¹⁴. Luego se sabría que su descripción correspondía a meningitis Sebastián Botero-Meneses, Ana-María Gómez-Carvajal

tuberculosa ⁸. Sus observaciones fueron publicadas dos años después de su muerte, en 1768, en un escrito denominado Observations on the Dropsy in the Brain ("Observaciones sobre la hidropesía del cerebro"). Realizó la descripción de 20 casos, todos en niños. La totalidad de los pacientes fallecieron, y en 10 se practicó autopsia. Describió la historia natural de la enfermedad, con una duración de cuatro a seis semanas desde el inicio hasta la defunción del paciente, y tres etapas. La primera, caracterizada por vómito, fotofobia y cefalea. La segunda, por una alteración en el pulso, que pasaba de ser regular, a lentificarse y a hacerse irregular asociándose a somnolencia, diplopía y delirio. En la tercera, que solía preceder el deceso en cinco a siete días, había aumento del pulso, mayor compromiso del estado de conciencia, llegando algunos a estado de coma y midriasis bilateral previos a la defunción ^1,8.

En los 10 casos que tuvieron estudio post mortem se encontró líquido claro en los cuernos anteriores de los ventrículos laterales, así como en el tercero y el cuarto. No se observó dicho hallazgo en la duramadre o en el cerebro. El líquido no se coagulaba con el calor. Su artículo termina señalando que no pudo establecer la causa ni salvar a ninguno de los pacientes afectados ^1,8.

En 1764, el médico, cirujano y anatomista italiano Domenico Felice Antonio Cotugno (1736-1822) realizó las primeras extracciones de LCR de los cadáveres de 20 hombres adultos ¹⁵.

En 1769, tan sólo un año después de la publicación de Whytt, el médico holandés Francisco de la Boë (1614-1672) estableció un vínculo directo entre los nódulos pulmonares observados en estudios post mortem de los pacientes fallecidos por la enfermedad. Los denominó tubérculos (del latín tuber: tumor). Sin embargo, dicha denominación fue utilizada inicialmente por Aulo Cornelio Celso (25 a C - 50 d C) para designar todo tipo de nudosidades o pequeños tumores circunscritos ¹⁶.

SIGLOS XIX Y XX

Aproximadamente un siglo después, el célebre médico escocés John Cheyne (1877-1836) publicó en 1808 su propio ensayo sobre la hidropesía cerebral, con ediciones posteriores en los Informes del Hospital de Dublín en 1815 y en 1819, con el título Hydrocefalus Acutus 'Hidrocefalia aguda" ⁸.

Durante el siglo XIX la TB asolaba el mundo entero, ocasionando una morbimortalidad muy alta ⁸. Grandes figuras de la medicina hicieron considerables aportes sobre su abordaje clínico y su etiología. Hacia 1819, René Laënnec (1781-1826) demostró que diferentes enfermedades eran realmente una sola: la escrófula, adenopatías cervicales, la consunción de los pulmones y el mal de Pott en la columna vertebral ¹⁷. Su aporte al inventar el estetoscopio fue definitivo en el avance del diagnóstico de la tuberculosis y muchas otras enfermedades que afectan los pulmones. Veinte años después, en 1839, el médico alemán Johan Lukas Schönlein (1793-1864) propuso denominar dicha condición "tuberculosis" ¹⁷.

Mención especial merece el descubrimiento del Mycobacterium tuberculosis en 1882 por el médico alemán Robert Koch (1843-1910). Consiguió no sólo aislarlo, sino cultivarlo y producir la enfermedad en otros seres vivos (específicamente la cobaya) mediante su inoculación. Se considera uno de los padres de la bacteriología, y por sus aportes fue honrado con el premio Nobel de Medicina o Fisiología en 1905 ^2,6,18.

Se estima que la antigüedad de la Mycobacterium tuberculosis es de entre 15 000 y 20 000 año. Esta evolucionó como patógeno humano a partir de otros microorganismos más primitivos. Aún hoy en día no se tiene certeza sobre la cronología, pero se sabe que su origen geográfico fue el continente africano y se extendió a otras zonas por las primeras migraciones humanas ⁴.

En 1936, la doctora Dorothy Price (1890-1954) publicó sus observaciones en 133 pacientes señalando el curso catastrófico de la meningitis tuberculosa que, para ese entonces, seguía siendo inevitablemente fatal. Señalaba que era contagiosa, y que en caso de presentarse en edad pediátrica (usualmente entre 9 meses y dos años), podría indicar que el niño convivía con un adulto que padecía tuberculosis. Indicó asimismo su propagación hematógena a partir de un foco pulmonar ⁸. Describió una forma de presentación aguda, y otra, con presentación insidiosa, en etapas tardías de la enfermedad pulmonar. Señaló la presencia de cefalea, fotofobia, abombamiento de fontanelas en lactantes, signos meníngeos evidentes en escolares, en particular rigidez nucal, Kernig y Brudzysnki, convulsiones en algunos de ellos, y en todos, progresión hacia estado de coma y muerte ⁸.

Los avances en el diagnóstico médico, las imágenes diagnósticas (resonancia magnética), la prueba molecular mediante la realización de la prueba Adenosin Deaminasa (ADA) ¹⁹; la implementación de pruebas psicotécnicas para la evaluación de funciones cognitivas mejoraron el entendimiento de la TB y sus implicaciones.

MC SWEENEY Y EL USO TERAPÉUTICO DE LA ESTREPTOMICINA

En 1947, el doctor Christopher J Mc Sweeney presentó 297 pacientes tratados entre 1934 y 1947 en el hospital Cork Street Fever en Dublin. La punción lumbar ya se practicaba a los pacientes con meningitis, y dicho autor señala cómo el LCR es transparente, con formación de una capa de fibrina al dejarlo en reposo, y en el análisis citoquímico hay aumento de cloro y pleocitosis a expensas de linfocitos. Fue pionero en el tratamiento de la condición con estreptomicina a partir de 1947. Se aplicaba por vía intramuscular, y luego intratecal, durante tres meses. Los pacientes tratados entre 1948 y 1953 tuvieron una sobrevida del 90 %. La mitad de los pacientes se recuperaron sin secuelas, y en los demás sobrevivieron 9 a 10 meses más ⁸.

A partir de 1974 se inició aplicación de la vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), lo cual ha contribuido de manera significativa a la reducción de esta temible enfermedad en el mundo. Su denominación proviene de los aportes del microbiólogo León Charles Albert Calmette y el médico veterinario Camille Guérin, quienes desde 1906 iniciaron investigaciones que derivaron en la preparación de una cepa atenuada de Mycobacterium bovis que ha perdido su virulencia pero conserva su poder antigénico.

La isoniazida (1952) (20), la rifampicina (1965) ²¹ y la pirazinamida (descubierta en 1936 y usada desde 1972) ²²se agregaron a la estreptomicina en el tratamiento de la meningitis tuberculosa, lo cual se ha logrado una sobrevida mayor, con menores secuelas ⁸. No obstante, algunas bacterias han desarrollado resistencia a estos tratamientos, lo cual ha dificultado la erradicación de la TB ⁵.

SIGLO XXI

En el siglo XXI, la prevención y el tratamiento farmacológico han dado lugar a la disminución del contagio de TB y una mayor tasa de sobrevida. Asimismo, con el amplio desarrollo tecnológico y científico se ha recolectado mayor evidencia de las secuelas médicas de la TB tanto meníngea como pulmonar. Las consecuencias psicológicas han sido escasamente reportadas, sin embargo, se tiene mayor claridad sobre las secuelas neurológicas ²³.

El deterioro neurocognitivo y funcional representa una de las principales secuelas psicológicas de la meningitis tuberculosa, tanto a corto ²⁴ como a largo plazo, en niños y en adultos ²⁵. Estas secuelas pueden incluir alteraciones motoras, sensitivas y deterioro cognitivo ²³. Cuando esta enfermedad se cronifica, el deterioro cognitivo ocurre en múltiples dominios, aún si las personas han recibido tratamiento adecuado ²⁶. Los déficits cognitivos más comunes que se han reportado son alteraciones en la memoria, orientación, abstracción, lenguaje, funciones ejecutivas, razonamiento y habilidades visuoespaciales ^25,27.

En los adultos que sobreviven a la meningitis tuberculosa se han descrito: deterioro neuropsicológico, asociado con alteraciones de la sustancia blanca y gris (28); alteraciones psicomotoras, de memoria, aprendizaje y de función ejecutiva asociadas con la hidrocefalia crónica ²⁹.

Es claro que la etiología de este deterioro es multifactorial, pero los mecanismos exactos por los que se produce son aún desconocidos. Algunos hallazgos indican disminución del volumen de sustancia gris en estructuras cerebrales como precuña derecha y putamen izquierdo, giro temporal superior y medio, tálamo y núcleo caudado derechos ²⁶, así como hidrocefalia crónica.

Wait y Schoeman (2010) realizaron un estudio con 74 niños recuperados de meningitis tuberculosa y concluyeron que los trastornos internalizantes (ansiedad, depresión) y la desinhibición conductual pueden ser complicaciones a largo plazo en más del 10 % de los pacientes ³⁰. Estos mismos autores reportaron conductas compulsivas, agresivas y dificultades para la interacción social. Se ha descrito que más del 50 % de los niños que sobreviven a esta infección tienen riesgo de secuelas neuropsicológicas, como es el por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ³¹, alteraciones cognitivas, de aprendizaje, emocionales, comportamentales ³² y en el lenguaje expresivo ³³. Dada la inmadurez del cerebro de los niños, las consecuencias educativas y psicosociales producidas por el déficit neurocognitivo son importantes y pueden ocurrir aun en ausencia de secuelas físicas ³⁴

En el siglo XXI se privilegia el trabajo interdisciplinario. El notable desarrollo de áreas como la Psicología de la Salud y la Neuropsicología consolidan un marco de acción para el manejo oportuno e integral de las personas con diagnóstico de tuberculosis meníngea, tanto en dirección a la prevención de secuelas como a la rehabilitación de las mismas.

Tabla 1 Hitos relevantes relacionados a la historia de la TB meníngea 

Fuente: elaborada por los autores.

CONCLUSIÓN

En la actualidad, la TB y la meningitis tuberculosa están lejos de ser erradicadas. Posponer la consulta oportuna y retrasar el tratamiento son comportamientos estrechamente vinculados con la morbimortalidad causada por la meningitis tuberculosa. De hecho, se sabe que las secuelas neuropsicológicas serán más probables en tanto mayor sea la gravedad de la enfermedad inicial, pues el tejido cerebral será más vulnerable al daño (Chen et al., 2015). Por lo tanto, la psicoeducación, como estrategia individual y colectiva para generar reconocimiento de la enfermedad y sus consecuencias en las comunidades, puede representar una alternativa de intervención psicológica que disminuya el riesgo. Son muchos los avances que se han logrado y los autores consideran de la mayor importancia honrar a las personas que han contribuido de manera decisiva a la comprensión, diagnóstico y tratamiento de esta frecuente y temible condición.