INTRODUCCIÓN

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa que compromete predominantemente el sistema motor ^1,2. Puede ser adquirida de manera esporádica, en la mayoría de los casos (90-95 %), o de manera hereditaria (5-10 %), por mutaciones de los genes SOD1, TDP-43, FUS/TLS, entre otros. En algunos casos también se puede encontrar asociada a demencia frontotemporal, por mutaciones del gen C9ORF72 ^2-4. La incidencia de ELA es esporádica, varía entre 1,5 a 2,7 por 100,000 personas/año ¹, con una mediana de supervivencia de 2 a 4 años desde el inicio de los síntomas ².

En la enfermedad clásica existe una degeneración tanto de neuronas motoras superiores como inferiores, lo cual lleva a debilidad progresiva, atrofia muscular, espasticidad y eventualmente falla respiratoria ⁵. Existen otras formas de ELA como la esclerosis lateral primaria, en donde hay afectación solamente de la neurona motora superior, y la atrofia muscular primaria, en donde solo hay afectación de la neurona motora inferior ⁶.

Actualmente existen varias teorías que intentan explicar la fisiopatología de la ELA, entre las que se encuentran el transporte axonal disfuncional, agregados de proteínas, excitotoxicidad por glutamato, estrés oxidativo, apoptosis, disfunción mitocondrial y activación de microglía ². A pesar de lo anterior, aún no hay certeza del porqué de la degeneración selectiva de motoneuronas.

El diagnóstico de la enfermedad es clínico y está basado en la presencia de signos simultáneos de lesión de ambas neuronas motoras, superior e inferior, cumpliendo con los criterios revisados de El Escorial presentados por la World Federation of Neurology Research Group⁷. A pesar de esto, el diagnóstico de ELA sigue siendo un reto en los estadios tempranos de la enfermedad y en ocasiones se ve retrasado entre 13 a 18 meses debido a que los pacientes pueden no presentar todos los signos en la primera evaluación por el neurólogo ^4,8. El inicio de las manifestaciones clínicas de la enfermedad es impredecible, puede comenzar por un síndrome de neurona motora superior o inferior, y su progresión generalmente es variable ⁸. Es así como surge el interés por biomarcadores (bioquímicos, electrofisiológicos e imagenológicos) que puedan ayudar en la detección temprana de esta condición, debido a que por el momento no se cuenta con un test preciso para su diagnóstico ^2,9. El daño de neurona motora inferior se puede evidenciar objetivamente mediante el uso de técnicas electrofisiológicas, sin embargo, no hay marcadores fiables, adicionales a las manifestaciones clínicas, en cuanto a la lesión de neurona motora superior ⁵.

En el siguiente reporte de caso se discuten los hallazgos radiológicos en la resonancia magnética cerebral de una paciente afrodescendiente con diagnóstico de ELA, según los criterios establecidos, y su relación con el compromiso de la neurona motora superior, así como su relevancia en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad.

Descripción del caso

Mujer de 53 años de edad procedente del departamento del Chocó que consulta al servicio de neurología debido a debilidad. Refiere que el cuadro inició hace 5 meses aproximadamente y que presenta un carácter progresivo. Inicialmente presentó debilidad de miembro superior derecho y luego compromiso de miembros inferiores; actualmente presenta debilidad en las 4 extremidades. Adicionalmente, refiere que ha presentado alteración en la fluidez del lenguaje, estreñimiento y múltiples episodios de caídas debido a "desequilibrio" e "incoordinación". Manifiesta que en ocasiones se "ahoga". La paciente presenta como único antecedente relevante hipertensión arterial tratada con valsartán. Niega antecedente familiar y personal de enfermedad neurológica.

Al examen físico la paciente se encuentra alerta, orientada, con signos vitales 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 75 lpm, sin signos de dificultad respiratoria. Presenta disartria severa, leve nistagmus horizontal, sin alteraciones en supra ni infraversión ocular, sin otras alteraciones en pares craneales. Se evidenció atrofia de músculos intrínsecos de la mano predominantemente en el miembro superior derecho. Presenta una fuerza de 3/5 en miembro superior derecho y en las demás extremidades de 4/5, reflejos músculo tendinosos ++++/++++ en las 4 extremidades, clonus anquiliano, sensibilidad superficial conservada, tono muscular aumentado. No se observaron fasciculaciones ni en lengua, ni tampoco en extremidades o tórax.

Trae consigo unas velocidades de conducción nerviosa y una electromiografía compatibles con lesión de moto-neurona inferior.

De acuerdo a los hallazgos en el examen neurológico y de los test neurofisiológicos, se realizó una resonancia magnética cerebral y de unión craneocervical para descartar otras patologías (figuras 1, 2) en donde se evidenció una hiperintensidad bilateral en corteza precentral, brazo posterior de la capsula interna, pedúnculos cerebrales, porción anterior de la protuberancia y la unión bulboprotuberancial anterior comprometiendo el tracto corticoespinal en toda su extensión.

Figura 1 Resonancia magnética cerebral axial en secuencia FLAIR a nivel de la médula cervical, bulbo raquídeo, protuberancia, mesencéfalo, cápsula interna, centrum semiovale y giro precentral subcortical. 

Figura 2 Resonancia magnética cerebral coronal en secuencia T2 que evidencia hiperintensidad bilateral del tracto corticoespinal desde la giro precentral subcortical hasta el tallo cerebral. 

Se estableció un diagnóstico de esclerosis lateral amiotró-fica y se prescribió riluzole, se dan órdenes de terapia física. La paciente no retornó a la consulta de control.

DISCUSIÓN

En las últimas décadas se han realizado grandes esfuerzos para encontrar nuevos genes y biomarcadores que ayuden no sólo para el diagnóstico y pronóstico de ELA, sino también para dilucidar su fisiopatología y monitorizar la progresión de la enfermedad, con el objetivo de generar nuevas alternativas de tratamiento que puedan ser evaluadas en ensayos clínicos ^2,10. La resonancia magnética nuclear ha sido clásicamente empleada en ELA para descartar diagnósticos diferenciales que pudieran explicar la lesión de motoneurona superior (lesiones cerebrales por esclerosis múltiple, enfermedad cerebrovascular, mielopatía cervical espondilótica, siringomielia, entre otros) ¹¹, sin embargo, está podría ofrecer como biomarcador información del diagnóstico y pronóstico de ELA ^{1,4-6,9,10,12-14}.

En pacientes con ELA se pueden observar cambios en la intensidad de la señal del tracto corticoespinal en la RM cerebral convencional como fue evidenciado en el caso presentado, lo que es posiblemente compatible con degeneración del tracto. Esto es observable especialmente en las secuencias T2, densidad de protones y FLAIR ⁴, en las que se puede evidenciar aumento de la señal bilateral pasando desde el centrum semiovale, la porción caudal del brazo posterior de la cápsula interna, pedúnculos cerebrales y la porción ventral del tallo cerebral ^4,11. Estos hallazgos pueden visualizarse con resonador convencional de 1,5T y 3T, e incluso se pueden observar hiperintensidades en el tracto corticoespinal en la médula espinal con el uso del resonador de 7T ⁵.

La frecuencia de la presencia de hiperintensidad en los diferentes niveles del tracto corticoespinal en estos pacientes es variable (15-76 %) y aún no es claro cuál es la secuencia de RM más sensible para detectarlo ⁴. La razón fisiopatológica de estos hallazgos se ha explicado por un fenómeno que surge de la degeneración walleriana del axón de las neuronas gigantes de Betz del área precentral, aunque aún no es claro si es realmente debido a esto ⁶. También se han propuesto teorías asociadas a la toxicidad por radicales libres, agregados de proteínas, apoptosis y mutaciones en la superóxido dismutasa 1 (SOD1) ¹⁵. Estas hiperintensidades se han descrito también en sujetos sanos ¹² y en pacientes con otras condiciones como enfermedad de Krabbe, neuropatía de Charcot-Marie-Tooth ligada al X, ataxia de Friederich , déficit de vitamina B12 y la adrenomieloneuropatía ^11,14. No obstante, en estas condiciones la hiperintensidad generalmente se limita al brazo posterior de la cápsula interna a diferencia de la ELA ¹¹.

Un estudio realizado por Jiaoting Jin y colaboradores ¹⁵ comparó 82 pacientes con diagnóstico de ELA con 38 pacientes sanos de las mismas características en cuanto a la hiperintensidad del tracto corticoespinal a varios niveles (giro precentral subcortical, centrum semiovale, cápsula interna y pedúnculos cerebrales) en la RM cerebral. En este estudio se evidenció que la mayor sensibilidad fue para la hiperintensidad a nivel de la cápsula interna alcanzando un valor de 96,2 % pero con una especificidad muy baja de 34,2 %, esto debido a que se podría encontrar en la RM hiperin-tensidad del tracto en pacientes sanos o con distintas patologías, como se había mencionado previamente. Respecto a las otras estructuras, para este hallazgo imagenológico se encontró una sensibilidad del 86,1% para el giro precentral, 92,4 % centrum semiovale y 83,5 % para los pedúnculos cerebrales. Todo esto asociado a una especificidad de 71,1 %, 73,6 % y 78,9 %, respectivamente. Adicionalmente los autores observaron que cuando se combinaba el examen clínico con el hallazgo imagenológico en la resonancia magnética cerebral (examen mixto), se alcanzaría una sensibilidad de 94,9 % cuando la hiperintensidad se encontraba a nivel del giro precentral subcortical, 98,7 % la cápsula interna y centrum semiovale, y 93,7 % para los pedúnculos cerebrales; la especificidad reportada en el estudio para el examen mixto fue de 71,1 % para el giro precentral, 76,3 % centrum semiovale, 34,2 % cápsula interna y 78,9 % para los pedúnculos cerebrales.

Otros hallazgos observables en la RM cerebral convencional son un halo de reborde hipointenso en T2 en la parte posterior del giro precentral y atrofia cerebral regional, no solamente en la corteza precentral, sino también en otras áreas cerebrales, lo que explicaría que la enfermedad no solamente compromete el sistema motor, sino también áreas de la cognición, como en los casos, asociada a demencia frontotemporal ¹¹.

Recientemente la aplicación de técnicas de imagen más avanzadas que se han utilizado en ámbitos de investigación como la imagen de transferencia de magnetización (MTI), secuencia de difusión (DWI), imagen tensor de difusión (DTI), RM funcional y la espectroscopia por resonancia (H-MRSI), podrían ofrecer un futuro más prometedor respecto a la información sobre el daño de la motoneurona superior ¹⁴.

Aunque en la bibliografía se han publicado varios artículos que han estudiado los hallazgos de neuroimagen en pacientes con ELA, el consenso de la European Federation of Neurological Societies (EFNS) manifiesta, en cuanto a la hiper-intensidad del tracto corticoespinal en RM cerebral, que esto sólo puede apoyar el diagnóstico de ELA en pacientes con previa sospecha de esta condición por historia clínica. Sin embargo, debido a la baja sensibilidad y especificidad de estos hallazgos, la búsqueda con el propósito de hacer el diagnóstico de ELA no está recomendado. Por otro lado, en cuanto a modalidades de neuroimagen más avanzadas, refieren que en la actualidad estas no tienen un rol claro en el diagnóstico y monitoreo de pacientes con enfermedades de la neurona motora ¹¹.

A pesar del interés en disminuir los tiempos de diagnósticos, esto puede conllevar a una discusión ética, ya que en la actualidad no se cuentan con medicamentos neuroprotecto-res que modifiquen ampliamente el curso de la enfermedad; por el momento solo se dispone del medicamento riluzole, que ha mostrado un efecto modesto en prolongar la expectativa de vida de los pacientes con ELA (2-3 meses) ¹⁶. Un nuevo medicamento llamado edaravone fue evaluado en un estudio de fase 3 y evidenció que enlentece el deterioro según las escalas funcionales específicas para un subgrupo de pacientes con ciertas características, sin embargo en este estudio no se estableció si su uso prolonga la supervivencia a largo plazo ¹⁷. Sin embargo, en cuanto a la monitoriza-ción de la progresión de la enfermedad, los biomarcadores imagenológicos podrían ser utilizados en un futuro para así generar nuevas alternativas de tratamiento que puedan ser evaluadas en ensayos clínicos.

CONCLUSIONES

La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad catastrófica de la que queda aún mucho por descubrir. Los biomarcadores imagenológicos como la hiperintensidad del tracto corticoespinal en la RM convencional pueden ofrecer información adicional en cuanto al diagnóstico y monitoreo de la enfermedad, sin embargo, todavía no se ha establecido su utilidad fuera del ámbito de investigación en el abordaje clínico de rutina de la enfermedad. Las técnicas de neuroimagen avanzadas pueden constituir en un futuro una mejor caracterización del daño de la neurona motora superior y su progresión.