Introducción

El éxito de los procedimientos dentales quirúrgicos depende en gran medida de la administración preoperatoria de agentes anestésicos locales ¹. En los casos donde el tejido se encuentre infectado no se recomienda usarlos porque existe el riesgo de diseminación, también disminuye la eficacia anestésica debido al bajo pH dentro del tejido lo cual mantiene en estado ionizado y no soluble en lípidos al anestésico ².

Lograr una anestesia profunda y completa es necesario antes de realizar tratamientos, principalmente endodonticos y restauradores en dientes con pulpitis, sin embargo, es complejo obtener alta eficacia en molares mandibulares ³. Por esto se han llevado a cabo investigaciones para estudiar las posibles causas de los fracasos anestésicos, especialmente en el bloqueo del nervio alveolar inferior ⁴_.

El bloqueo del nervio alveolar inferior (IANB) se utiliza habitualmente para lograr la anestesia pulpar en los dientes mandibulares, se ha observado que la tasa de fracaso de la técnica oscila entre el 43% y el 83% en pacientes con pulpitis irreversible ⁵. Esta combinación de factores conlleva a que sea muy difícil conseguir una anestesia fiable y profunda al aplicar esta técnica, lo que implica que se utilicen técnicas complementarias, como inyecciones intraóseas o intraligamentarias con el fin de alcanzar una exitosa anestesia pulpar.

La pulpitis irreversible crea una zona localizada de acidosis inflamatoria en la que el valor de pH bajo inhibe la acción de los anestésicos locales debido a la interacción alterada con los componentes de los liposomas. Además, en el estado inflamatorio se reclutan varias isoformas de canales de sodio resistentes a la tetrodo-toxina, es decir, produce un efecto antinociceptivo reducido ⁶.

Esta revisión general evalúa las fortalezas y las deficiencias de las revisiones sistemáticas existentes que puedan afectar a la calidad de los resultados obtenidos. El objetivo de este artículo fue comparar la evidencia disponible sobre la eficacia anestésica del bloqueo del nervio alveolar inferior en molares con pulpitis por medio de revisión sistemática tipo paraguas.

Obtención de datos

Se llevó a cabo una revisión tipo paraguas siguiendo las pautas establecidas por el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Moher et al. 2009) para el desarrollo de revisiones tipo umbrella, para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las palabras clave: Inferior Alveolar Nerve, Local Anesthesia, Nerve Block, Pulpitis, las cuales fueron validadas en Mesh database.

Se realizó una búsqueda piloto en marzo de 2021 que combinó los términos "Inferior Alveolar Nerve Block " y " Local Anesthesia Dentistry " de las bases de datos PubMed, Science-Direct, Scopus. Scielo, Dialnet y Ebscohost /Dentistry & oral sciences source. Debido a que los resultados arrojados por Dialnet y Scielo fueron los más escasos y no parecían aportar ningún estudio que no estuviera incluido en las otras dos bases de datos, se decidió su eliminación de la búsqueda sistemática.

La búsqueda bibliográfica electrónica se realizó en las bases de datos electrónicas PubMed, Science-Direct, Scopus, Ebscohost /Dentistry & oral sciences source y ClinicalKey; se limitó a documentos en inglés, publicados entre los años 2016 a 2021 y fue realizada desde 12 de noviembre al 20 de diciembre de 2021, incluyendo en ella solo revisiones sistemáticas o metaanálisis que dispusieran de texto completo. Posteriormente, los términos 'Local Anesthesia', 'Nerve block', 'Inferior Alveolar Nerve', 'Pulpitis', se combinaron apropiadamente usando el operador booleano AND (Tabla 1).

Criterios de selección

Se incluyeron los artículos que cumplían los siguientes criterios:

Se excluyeron las revisiones narrativas, los casos clínicos y los ensayos clínicos individuales, publicaciones con idioma diferente al inglés, publicadas en fechas fuera del rango (2016-2021), y estudios cuya disponibilidad en texto completo no estuviese en modo abierto y gratuito.

Tabla 1 Instrumento de recolección de la información. 

Resultados

Se identificaron y seleccionaron las revisiones sistemáticas pertinentes, dos revisores independientes revisaron los títulos y resúmenes de las revisiones identificadas para decidir su inclusión o exclusión (Figura 1). La búsqueda inicial dio como resultado 3.813 revisiones, de las cuales se eliminaron 2.320 por ser duplicados. Tras el cribado de títulos fueron excluidos un total de 2.286 estudios, y tras el cribado de resúmenes se excluyeron 15 estudios porque no cumplían los criterios de inclusión, y fueron preseleccionados 19 estudios para la examinación del texto completo.

Después de leer el texto completo, se excluyeron doce revisiones por las siguientes razones: Evaluación solo de la efectividad de premedicación analgésica (Nagendrababu al. 2018 ⁵, Zanjir et al. 2019 ⁷, Pulikkotil et al. 2018 ⁸, Shirvani et al. 2017 ⁹, Karapinar et al. 2019 ¹⁰, Lapidus et al. 2016 ¹¹, Corbella et al. 2017 ¹², Larocca et al. 2019 ¹³, Sivaramakrishnan et al. 2017 ¹⁴,

Sivaramakrishnan et al. 2018 ¹⁵. Inclusión de estudios que involucraban otras técnicas de abordaje anestésico (Dianat et al. 2020 ¹⁶, Nagendrababu et al. 2019 ¹⁷.

Por último, siete revisiones sistemáticas se incluyeron para la presente revisión sistemática tipo paraguas (Bartlett et al. 2016 ¹⁸, Allahem et al. 2020 ¹⁹, Su et al. 2016 ²⁰, Nagendrababu et al. 2019 ²¹, Larocca et al. 2019 ²², Vieira et al. 2018 ²³, Tupyota et al. 2018 ²⁴.

Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA que muestra el número de artículos obtenidos en las diferentes fases del estudio. 

De los estudios seleccionados se extrajo la siguiente información: autores, título, revista, año (Tabla 2), así como número de artículos, criterios de revisión, si realizaron meta análisis o no, método de evaluación anestésica, y resultado (Tabla 3). Estos procesos fueron realizados por uno de los investigadores a través de la lectura crítica del texto completo.

Tabla 2 Características de los estudios incluidos. 

Tabla 3 Resultados. 

ECA: Ensayo clínico aleatorizado. EPT: Prueba pulpar electrónica. EVA: Escala visual análoga del dolor.

Discusión

Los resultados de esta revisión sistemática tipo paraguas muestran efectos positivos en cuanto a eficacia anestésica al realizar el bloqueo del nervio alveolar inferior en casos de pulpitis irreversible hace referencia, la efectividad entre estudios varía dependiendo de los anestésicos utilizados. Bartlett et al. 2016 ¹⁸ y cols concluyeron que la IANB sigue siendo el gold estándar para anestesiar molares mandibulares y que el uso de la articaína ha aumentado debido a su fácil administración dando muy buenos resultados anestésicos en casos de pulpitis al igual que la lidocaína (tasas de éxito del 70,4% y el 55,6% - 65,4-69,2%) teniendo la lidocaína mayor eficacia anestésica, por el contrario, el metaanálisis realizado Larocca et al. 2019 ²², mostró que la articaína aumentó la efectividad del IANB y disminuyen pacientes con pulpitis irreversible comparado con la lidocaína que fue el anestésico menos eficaz, anestésicos como la mepivacaína, bupivacaína y prilocaína tuvieron una alta tasa de éxito para la IANB, que varió entre el 53% y el 57%, uno de los artículos incluidos en la revisión evaluó la analgesia de manera subjetiva, por lo que recomendaron evaluar los resultados de forma objetiva con EPT y comparar los resultados con el diente contralateral equivalente. El metaanálisis realizado por Su et al. 2016 ²⁰ arrojó una mayor efectividad de la articaína en el control del dolor en comparación con la lidocaína (un aumento del 22% de eficacia), concluyendo en su artículo que la articaína tiene un mayor éxito con la IANB en pulpitis sintomática irreversible que la lidocaína, resaltando que se debe explorar más a fondo las diferencias de eficacia entre los dos agentes anestésicos, concordando con la revisión de Allahem et al. 2020. En el meta análisis general de Nagendrababu et al. 2019 la mepivacaína con epinefrina se comportó mejor que la lidocaína con epinefrina, teniendo una mayor tasa de éxito y también se clasificó como la mejor entre otras soluciones anestésicas, además, la articaína tuvo mejores resultados que la lidocaína. Los hallazgos de Vieira et al. 2018 ^₂₃₎ sugieren que el éxito del IANB en pacientes con pulpitis irreversible sintomática no depende exclusivamente del tipo de agente anestésico utilizado, también pueden influir aspectos como la experiencia clínica del operador y el estado psicológico del paciente. La conclusión de Tupyota et al. 2018 ²⁴ fue que el control del dolor son más eficaces cuando se utilizan intervenciones suplementarias además al bloqueo estándar del nervio alveolar inferior y se aumenta la dosis de anestésico.

Los autores consideran que la eficacia de la IANB es casos de pulpitis irreversible en los artículos examinados se encuentra influenciada por diversos factores, entre ellos la concentración del anestésico, el estado inflamatorio previo, tipo de diente a anestesiar, la habilidad del operador, dolor preoperatorio, la cantidad de solución anestésica utilizada, debido a que los estudios incluidos en las diferentes revisiones utilizaron diferentes cantidades de anestesia; la mayoría de revisiones apuntó hacia el uso de articaína en reemplazo del Gold standar que es la lidocaína, mostrando mejores resultados y ratificando que el uso de la IANB en estos casos si es bien ejecutada es lo preferible, sin embargo, Cabe señalar que incluso cuando se usa articaína, el problema de lograr la anestesia pulpar no se resuelve por completo, teniendo que implementar técnicas anestésicas complementarias para lograr el éxito anestésico.

Conclusión

Esta revisión general recopiló las pruebas de las revisiones sistemáticas existentes y extrae las siguientes conclusiones: al momento de evaluar la eficacia anestésica de la IANB muchos factores pueden afectar la concordancia de los resultados, aunque el uso de IANB en casos de pulpitis en molares muestra buenos resultados, aún no alcanza una tasa de éxito anestésico mayor al 80%, sin importar el uso de la articaína que fue el anestésico con mejores resultados en la mayoría de revisiones, queda a preferencia personal y conveniencia del dentista su utilización, enfatizando en que al usarla con técnicas complementarias aumenta su éxito.