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INTRODUCCIÓN
El pseudoquiste pancreático se define como una colección líquida en el tejido peripancreático o intrapancreático que está rodeada por una pared bien definida y contiene principalmente material no sólido 1. El pseudoquiste pancreático es una complicación local debido a la ruptura del conducto pancreático en pancreatitis aguda o crónica, trauma u obstrucción del conducto pancreático. Este daño del conducto conlleva a la acumulación del jugo pancreático, el cual es encerrado por una pared no epitelizada en un período de 4 a 6 semanas y se forma el pseudoquiste 2.
La mayoría de los pseudoquistes pancreáticos son asintomáticos, los síntomas ocurren durante el curso clínico de la enfermedad asociado con complicaciones y principalmente se presenta con dolor abdominal, fiebre, ictericia, saciedad precoz, pérdida de peso, sangrado y emesis 3.
Las indicaciones de drenaje de estos pseudoquistes son: dolor persistente, obstrucción gástrica o duodenal, obstrucción biliar, ascitis, derrame pleural, aumento de tamaño progresivo durante el seguimiento imagenológico, signos de infección o sangrado, la posibilidad de malignidad quística pancreática y el tamaño >6 cm; pero con respecto al tamaño hay resultados divergentes dado que, si están completamente asintomáticos, no ameritarían manejo 4.
Los pseudoquistes pancreáticos pueden ser drenados por métodos quirúrgicos, laparoscópicos, percutáneos y endoscópicos 5,6,7. Tradicionalmente, el manejo quirúrgico era el tratamiento de elección, pero por el desarrollo de las técnicas endoscópicas en los últimos años el manejo ha evolucionado a abordajes mínimamente invasivos 8. Los pseudoquistes pancreáticos pueden ser drenados endoscópicamente por un abordaje transpapilar o transmural según esté comunicado con el conducto pancreático principal, y algunas veces puede ser necesaria la combinación de ambos métodos 2,8. El drenaje transmural se logra insertando un stent entre el pseudoquiste pancreático y la luz gástrica (cistogastrostomía) o duodenal (cistoduodenostomía), se puede realizar por vía endoscópica directa como un procedimiento semiciego si hay un abultamiento gástrico o duodenal producido por el quiste o bajo visión ecoendoscópica con tasas significativamente más altas de éxito 4,9,10,11. El drenaje transmural guiado por ecoendoscopia se puede realizar bajo visión ultrasonográfica sola o combinado con fluoroscopia; la ecoendoscopia es necesaria para guiar la aguja dentro de la cavidad quística y la fluoroscopia es necesaria para confirmar el acceso dentro de la cavidad quística por inyección de medio de contraste, para el enrollamiento de la guía hidrofílica en la cavidad y mientras se libera el stent. La técnica descrita consiste en ubicar el pseudoquiste por ecoendoscopia, puncionar con una aguja número 19ga de ecoendoscopia, retirar el estilete y por la aguja se aplica medio de contraste, lo que permite identificar completamente el quiste en la fluoroscopia; ulteriormente se introduce una guía hidrofílica de 4,5 mm y se deja en la cavidad del quiste dándole varias vueltas para asegurar el acceso, se retira la aguja de punción y sobre la guía se pasa un dilatador biliar de 7 French (Fr) con pistola neumática, se insufla el balón y se dilata el trayecto que comunica al quiste con la pared gástrica para pasar el stent, que puede ser plástico doble cola de cerdo o metálico autoexpandible 12,13,14,15. El stent se retira a las 6 u 8 semanas una vez la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen control verifique que no hay colección residual 13.
En esta serie de casos se reporta la experiencia de nuestro grupo con el drenaje de pseudoquiste pancreático utilizando una nueva técnica: guiado por ultrasonografía endoscópica sin requerimiento de fluoroscopia y sin dilatación de la pared gástrica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este trabajo presenta una serie consecutiva de pacientes entre diciembre de 2013 y julio de 2015 con diagnóstico de pseudoquiste pancreático sintomático.
Los procedimientos fueron realizados en la sala de gastroenterología del Hospital El Tunal bajo sedación guiada por anestesiólogo con una combinación de propofol más remifentanilo. Todos los drenajes fueron transmurales guiados por ecoendoscopia con un equipo marca Pentax, un endosonógrafo lineal y realizado por un endoscopista experimentado en procedimientos intervencionistas. En todos los casos se implantaron stents metálicos autoexpandibles parcial o totalmente recubiertos y en algunos casos se colocó dentro del stent metálico un stent doble cola de cerdo para prevenir la migración.
Se realizó control con TAC de abdomen con contraste 6 semanas después del procedimiento para evaluar la evolución del pseudoquiste pancreático. Una vez resuelto el pseudoquiste, se realizó endoscopia digestiva alta para retirar el stent transmural.
Descripción de la técnica
La técnica que utilizamos y la cual evaluamos en este estudio fue la siguiente: una vez ubicado el pseudoquiste con el ecoendoscopio lineal y a la frecuencia de 7,5 MHz, se aplica el Doppler en la pared que separa el quiste del estómago para descartar vasos importantes. Luego, con aguja de punción número 19ga (expect-Boston) se punciona el quiste y se fija el seguro que permite desplazar la aguja, se aspira el líquido y se envía una muestra para tinción de Gram y cultivo si es necesario. El estilete se retira y se avanza la guía dando unas 3 a 4 vueltas dentro del quiste, se libera el seguro que permite desplazar la camisa de la aguja y se repite la punción, pero solo con la camisa (dejando fijo el seguro que permite desplazar la aguja), lo que permite ampliar el orificio que comunica el quiste con la luz y se retira la aguja, y una vez retirada la aguja se deja la guía y se coloca el tapón de caucho en el canal de trabajo para evitar que el aire se escape, lo que dificulta el procedimiento. Sobre la guía se monta el stent metálico autoexpandible (10 mm x 60 mm o 10 mm x 80 mm), luego se libera observando primero cómo se abre el extremo distal en la ecografía y, después, en la imagen endoscópica se observa cómo se libera el extremo proximal.
RESULTADOS
Se incluyeron 10 pacientes con diagnóstico de pseudoquiste pancreático (Figura 1) a quienes se les realizó drenaje transmural por ecoendoscopia. Las variables demográficas principales se presentan en la Tabla 1.
Figura 1 TAC de abdomen con contraste. Pseudoquiste pancreático. La flecha señala el pseudoquiste pancreático.
Tabla 1 Variables demográficas de los pacientes
DCC: doble cola de cerdo; F: femenino; M: masculino; MPR: metálico parcialmente recubierto; MTR: metálico totalmente recubierto; NPA: necrosis pancreática amurallada; PP: pseudoquiste pancreático.
5 pacientes eran mujeres (50%). El rango de edad de presentación estaba entre 11 y 68 años de edad. El diámetro promedio fue 10,6 cm (5-22 cm). El 90% de los casos comprometía el cuerpo de páncreas. Se logró implantar exitosamente un stent transmural (cistogastrostomía) en 9 pacientes (90%) (Figura 2), en 6 pacientes se colocó solo el stent metálico autoexpandible parcial o totalmente recubierto y en 3 pacientes se colocó el stent metálico y en su interior un stent doble cola de cerdo de 10 Fr, en 1 paciente se realizó el drenaje por aspiración con resolución del 95% del tamaño de la lesión dado que el pseudoquiste fue de 5 cm. Un paciente presentó durante el procedimiento liberación del stent metálico dentro de la cavidad del pseudoquiste, requirió la colocación de otro stent metálico y en un segundo tiempo endoscópico, 48 horas después, se retiró el stent entrando a la cavidad con un endoscopio pediátrico y luego se reposicionó el stent migrado.
Figura 2 TAC de abdomen con contraste, control 1 semana (seguimiento al paciente de la Figura 1). Pseudoquiste pancreático con drenaje transmural. La flecha corta señala la cavidad gástrica, la flecha delgada señala el stent comunicando la cavidad gástrica y pancreática y la flecha larga señala la cavidad del pseudoquiste pancreático.
Según los hallazgos ecoendoscópicos, el 80% de las lesiones correspondía a pseudoquiste pancreático y el 20% a colección líquida con necrosis pancreática amurallada (walled-off). No hubo muertes asociadas con el procedimiento. Se realizó control tomográfico abdominal 6 semanas después del procedimiento (Figura 3) en el que se evidenció una resolución completa del pseudoquiste en el 90% de los casos sin complicaciones. Todos los pacientes con cistogastrostomía resolvieron completamente la lesión, la paciente a quien se realizó drenaje por aspiración presentó recidiva del pseudoquiste a nivel del cuerpo del páncreas a las 4 semanas.
Figura 3 TAC de abdomen con contraste, control a las 6 semanas (seguimiento paciente de la Figura 1). Pseudoquiste pancreático con drenaje transmural. La flecha corta señala la cavidad gástrica en la que se observa medio de contraste y la flecha larga señala el pseudoquiste pancreático drenado.
DISCUSIÓN
El drenaje transmural (cistogastrostomía) de los pseudoquistes pancreáticos es un procedimiento endoscópico mínimamente invasivo. Con el aumento de la experiencia en ecoendoscopia terapéutica, el drenaje del pseudoquiste pancreático por este medio está aumentando y es la primera línea de tratamiento para las colecciones líquidas pancreáticas sintomáticas y reemplaza el abordaje quirúrgico y percutáneo 16.
En nuestra serie la tasa de éxito, estudio y recurrencia es similar a la encontrada en estudios publicados previamente que requiere solo un procedimiento endoscópico en el 90% de los casos 17,18,19.
Las complicaciones más frecuentemente asociadas con el procedimiento son sangrado, infección, neumoperitoneo, embolismo aéreo y perforación 17,20,21,22, las cuales no se presentaron en nuestra serie. La complicación presentada en nuestra serie fue la liberación intralesión de un stent metálico; sin embargo, no se necesitó procedimiento quirúrgico para extraerlo y se presentó por no coordinar la liberación ecográfica con la visión endoscópica.
Las ventajas de la técnica descrita por nuestro grupo fueron:
No necesitar el uso de fluoroscopia, lo que no solo ahorra costos sino que también evita la exposición de radiaciones peligrosas para el paciente y el grupo médico.
No necesitar el uso de balón de dilatación para ampliar el tracto entre pared y el quiste, lo que ahorra tiempo del procedimiento y dinero, ya que el costo del accesorio no es despreciable.
Las desventajas serían:
Necesidad de entrenamiento y experiencia en ecoendoscopia para identificar en el ecógrafo los accesorios y cómo va abriendo el stent metálico.
Requerir una coordinación mayor con el equipo para liberar los accesorios, ya que no se cuenta con la guía fluoroscópica.
En la literatura es discutible qué accesorio es mejor para drenar el pseudoquiste. Algunos grupos, como el de Varadarajulu y colaboradores, prefieren solo utilizar 2 stents plásticos doble cola de cerdo; este método ha mostrado buenos resultados y bajas tasas de migración porque las colas del stent se enrollan en el quiste. Otros grupos, como el nuestro, prefieren utilizar stent metálico porque, aunque es más costoso, es más fácil de colocar y al permitir un diámetro de drenaje mayor (10 mm del stent metálico contra 3 mm del stent plástico doble cola de cerdo) permite un mejor y más rápido drenaje de la colección, aunque tiene más riesgo de migración, lo que se podría evitar con la técnica de colocar dentro del stent metálico un stent doble cola de cerdo 5,10,23.
Esta serie, al igual que todas las que han usado stent metálico, muestra una tasa de resolución excelente (>90%) con ninguna recidiva en el seguimiento a 6 meses y menos eventos adversos, por lo que consideramos que es el método actual de elección para drenaje.
En la literatura hay diferentes recomendaciones con respecto al momento ideal para el retiro del stent; en nuestra serie se retiraron los stent transmurales a las 6 semanas; sin embargo, estudios recientes proponen el retiro temprano a las 3 semanas, lo cual aún no ha sido evaluado por nuestro grupo y consideramos prematuro debido a que la fistula aún no ha madurado y hay alto riesgo de recidiva 24.
Muchos autores han utilizado control fluoroscópico para optimizar el acceso al pseudoquiste, aunque en la presente serie no se utiliza guía fluoroscópica por la eficacia, seguridad y beneficios referidos del drenaje guiado por ecoendoscopia 25.
En conclusión, el drenaje transmural guiado por ecoendoscopia sin fluoroscopia es una técnica mínimamente invasiva, eficaz y segura para el tratamiento del pseudoquiste pancreático sintomático, como lo demuestra esta serie; pero dado su pequeño tamaño se requieren estudios más grandes para confirmar estos resultados.
