Introducción

Descrita en 1989 por Paul Dieulafoy en una serie de pacientes con sangrado de tubo digestivo sin ulceraciones, el sangrado de tubo digestivo bajo por lesión de Dieulafoy rectal se define como una arteria tortuosa o aberrante de pequeño calibre en la submucosa¹. Se considera una causa poco frecuente de hemorragia digestiva que predomina en la curvatura menor debido a la rica irrigación y gran calibre de las arterias de esta zona², y es poco común su hallazgo en zonas del tubo digestivo bajo. Para su diagnóstico se requieren los siguientes criterios:

Presenta una alta morbimortalidad por las pérdidas hemáticas que oscila entre 8% y 10%⁴, por lo que su diagnóstico y tratamiento es prioritario. Debido a su baja incidencia, tanto los factores de riesgo como el tratamiento para esta enfermedad no han sido bien establecidos; sin embargo, algunos estudios descriptivos^5,6 han descrito algunos de ellos (Tabla 1). En propósito del presente trabajo es exponer el caso de un paciente con una presentación poco frecuente de lesión de Dieulafoy debido a su localización en tubo digestivo bajo.

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino de 79 años, diabético e hipertenso con antecedente de cáncer renal tratado con nefrectomía que acudió por un cuadro diarreico de 7 días de evolución y sangrado transrectal rojo brillante 48 horas después. A su ingreso a urgencias se destacaron los resultados laboratoriales con anemia grave de 6,1 g/dL normocítica normocrómica, por lo que se decidió transfundir cuatro paquetes globulares y su ingreso a medicina interna para la realización de una colonoscopía prioritaria, en la que se agregaron datos de choque hipovolémico secundario a 2,5 litros de evacuaciones rojas brillantes, por lo que se decidió iniciar una preparación urgente con polietilenglicol con esquema de 3 litros en 3 horas, suficiente para una preparación intestinal que fue descrita como Boston 7, con tiempo de retirada del colonoscopio de 17 minutos.

Durante el estudio endoscópico se observaron restos hemáticos de predominio en el colon izquierdo y enfermedad diverticular descendente como hallazgos no representativos de un descenso tan importante de hemoglobina. Al realizar la retroversión del recto a 1 cm de la línea dentada, se observó un vaso de 2 mm de diámetro pulsátil con mucosa de la zona normal, con escasa fibrina adyacente y coágulo adherente en su ápice (Figura 1).

Fuente: archivo de los autores.

Figura 1 Vaso sangrante pulsátil observado en margen anal.  

Se decidió realizar un tratamiento endoscópico con hemoclip, que por el sitio de la lesión impidió un ángulo adecuado de aproximación para la colocación perpendicular a la mucosa, por lo que se colocó ejerciendo presión en su base. Debido al diámetro de la lesión, la posición subóptima del hemoclip y la cercanía al canal anal, se solicitó hacer una interconsulta al servicio de coloproctología para valorar el tratamiento definitivo, y se presentó un sangrado activo de forma espontánea 72 horas después, por lo que se ingresó al quirófano, donde se realizó una rectoscopia con una posterior ligadura del vaso con punto transfictivo en cruz y dos puntos invaginantes de Lembert sobre el área previa para disminuir la fricción sobre el vaso aberrante con la finalidad de reducir las posibilidades de un futuro sangrado.

Conclusión

El manejo quirúrgico de la lesión de Dieulafoy se reserva para casos que no presentan respuesta con las opciones endoscópicas como adrenalina, hemoclips, cauterización con argón plasma^7-9, falla al tratamiento por embolización o hemorragia masiva con choque hipovolémico, por lo que puede realizarse resección amplia en cuña, resección completa del segmento afectado o ligadura de la lesión con puntos transfictivos^10,11. En el caso particular del paciente, la posición subóptima y la localización del vaso condicionaron la falta de respuesta al tratamiento endoscópico. Algunos autores sugieren angiografía cuando el tratamiento endoscópico falla o en quienes no sea posible una endoscopia terapéutica¹²; sin embargo, en este caso el manejo definitivo fue quirúrgico y evolucionó de forma satisfactoria sin episodios de re sangrado. A pesar de ser una localización poco frecuente, no debe dejar de considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales de un paciente con sangrado gastrointestinal de origen oscuro.