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Introducción
El delírium o el síndrome confusional agudo es un trastorno neuropsiquiátrico que se caracteriza por una alteración y fluctuación del estado de conciencia y de la atención, que se instaura en un periodo corto 1,2. Generalmente, su etiología es orgánica y multi-factorial, ya sea por causas infecciosas, medicamentos, abstinencia de sustancias, descompensación de patologías de base, entre otras. En la literatura se han evidenciado múltiples factores que se asocian con su aparición: factores predisponentes, como edad, demencia, alteraciones sensoriales, polifarmacia, y factores precipitantes, como cirugías, infección, descompensación de su patología de base, entre otros factores 2,3.
El delírium es una de las complicaciones más frecuentes en aquellos pacientes en postoperatorio de cirugía por fractura de cadera. Su incidencia ha aumentado a través de los años, debido al envejecimiento de la población mundial. Actualmente, puede variar desde el 4 % al 53 % 4-6, y su prevalencia oscila entre el 21 % y el 24 % 7,8. Esta condición genera una alta morbimortalidad en los pacientes y un alto costo para los servicios de salud 9,10.
En Colombia, la literatura encontrada concuerda tanto en la incidencia como en los factores asociados con delírium evidenciados en la literatura global. En el estudio de incidencia de síndrome confusional agudo en el Hospital Universitario San Ignacio, ubicado en Bogotá (Colombia), en el 2018, la incidencia de delírium fue del 12 %, y los factores asociados fueron la edad, la presencia de cuatro o más comorbilidades y la hospitalización en la unidad de cuidado intensivo 11. Por otra parte, el estudio realizado en la Clínica Foscal en Floridablanca (Colombia) evidenció una incidencia del 9.3 %, identificando como factores asociados la edad mayor a 75 años, tres o más comorbilidades previas, antecedente de demencia, ataque cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular y gastrointestinal 12.
En cuanto a los factores asociados específicamente con el delírium en los pacientes en postoperatorio de fractura de cadera se encuentran los factores individuales, por ejemplo, edad avanzada, polifarmacia y comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, demencia, malnutrición o alteraciones sensoriales (visuales y auditivas), y los factores intraoperatorios, por ejemplo, concentraciones bajas de hemoglobina y el tipo de anestesia utilizada durante la cirugía 4-8,13,14.
El delírium, especialmente en los pacientes en postoperatorio de fractura de cadera, tiene un gran impacto no solo para el sistema de salud, sino también para los pacientes y sus familiares. Por eso, se decidió realizar este estudio, con el fin de identificar los factores que se asocian con su aparición en pacientes adultos mayores que se encuentran en postoperatorio de cirugía por fractura de cadera en un hospital de alta complejidad en Bogotá (Colombia).
Metodología
Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de corte retrospectivo, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes atendidos en el programa de Ortogeriatría del Hospital Universitario San Ignacio, entre enero de 2017 y septiembre de 2020.
Entre los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta personas ≥65 años, con hospitalización secundaria a una fractura de cadera no patológica durante el periodo especificado previamente y bajo el protocolo institucional del programa de Ortogeriatría.
Los datos de las historias clínicas se consolidaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel® y la información se agrupó en diferentes variables. La variable dependiente fue "haber presentado delírium durante el postoperatorio de cirugía por fractura de cadera", utilizando como instrumento de diagnóstico el Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), el cual se realizaba una vez al día en el seguimiento diurno del especialista en geriatría 15,16. Las variables independientes se dividieron en tres grupos:
Factores preoperatorios, en los cuales se encontraban las variables de comorbilidades (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebro vascular, depresión, cáncer y diabetes), dependencia (definida como un puntaje de la escala Barthel ≤ 95 puntos), antecedente de demencia, malnutrición (definida como un puntaje en el Mini Nutricional Assessment-SF ≤ 7 puntos), mala red de apoyo (definida como la ausencia de acompañante al momento de ingreso) y polifarmacia (definida como recibir ≥ 5 medicamentos en el momento de la hospitalización) 17,18.
Factores intraoperatorios, donde se agrupó la variable del tipo de anestesia utilizada durante la cirugía (general vs. raquídea).
Desenlaces hospitalarios, donde se agruparon las variables de tiempo en horas desde que ingresó el paciente a la institución hasta que fue llevado a salas de cirugía, si el paciente requirió unidad de cuidado intensivo durante el postoperatorio y el número de días en el que el paciente se encontró hospitalizado. Las variables de confusión fueron el sexo, la edad y la procedencia de los pacientes (definida como los pacientes que se encontraban en su hogar o institucionalizados en el hogar de cuidado geriátrico).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo con la información de las variables de interés, utilizando medidas de tendencia central y de dispersión. La media, la mediana, la desviación estándar y el rango intercuartílico se ajustaron a los criterios de distribución normal o no normal, utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se presentan como tablas de frecuencia. En el análisis bivariado se aplicó un nivel de significancia o valor de p < 0.05. En cuanto al análisis de las variables dicotómicas, se utilizó la prueba de chi cuadrado (x2), y en el de las variables continuas, la prueba U de Mann-Whitney, para verificar si había significancia estadística. Las variables con asociación estadísticamente significativa fueron llevadas a un modelo de regresión logística multivariada entre delírium, las variables independientes y las variables de confusión, y se expresaron en términos de odds ratio (OR), con intervalos de confianza del 95 % y un valor de p < 0.05. El análisis estadístico se corrió en el programa estadístico Stata/SE 16.1.
El protocolo de investigación del presente estudio fue presentado y aprobado por el Comité Conjunto de Ética en Investigación del Hospital Universitario San Ignacio y de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, y catalogado en la categoría sin riesgo en los términos de la Resolución 8430 de la ley colombiana.
Resultados
Basados en los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvo una población final de 210 personas del programa de Ortogeriatría del Hospital Universitario San Ignacio durante enero del 2017 y septiembre del 2020, de los cuales el 28.57 % había presentado delírium como complicación en su postoperatorio por fractura de cadera. En la tabla 1 se puede observar que dentro de las características sociodemográficas, la mediana de la edad fue de 83 años, las mujeres representaron un 69.05 % de la muestra y el 84.29 % de los pacientes procedía de un domicilio. Respecto al comportamiento de las variables independientes, se evidenció que las comorbilidades más prevalentes en la muestra eran la hipertensión arterial (69.86 %) y diabetes mellitus (19.52 %). En cuanto a la situación basal, el 68.86 % tenía dependencia; el 52.38 %, demencia previa, y el 49.05 %, polifarmacia en el momento de la hospitalización. Dentro de las variables del intraoperatorio, el 70 % de los pacientes recibió anestesia general durante el procedimiento quirúrgico.
Tabla 1 Análisis bivariado
| Total | Delírium | Sin delírium | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| n = 210 | n = 60 | n = 150 | ||
| Factores preoperatorios | ||||
| Edad Mediana (RIC) | 83 (11) | 85.5 (12.5) | 81 (13) | <0.0001 |
| Sexo | ||||
| Hombre | 65 (30.95 %) | 18 (30 %) | 47 (31.33 %) | 0.850 |
| Mujer | 145 (69.05 %) | 42 (70 %) | 103 (71.03 %) | |
| Procedencia | ||||
| Domicilio | 177 (84.29 %) | 46 (76.67 %) | 131 (87.33 %) | 0.055 |
| Institución geriátrica | 33 (15.71 %) | 14 (23.23 %) | 19 (12.67 %) | |
| Comorbilidades | ||||
| Hipertensión arterial | 145 (69.86 %) | 41 (68.33 %) | 105 (70.47 %) | 0.761 |
| Enfermedad coronaria | 21 (10 %) | 7 (11.67 %) | 53 (88.33 %) | 0.611 |
| EPOc | 42 (20 %) | 13(21.67 %) | 29 (19.33 %) | 0.703 |
| Acv | 19 (9.05 %) | 5 (8.33 %) | 14(9.33 %) | 0.819 |
| Depresión | 8 (3.81 %) | 4(6.67 %) | 4(2.67 %) | 0.171 |
| Cáncer | 26 (12.38 %) | 10 (16.67 %) | 16 (10.67 %) | 0.233 |
| Diabetes | 41 (19.52 %) | 14 (23.33 %) | 27 (18 %) | 0.378 |
| Situación basal | ||||
| Dependencia (Barthel ≤ 95) | 132 (62.86 %) | 51 (85.00 %) | 81 (54.00 %) | < 0.0001 |
| Demencia | 110 (52.38 %) | 47 (78.33 %) | 63 (42 %) | < 0.0001 |
| Malnutrición (MNA-SF ≤ 7) | 40 (19.05 %) | 21 (14 %) | 19 (31.67 %) | 0.003 |
| Mala red de apoyo | 39 (18.57 %) | 12 (20 %) | 27 (18 %) | 0.736 |
| Polifarmacia | 103 (49.05 %) | 39 (65 %) | 64 (42.67 %) | 0.003 |
| Factores intraoperatorios: tipo de anestesia | ||||
| General | 147(70 %) | 48 (80 %) | 99 (66 %) | 0.046 |
| Raquídea | 63 (30 % | 12 (20 %) | 51 (34 %) | |
| Desenlaces hospitalarios | ||||
| Tiempo puerta-cirugía en horas. Mediana (RIC) | 55 (49) | 57 (56) | 53 (39) | 0.130 |
| Requirió UCI | 8 (3.81 %) | 3 (5 %) | 5 (3.33 %) | 0.569 |
| Días de hospitalización Mediana (RIC) | 6 (4) | 7 (5) | 6 (3) | 0.163 |
RIC: rango intercuartílico; EPoc: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ACV: accidente cerebro vascular; MNA-SF: Mini Nutricional Assessment-Short Form, UCI: unidad de cuidado intensivo.
En el análisis bivariado que se puede observar en la tabla 1, se dividió la muestra entre los pacientes que presentaron delírium postoperatorio y los que no lo presentaron, donde se puede evidenciar que la mediana de la edad en los pacientes que desarrollaron delírium fue de 85.5 años. Hubo una diferencia significativa entre los dos grupos en las variables independientes: edad, dependencia, demencia previa, malnutrición, polifarmacia y tipo de anestesia, al 95 % de confianza.
Una vez realizado el análisis bivariado, las variables con asociación estadísticamente significativa fueron llevadas a un modelo de regresión logística multivariada (tabla 2), y se obtuvo como resultado una asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de delírium en el postoperatorio de fractura de cadera con las variables de edad (OR: 1.05; IC95 %: 1.01-1.10; p = 0.014) y demencia (OR: 2.83; IC95 %: 1.28-6.27; p = 0.010).
Tabla 2 Análisis multivariado
| No ajustado | Ajustado | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| or (IC95 %) | Valor de p | or (IC95 %) | Valor de p | ||
| Factores preoperatorios | |||||
| Edad | 1.07 (1.03-1.12) | 0.000 | 1.05 (1.01-1.10) | 0.014 | |
| Sexo femenino | 1.06 (0.55-2.04) | 0.850 | 1.03 (0.49-2.13) | 0.929 | |
| Institución geriátrica | 2.09 (0.97-4.52) | 0.058 | 0.84 (0.35-2.01) | 0.711 | |
| Situación basal | |||||
| Dependencia | 4.82 (2.21-10.50) | <0.0001 | 2.13 (0.87-5.24) | 0.098 | |
| Demencia | 4.99 (2.49-9.99) | <0.0001 | 2.83 (1.28-6.27) | 0.010 | |
| Malnutrición | 2.84 (1.39-5.80) | 0.004 | 1.92 (0.88-4.21) | 0.100 | |
| Mala red de apoyo | 1.13 (0.53-2.42) | 0.736 | 1.90 (0.95-3.75) | 0.066 | |
| Polifarmacia | 2.49 (1.34-4.64) | 0.004 | 2.13 (0.87-5.24) | 0.098 | |
| Factores intraoperatorios: tipo de anestesia | |||||
| General | 2.06 (1.00-4.22) | 0.048 | 2.27 (0.91-5.27) | 0.062 | |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ACV: accidente cerebrovascular, UCI: unidad de cuidado intensivo.
Discusión
El delírium es la complicación más frecuente en pacientes ancianos en el postoperatorio por fractura de cadera que genera un alto deterioro funcional y aumenta el riesgo de morbimortalidad en estos pacientes 9,19. Su incidencia en esta población, reportada en la literatura, oscila entre el 4 % y el 53 %, y específicamente en Colombia se reporta una incidencia en estudios realizados en Bogotá y en Floridablanca del 9.3 % y del 12 % 4-6,11,12.
En el presente estudio la incidencia fue del 28 %, la cual concuerda con los datos globales, pero varía con la literatura colombiana, ya que la nuestra es mayor. En América Latina, se encontró un artículo de Chile sobre el impacto del delírium en pacientes en edad avanzada que se encontraban hospitalizados, y señalaba como factores asociados la edad avanzada, el deterioro cognitivo y una peor funcionalidad basal; además, los pacientes con delírium presentaron cifras cuatro veces mayores de mortalidad que los pacientes sin este 20. En Colombia, un estudio calculó la prevalencia de este grupo poblacional, que fue del 51.03 %, siendo esta relativamente mayor en comparación con las prevalencias de los estudios ya publicados, los cuales reportaban una prevalencia de 21 %-24 % 7,8,21. Adicionalmente, en otro estudio realizado en el 2018 se evidenció que la complicación más frecuente en los pacientes ancianos con fractura de cadera era el delírium, que había aparecido en el 29.07 % de los pacientes con complicaciones 19.
En los últimos años se han estudiado los diferentes factores asociados con el delírium postoperatorio por fractura de cadera, y se han encontrado factores individuales, como edad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, demencia, dependencia, polifarmacia, malnutrición o alteraciones sensoriales (visuales y auditivas), y factores intraoperatorios, como bajas concentraciones de hemoglobina y el tipo de anestesia utilizada durante la cirugía 4-8,13,14. Sin embargo, a pesar de que la bibliografía reporta múltiples factores relacionados, en el presente estudio se identificaron dos variables con asociación estadísticamente significativa: edad y demencia, posiblemente por el tamaño de la muestra utilizada. Con un mayor número de personas en la muestra será posible determinar si hay otros factores vinculados, como lo ha evidenciado la literatura sobre el tema.
Estudios previos han señalado una asociación relevante entre la edad y el desarrollo de delírium postoperatorio, es decir, a mayor edad, mayor el riesgo de delírium 4,14. En el presente estudio también se evidenció una clara asociación de la edad con el delírium postoperatorio (OR: 1.05; IC95 %: 1.01-1.10; p = 0.014): tuvimos una mediana de edad del grupo que desarrolló delirium de 85.5 años, en comparación con los pacientes que no desarrollaron delírium, que fue de 81 años. Esta asociación se explica debido a cambios estructurales y fisiológicos cerebrales que hacen más susceptible al paciente anciano y a la baja capacidad compensatoria cerebral para adaptarse al estrés quirúrgico durante el postoperatorio 5,6.
Por otro lado, Yang et al. mostraron una asociación positiva entre la demencia y el delírium postoperatorio, donde las personas con demencia previa a la hospitalización tienen 2.77 veces más riesgo de desarrollar delírium durante el postoperatorio 6. En nuestro estudio, también se encontró una asociación estadísticamente (OR: 2.83; IC95 %: 1.28-6.27; p = 0.010), donde los pacientes con antecedente de demencia estaban 2.83 veces más en riesgo de desarrollar delírium durante el postoperatorio, en comparación con los pacientes sin demencia previa antes de la hospitalización.
Como ya se mencionó, en el actual estudio no hubo ninguna relación estadísticamente significativa con muchas de las variables independientes. Sin embargo, aquellas como polifarmacia y malnutrición fueron factores asociados, con validez estadística corroborada en estudios previos para delírium postoperatorio; por ejemplo, la polifarmacia es responsable entre el 12 % y el 39 % de los delíriums en los adultos mayores, y los pacientes en estado de malnutrición tenían 3 veces más riesgo de desarrollarlo en el postoperatorio, junto con los pacientes en riesgo de malnutrición, quienes tenían 2.5 veces más riesgo de presentar delírium, en comparación con los pacientes en adecuado estado nutricional 6,22.
Como fortalezas de nuestro estudio, destacamos que es de los primeros artículos en Colombia en determinar la incidencia y los factores asociados con el delírium postoperatorio en cirugía por fractura de cadera en adultos mayores, teniendo en cuenta que es de las principales complicaciones de este grupo poblacional. Esto con el fin de poder manejar a los pacientes de manera integral con el programa de Ortogeriatría y poder intervenir de manera temprana los factores prevenibles o modificables y así disminuir la morbimortalidad en ellos.
No obstante, una de las limitaciones de este estudio fueron que muchas de las variables independientes no tuvieron asociación significativa con el delírium, y esto se puede explicar, como ya lo referimos, a que la muestra fue relativamente pequeña, por lo que para futuras investigaciones se debería incluir un mayor poder en la muestra. Adicionalmente, dado por la metodología, este estudio solo permite establecer asociaciones, mas no causalidad.
Para concluir con el presente artículo, el delírium postoperatorio por fractura de cadera en adultos mayores es una de las complicaciones más frecuentes, cuya prevalencia no es despreciable, y en nuestro estudio encontró una asociación significativa con la edad y con la demencia previa. Sin embargo, la literatura respalda otros factores asociados que también se deben tener en cuenta para futuras intervenciones que busquen disminuir la morbimortalidad de los pacientes. Además, lo ideal es que estos pacientes sean manejados de manera integral en un programa de Ortogeriatría; sin embargo, en instituciones donde no cuentan con estos grupos de manejo integral, los médicos tratantes deben estar al tanto de las complicaciones postoperatorias y de los factores que se asocian para minimizar los riesgos.
Por último, este estudio deja abierta la posibilidad de seguir estudiando los factores asociados con el delírium en pacientes en postoperatorio por cirugía de cadera con metodologías de investigación diferentes que sean capaces de resolver las limitaciones mencionadas, de tal manera que el paciente anciano tenga una vigilancia y cuidado durante el perioperatorio para disminuir sus complicaciones, deterioro y mortalidad.
