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Introducción
El establecimiento de la pandemia por SARS-CoV-2 ha llevado a afrontar grandes desafios, tanto en el ambito laboral como en el personal. Desde el punto de vista de la comunidad médica, la misión es propender por hacer lo mejor posible para responder a las necesidades de los sistemas de salud, y el grupo de médicos pertenecientes al área quírurgica, siendo fieles a su naturaleza de responder oportunamente en momentos de crisis, también se ha visto envuelto en cambios que lo alejan cada día más de su escenario prinpical, el quirófano.
En el marco de la información recibida desde Asia y Europa 1,2,3,4, diversas organizaciones advirtieron sobre las medidas necesarias para mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en el mundo 5,6,7. Los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés) establecen tres niveles operacionales para optimizar el uso de elementos de protección personal: convencional, contingencia y crisis. Estos niveles permiten direccionar las estrategias que van, desde el aplazamiento de la consuta externa y el retiro de suministro de tapabocas en sitios públicos, hasta la cancelación de todos los procedimientos programados no urgentes y el reuso de los elementos de protección personal 8. Adicionalmente, la incorporación de herramientas digitales y la instalación de hospitales temporales han permitido responder eficientemente a la demanda asistencial durante la pandemia.
Existe poca información disponible sobre el impacto que generan los cambios adoptados en los servicios de cirugia en Colombia. El objetivo de la primera fase de este proyecto es describir la percepción colectiva de la comunidad quirúrgica sobre los efectos de la pandemia COVID-19 en sus servicios, una vez fue decretada la fase de mitigación.
Métodos
Estudio, población y diseño de la encuesta
Estudio descriptivo de corte transversal tipo encuesta. Se tomó como población de estudio las personas que cumplieran con al menos uno de los siguienes criterios: ser médico residente de cirugía general de uno de los programas académicos en Colombia, ser médico especialista en Cirugía general con práctica clínica vigente en Colombia, o ser cirujano sub-especialista con práctica clínica vigente en Colombia. Mediante un método Delphi modificado 9 se definieron los dominios a evaluar en una encuesta estructurada compuesta por 10 preguntas de selección múltiple y 8 preguntas con respuesta tipo Likert.
Recopilación y procesamiento de datos
Utilizando el software disponible en el dominio público surveyplanet.com© (2020 Survey Planet, LLC), se distribuyó la encuesta con muestreo por conveniencia, durante la fase de mitigación de la pandemia por COVID-19 en Colombia. Se publicó en las plataformas de redes sociales Twitter y Facebook, y se contó con el apoyo de la Asociacion Colombiana de Cirugía para su distribución por medio de correo electrónico a todos los miembros de la misma.
Se permitió un periodo de actividad para responder la encuesta del 5 al 20 de Abril de 2020 y se restringió para ser tomada desde el mismo dispositivo electrónico solo una vez. Se agruparon las respuestas de los participantes provenientes de las áreas metropolitanas así: Bogota, Chía y Soacha, en área metropolitana de Bogota; Medellín, Itagüi, Envigado y Bello, en área metropolitana del Valle de Aburrá; Cali y Palmira en área metropolitana de Cali; y Bucaramanga, Floridablanca y Piedecuesta, en área metropolitana de Bucaramanga.
Análisis estadístico
Los resultados de la encuesta se exportaron y analizaron en Stata 15 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Los datos se describen como proporciones (en porcentaje) para variables categóricas y como medianas con rango intercuartil (RIQ) para variables continuas. Se utilizaron pruebas no paramétricas de Chi2 de Pearson, prueba exacta de Fisher o Kruskall-Wallis para comparar variables categóricas u ordinales, cuando fue apropiado. De igual manera, se usó la prueba V de Cramer como medida de tamaño de efecto entre variables categóricas. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 lados y el valor de p <0.05 se consideró significativo.
Resultados
De los 477 encuestados, se excluyeron 13 participantes por no cumplir con los criterios de inclusión. Entre los 464 participantes restantes, la mediana de edad fue 38 años (RIQ 31, 50.5), 27.8 % (n=129) fueron mujeres, y 45.3 % (n=210) cirujanos generales. El hospital universitario privado (48.3 %, n=224) fue el tipo de institución hospitalaria de mayor representación en la muestra (tabla 1). Adicionalmente, la mayor parte de los participantes provinieron del area metropolitana de Bogotá (51.4 %, n=239), seguido por el area metropolitana del Valle de Aburra (11.6 %, n=54), y Area metropolitana de Cali (11.6 %, n=54).
El 21.5 % (n=100) de los participantes reportó haber tenido contacto directo con paciente COVID-19 positivo. Al estratificar la noción de contacto directo por nivel de entrenamiento, tipo de institución hospitalaria y ciudad, encontramos que la mayor proporción de participantes con noción de contacto con paciente COVID-19 positivo trabajan en Bogota (66 %, p<0.001), sin diferencia significativa en las otras variables (tabla 2).
Dominio recomendaciones de bioseguridad
De acuerdo a las recomendaciones para procedimientos quirúrgicos en pacientes COVID-19 positivos, el 78 % (n=366) de los encuestados consideraron que las medidas de protección son ‘muy efectivas’ (n=121) o ‘efectivas’ (n=245). De igual manera, el 75.6 % (n=351) de los encuestados reportó sentirse ‘muy seguro’ o ‘seguro’ con estas recomendaciones para realizar procedimientos quirúrgicos. Al estratificar estas variables por nivel de entrenamiento, no hubo diferencia significativa (p>0.05) en la percepción de las recomendaciones de bioseguridad entre la comunidad quirúrgica (tabla 3).
A pesar de esto, el 63.7 % (n=296) de los participantes reportaron que estas recomendaciones se ‘cumplen parcialmente’, mientras 17 % (n=80) considera que se ‘cumplen completamente’. Las diferencias observadas no tuvieron significancia estadística entre médicos residentes y cirujanos (tabla 3). Al evaluar esta variable con respecto al tipo de institución hospitalaria, se observó diferencia en las respuestas entre hospiales públicos y privados (p=0.004) (figura 1), con una tendencia a percibir que las recomendaciones ‘no se cumplen’ en los hospitales públicos (22.9 % vs. 10.8 %) y que se ‘cumplen completamente’ en los hospitales privados (18.0 % vs. 13.6 %). A pesar de la diferencia estadísticamene significativa, el tamaño del efecto del tipo hospitalario en esta apreciación fue leve (prueba de Cramer 0.16).
Figura 1. Percepción del cumplimiento de las recomendaciones de bioseguridad durante los procedimientos quirúrgicos según el tipo de institución hospitalaria.
Finalmente al preguntárseles si estarían dispuestos a realizar un procedimiento de urgencia en un paciente COVID-19 positivo sin los elementos de protección personal completos, el 76.9 % (n=356) de los encuestados consideraron ‘no estar dispuesto’ a tomar el riesgo, con una leve tendencia a ‘sí estar dispuesto’ entre los médicos en entrenamiento (p=0.04; Cramer 0.1).
Dominio percepción en los servicios de urgencias
Con respecto al impacto de la pandemia sobre los patrones de consulta a los servicios de urgencias, se observó que el 73 % (n=293) de los participantes consideraron que las urgencias secundarias al trauma se han disminuido en más del 50 %. Cabe resaltar que menos del 2 % de los encuestados consideran que la pandemia no ha tenido ningún impacto en las consultas secundarias al trauma (tabla 4). En contraste, no se observó una distribución diferencial significativa en la percepción del impacto en las consultas secundarias a patologías inflamatorias, con 33 % (n=155) de los participantes reportando un descenso entre el 25-50 %. Sin embargo, la mayoría de los encuestados (75 %, n=348) esperan que aumenten las complicaciones en patologías inflamatorias, debido a tiempos de evolución prolongados al momento de la consulta. Al evaluar la percepción de los patrones de consulta secundarias a trauma y patología inflamatoria por tipo de hospital, no se observaron diferencias significativas entre hospitales públicos y privados (p=0.1 y 0.4, respectivamente).
Dominio percepción de la capacidad de respuesta y adaptación
El 46 % (n=214) de los encuestados reportó ‘estar dispuesto’ a ser segunda línea de atención en el servicio hospitalario que sea necesario (figura 2). A pesar de que solo el 13.3 % (n=62) de los encuestados reportaron ‘estar dispuesto’ a apoyar en el servicio de cuidado intensivo, el 45 % (n=209) de los participantes se consideran en la capacidad de dar soporte ventilatorio mecánico. Adicionalmente, no se observaron diferencias significativas en las preferencias de los servicios, ni en la capacidad reportada para brindar soporte ventilatorio mecánico, según el nivel de entrenamiento quirúrgico (p=0.09 y 0.48, respectivamente).
Figura 2. Distribución de las preferencias para prestar servicio en sitios de apoyo como segunda línea.
Con respecto a las adaptaciones de los servicios quirúrgicos ambulatorios, el 93 % (n=430) de los participantes estuvo ‘totalmente de acuerdo’ o ‘de acuerdo’ en la cancelación de cirugías electivas no esenciales. Sin embargo, con respecto a los procedimientos electivos en pacientes oncológicos, aunque el 53.6 % (n=249) consideró estar ‘en desacuerdo’ en cancelar cirugías oncológicas, una cuarta parte de los encuestados (25 %, n=119) reportó estar ‘de acuerdo’ con esta medida (figura 3). No se observaron diferencias al comparar estas variables según el nivel de entrenamiento ni el tipo de hospital (p>0.05).
Discusión
La pandemia por COVID-19 ha obligado a los diferentes actores a adaptarse para poder suplir las demandas en la atención en salud. Es así como los servicios quirúrgicos han tenido que modificar sus estrategias operacionales para estar en sintonía con esta coyuntura. Durante la fase de recolección de datos, el Ministerio de Salud reportó desde el 5 al 22 de abril, un aumento de 1065 a 4356 casos confirmados, mismo periodo en que 20 % de los encuestados reportó haber tenido contacto directo con pacientes COVID-19 positivo.
Los datos de esta encuesta muestran la percepción sobre el impacto que ha tenido la pandemia en los servicios de cirugía del país, indicando además hasta el momento, que existe voluntad de adaptación por parte de la comunidad quirúrgica.
En primer lugar, la percepción sobre la efectividad y seguridad de las recomendaciones de bioseguridad entre la comunidad quirúrgica es buena, sin una variabilidad significativa según el nivel de entrenamiento ni el lugar de trabajo. El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford establece que aunque no exiten estudios directos con SARS-CoV-2 entre tapabocas quirúrgicos estandares y mascarillas de alta eficiencia tipo N95, FFP2 o FFP3, estas últimas deben ser utilizadas durante procedimientos médicos generadores de aerosoles (PMGA), según evidencia derivada en otras enfermedades virales respiratorias 10. Se recomienda además protección para los ojos, guantes y bata de manga larga, con una buena técnica de colocación y retirada.
Aunque los datos sobre la afectación de los trabajadores de la salud en esta pandemia y otros brotes epidémicos demuestran el mayor riesgo que tenemos como médicos 11,12, los hallazgos de este estudio son fundamentales para el funcionamiento de los servicios de cirugía, ya que al percibir las recomendaciones como efectivas y seguras, los cirujanos y médicos residentes realizan sus labores con menor preocupación de infectarse.
Llama la atención que la mayoría de encuestados (63%) perciben que estas recomendaciones se cumplen parcialmente, con una tendencia a considerar que existe una menor adherencia en los hospitales públicos que en los privados. Aunque el objetivo de esta encuesta no fue la medición directa de la adherencia a los protocolos de bioseguridad, varios factores han sido identificados por parte de los trabajadores de la salud, como barreras y facilitadores para cumplir con las recomendaciones de control y prevención de enfermedades infecciosas, entre ellos, el apoyo administrativo, la disponibilidad del espacio físico para aislamiento, el entrenamiento y el acceso a los elementos de protección personal 13.
Sin embargo, la percepción de falta de elementos de protección personal es un fenómeno recurrente en varios países del mundo 14,15. El Colegio Médico de Chile encuestó a 2.227 trabajadores de la salud del área pública y privada, encontrando que el 85.7 % de los encuestados reportaba falta de alguno de los implementos de bioseguridad 16. Igualmente, la Federación Médica Colombiana encuestó a 939 trabajadores de la salud, y 87.7 % reportaron carencia de máscaras N95 17.
Los datos también muestran cómo la comunidad quirúrgica percibe de forma homogénea una disminución significativa en las consultas en los servicios de urgencias secundarias al trauma. Estos datos se corresponden con los resultados de un Centro de Trauma nivel I en Nueva Zelanda, en donde reportaron una disminución del 43 % en todas las admisiones relacionadas con trauma, y hasta del 50 % de aquellas clasificadas como trauma severo durante la fase de confinamiento 18. En conrtraste, Hatchimonji y colaboradores 19 reportaron un aumento de las lesiones por proyectiles de arma de fuego en la ciudad de Filadelfia durante el mes de Marzo, con 52 heridos durante los primeros 10 dias de establecerse la orden de confinamiento. Aunque la percepción en nuestros servicios de urgencias respecto al trauma es buena hasta el momento, esta claro que este comportamiento esta relacionado, tanto con la severidad de las restricciones impuestas, como con la presencia de otros factores sociodemográficos en cada comunidad.
Por otro lado, la disminución en las consultas a urgencias secundarias a patologías inflamatorias no fue percibida de forma generalizada, pues se prevee que los procesos de enfermedad son independientes de las estrategias de confinamiento, del mismo modo como los patrones de consulta se ven influenciados por la percepción del riesgo de infección por parte de la población general. Algunos centros en Estados Unidos han reportado una disminución en las consultas a los servicios de urgencias, al igual que el número de muertes secundario a eventos cardiovasculares y cerebrovasculares 20,21. Es igualmente llamativo que los encuestados consideran probable el aumento de las complicaciones, debido a tiempos de evolución prolongados al momento de acudir a los servicios de urgencias, lo cual podría esperarse en los centros en donde ya se ha percibido una disminución en la consultas durante la primera mitad del mes de Abril. Será de gran interés observar el comporamiento de estos datos a medida que avance la pandemia.
Finalmente, se observó que los encuestados estan de acuerdo con las estrategias adoptadas dentro de las instituciones hospitalarias, en respuesta a lo que se prevee será un aumento del uso de recursos institucionales, incluso cuando la cancelación de cirugías electivas y el aumento del riesgo de infección implican sacrificios individuales, tanto para cirujanos como para médicos residentes. La crisis vivida en el norte de Italia hizo que los servicios de cirugía en el mundo enfocaran los recursos disponibles de personal médico y salas de cirugía para mejorar la capacidad de respuesta 22. Adicionalmente, series de casos indican hasta 20 % de complicaciones postoperatorias por SARS-CoV-2 en pacientes llevados a cirugía durante el periodo de incubación 23.
Observamos que 73 % de los participantes reportó estar dispuesto a ser reubicado en otros servicios, y que 93 % estuvo de acuerdo con la cancelación de cirugías electivas no esenciales. Aunque para el momento de la realización del estudio los casos de COVID-19 confirmados en Colombia no alcanzan la fase de crisis, la mayoría de los servicios quirúrgicos habían cancelado los programas de cirugía electiva, a la espera de observar el comportamiento de la curva de contagio.
Por otro lado, aunque series en pacientes oncológicos indican mayor riesgo de infección 24,25, la mayoría de los encuestados reportó estar en desacuerdo con cancelar cirugías electivas oncológicas. El Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) 26, recomendó realizar una evaluación individual de los pacientes oncológicos según la estabilidad de la enfermedad, la fase de la pandemia y la disponibilidad de recursos de los hospitales locales. Según los datos de la encuesta, para el momento de la pandemia en que nos encontramos en Colombia, se puede esperar que aun se conciba la realización de procedimientos quirúrgicos electivos en pacientes oncológicos.
Limitaciones
Este trabajo tiene las limitaciones inherentes a los estudios con encuestas en la medida que simplifican la realidad y pueden conducir a conclusiones sesgadas, especialmente con el uso de preguntas de selección múltiple. Adicionalmente, existe un sesgo de selección ya que hubo mayor representación de participantes provenientes de las principales ciudades y de hospitales privados.
Conclusiones
Para el inicio de la fase de mitigación en Colombia existe un consenso en la percepción del impacto de la pandemia en los servicios de cirugía entre cirujanos y médicos residentes, quienes reportaron haber tenido contacto directo con pacientes COVID-19 positivos en 20 % de los participantes. No se observó una variabilidad significativa en esta percepción respecto al nivel de entrenamiento ni al tipo institución hospitalaria. Adicionalmente, a pesar de que las recomendaciones de bioseguridad son consideradas efectivas y seguras por parte de médicos residentes y cirujanos, hubo una tendencia entre la mayoría de los encuestados a considerar que la adherencia a estas recomendaciones es parcial. Debido a la naturaleza de los estudios de corte transversal, es necesario evaluar la impacto de la pandemia según su evolución en el tiempo.
