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Introducción
La más reciente evaluación de la Encuesta Nacional de Análisis de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES, en inglés) en Estados Unidos calculó una prevalencia de urolitiasis de 8.8% para los años 2007 a 2010.1 Este trastorno se relaciona directamente con la dieta y, teniendo en cuenta los constantes cambios que esta última está sufriendo, la prevalencia de esta entidad tiene una tendencia al aumento. (2) En Europa, el comportamiento epidemiológico es similar. La prevalencia en Italia es del 6,8% al 10%,3 yen Alemania, 4,7% en las últimas décadas. (4 No hay datos publicados sobre la prevalencia de la urolitiasis en Colombia; sin embargo, es un motivo de consulta frecuente en la consulta urológica, y merece nuestra atención.
El tratamiento de los cálculos renales ha cambiado radicalmente en las últimas décadas. Se han dejado de lado paulatinamente los procedimientos abiertos para dar paso a la cirugía mínimamente invasiva, que permite ofrecer opciones menos traumáticas. Sin embargo, los costos de estas nuevas tecnologías no se deben desestimar.
Dentro de los criterios para la selección del procedimiento específico a realizar, entran factores relacionados con la naturaleza del paciente y del cálculo propiamente dicho. Con respecto al cálculo, el tamaño es uno de los determinantes más importantes, dado que influye directamente en la tasa libre de cálculo (TLC). (5 Mientras que el objetivo del tratamiento es lograr retirar los cálculos, este no es el único criterio para considerar. Otros factores que deben tenerse en cuenta son la invasividad del procedimiento, la tasa de retratamiento, la tasa de procedimientos auxiliares, la estancia hospitalaria, y la tasa de efectos adversos.
De acuerdo con las guías de la Asociación Urológica Europea (European Association of Urology, EAU, en inglés) sobre el manejo de nefrolitiasis, (6 la nefrolitotomía percutánea (NLP) es la primera línea de tratamiento para cálculos de más de 2 cm de diámetro. Para el manejo de cálculos de menos de 2 cm, la EAU recomienda la litotripsia extracorpórea (LEC) o los procedimientos Endo urológicos, que incluyen NLP y ureteroscopia. (6 A pesar de esta recomendación, cada vez más se realiza la nefro litotomía retrógrada flexible, o cirugía intrarrenal retrógrada (retrograde intrarenal surgery, RIRS, en inglés) para el manejo de cálculos de más de 2 cm. El uso de este procedimiento ha demostrado una menor tasa de complicaciones que la NLP. (7 La TLC reportada para la RIRS varía entre el 31% con un primer tiempo8 y el 92,3% con varios tiempos. (9 Por otro lado, la TLC para la NLP con un primer tiempo asciende a 91.7%, pero las complicaciones como hemorragia, sepsis, urinoma y lesión de órganos vecinos pueden ser mayores. (9
Existen distintas comparaciones entre estas dos estrategias de manejo desde el punto de vista del rendimiento quirúrgico, de las complicaciones y de los desenlaces a corto y largo plazo; (7 pero es necesario realizar un estudio de comparación de la costo-efectividad de la NLP y de la RIRS en nuestro país, con el fin de darle elementos de juicio al tomador de decisiones para el uso óptimo de los recursos.
Los estudios económicos han aumentado su importancia como estudios globales de diferentes patologías, que permiten ejercer influencia en la toma de mejores decisiones para el paciente y el sistema de salud. Las evaluaciones de costo-efectividad permiten disminuir los costos en la prestación de servicios sin que esto vaya en detrimento de su calidad.
Materiales y Métodos
Realizamos una búsqueda de la literatura relacionada en nueve bases de datos (MEDLINE, LILACS, EMBASE, CENTRAL, DARE, Cost-Effectiveness Analysis [CEA] Registry, Center for Evaluation of Value and Risk in Health [CEVR], Institute for Clinical Research and Health Policy Studies [ICRHPS], y Google Académico) y en guías de práctica clínica. La búsqueda se realizó en febrero del 2018 de manera independiente por 3 autores. (H.L., S.R., A.D.)
Los criterios de búsqueda se establecieron en forma de texto libre, y se utilizaron los términos Kidney Calculi AND Therapeutics AND Ureteroscopy OR Nephrolithotomy, Percutaneous. Los términos MesH fueron utilizados en la búsqueda realizada en MEDLINE. La búsqueda se limitó a publicaciones de los últimos 20 años.
Se realizó también una búsqueda en la literatura gris en las páginas de The National Technical Information Service (NTIS) y European Association for Gray Literature Exploitation (EAGLE); sin embargo, no encontramos ninguna información adicional relevante. Los artículos fueron todos estudios originales. Tres revisores independientes evaluaron las referencias por título y resumen. Desde la selección inicial de los artículos, las referencias se revisaron en texto completo, y se aseguró que brindaran información de interés de los tópicos ya descritos. Estudios duplicados se retiraron de la búsqueda, y cualquier estudio en un lenguaje diferente al inglés no fue tenido en cuenta.
Se realizó una búsqueda en la literatura colombiana sobre la evaluación económica del manejo quirúrgico de la nefrolitiasis, pero no se encontraron resultados. Tampoco se encontró un registro adecuado del número de procedimientos para tratar esta patología que se realizan cada año en el país.
En esta búsqueda inicial, se encontraron 257 resultados, de los cuales, atrás la revisión de títulos y resúmenes, se seleccionaron 23 artículos, y, por revisión de las referencias, se agregaron 2 artículos que no habían sido identificados en la búsqueda inicial y que se consideraron importantes. Además, se adicionaron las guías de la Sociedad Colombiana de Urología (SCU) para el manejo de cálculos renales.
Se excluyeron 234 estudios debido a que no eran relevantes, trataban de temas fuera del enfoque de este estudio, o se referían únicamente a otros procedimientos que no están dentro de nuestro objetivo, como la litotripsia extracorpórea o micropercutánea.
De los 26 estudios seleccionados por título y referencias, se realizó revisión del resumen por los 3 investigadores principales hasta una selección final de 22 artículos. La razón de exclusión de los últimos 3 artículos fue que únicamente trataban del manejo de nefrolitiasis con ureterolitotomía endoscópica semirrígida. (Figura 1.)
Construcción del Modelo
Se construyó un modelo de árbol de decisiones (figura 2) en el que se busca la simulación de la toma de una decisión. Esta decisión es responsabilidad de un médico tratante, en una cohorte hipotética de cien individuos con cálculos renales entre 20 mm a 30 mm de diámetro, que requieren tratamiento quirúrgico y son susceptibles de ser manejados con NLP o RIRS.
Fig. 2 Árbol de decisión comparando las 2 alternativas para el manejo de nefrolitiasis de 20mm a 30mm.
Se condujo un análisis partiendo de la perspectiva de un tercer pagador, en una temporalidad de seis meses. Para este modelo, se realizó la creación de un caso base que es sometido a un protocolo de manejo, con especificación, mediante un diagrama de flujo, de los pasos que sigue el paciente con nefrolitiasis desde que sale de su primera valoración en un centro de atención primaria hasta el último control posoperatorio por el urólogo que realiza el procedimiento quirúrgico (figura 3). Tres especialistas en urología realizaron un consenso para la evaluación del protocolo de manejo.
Información sobre la Efectividad
La TLC (probabilidad de éxito) después de la RIRS es del 74% con un primer tiempo, y llega al 92% con el segundo. Con la NLP, el éxito del primer procedimiento es del 91%, y en los pacientes restantes, si se realiza una segunda intervención con RIRS, se consigue un 96% de curación. (9 En el caso de la RIRS, el riesgo de presentar una complicación en general es del 14%. De estas complicaciones, la más frecuente es la infección (13%). No hubo pacientes que presentaran hemorragia con requerimiento de transfusión durante el perioperatorio, y la lesión significativa de la vía urinaria tiene una prevalencia del 1% en esta población (Tabla 1).
Tabla 1 Efectividad de los procedimientos9
Abreviaturas: NLP, nefrolitotomía percutánea; RIRS, retrograde intrarenal surgery (cirugía intrarrenal retrógrada o nefrolitotomía retrógrada flexible).
Para la NLP, las complicaciones ascienden a un 19%. Aunque en primer lugar se encuentra la infección, esta se da en menor proporción que en la RIRS, con una prevalencia del 10%. En este, caso se presentan hemorragias en el 1% de pacientes, y la lesión de vía urinaria ocurre en un 8% de los casos, siendo más frecuente para este procedimiento en comparación con la RIRS7 (Tabla 2).
Utilización de Recursos y Costos
La estimación de costos requirió un proceso en el que inicialmente fueron identificados y cuantificados los eventos generadores de costos. Luego, se valoraron los mismos. Las fuentes de consumo de recursos y costos se describen a continuación.
Fármacos: se extrajo el costo promedio de los medicamentos de la base de datos del Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED) del 2008, la cual es administrada por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos. Estos precios fueron ajustados a la actualidad, de acuerdo al incremento del índice de precios al consumidor (IPC) para el 2019 (3,8%). Esto se realizó específicamente para calcular los costos derivados de la complicación infecciosa.
Procedimientos: el análisis de costos de los procedimientos se hizo por "paquete", que es la forma más usual de contratación de dichos servicios por el sistema actual de aseguramiento. Los paquetes promedian los costos derivados de toda la atención, e incluyen las consultas pre y posoperatorias, los paraclínicos e imágenes diagnósticas necesarias, los costos del procedimiento en sí (honorarios del cirujano, anestesiólogo, tiempo en salas de cirugía, y los insumos requeridos), y la hospitalización. Para determinar estos costos, se realizó un análisis de los valores de mercado y, para los futuros análisis de sensibilidad, se consideró un valor del 15% sobre el costo del paquete.
Suministros: el costo promedio de los hemoderivados para transfusión de glóbulos rojos empaquetados y la atención que se deriva de la transfusión se extrajeron de un análisis de los precios de mercado actual en múltiples instituciones.
Eventos Generadores de Costos
Los eventos generadores de costos identificados para nuestra evaluación se encuentran en la Tabla 3:
Tabla 3 Eventos generadores de costo
Abreviaturas: NLP, nefro litotomía percutánea; RIRS, retrograde intrarenal surgery (cirugía infrarrenal retrógrada o nefro litotomía retrógrada flexible).
Tasa de descuento: debido a que el horizonte temporal de seis meses, elegido según la historia natural de la enfermedad, es menor a un año, se decidió que no es pertinente aplicar una tasa de descuento para los costos ni para los resultados en salud.
Modelamiento: por medio de la herramienta Treeage (TreeAge Software, LLC, Williamstown, MA, EE.UU.), se construyó un árbol de decisión para simular los resultados en términos de éxito o falla de los procedimientos para el manejo quirúrgico de los cálculos renales de 20 mm a 30 mm comprando la NLP y la RIRS Figura 3.
Hallazgos
La razón de costo-efectividad incremental fue calculada al definirse como el cociente entre la diferencia de costos sobre la diferencia de efectividad. Lo anterior fue discriminado para el primer procedimiento y, luego, para el éxito global de los procedimientos por etapas. Los resultados se presentan a continuación en forma gráfica (Gráfico 1,Tabla 4, Gráfico 2).
Gráfico 1 Análisis de costo-efectividad incremental (NLP versus RIRS en términos del éxito en el primer procedimiento).
Tabla 4 Análisis de costo-efectividad incremental (NLP versus RIRS en términos del éxito del primer procedimiento)
Abreviaturas: NLP, nefro litotomía percutánea; RIRS, retrograde intrarenal surgery (cirugía intrarrenal retrógrada o nefro litotomía retrógrada flexible).
En ambos supuestos, la estrategia de comenzar con RIRS es dominada por la NLP. Al hacer el análisis y comparar el éxito global en un horizonte temporal de seis meses (tiempo máximo para dejar al paciente libre de cálculos), la NLP mantiene su ahorro en costos. Si bien aumenta la probabilidad de éxito global, va disminuyendo después del primer procedimiento. Esto se debe a que los pacientes requieren manejo para resolver las complicaciones infecciosas, hemorrágicas y por lesión de la vía urinaria, así como otra intervención (Tabla 5).
Tabla 5 Análisis de costo-efectividad incremental (NLP versus RIRS en términos del éxito global)
Abreviaturas: NLP, nefrolitotomía percutánea; RIRS, retrograde intrarenal surgery (cirugía intrarrenal retrógrada o nefrolitotomía retrógrada flexible).
Los resultados del modelo nos permiten concluir que la estrategia de manejo con NLP para pacientes con cálculos renales entre 20 mm y 30 mm aumenta la probabilidad de éxito definido como paciente libre de cálculos. Desde el punto de vista económico, la NLP es una alternativa que ahorra costos, en promedio, 3 millones de pesos por paciente. De acuerdo a estos resultados, al ser menos costosa y aumentar la probabilidad de éxito, domina a la estrategia RIRS. Esto finalmente se traduce en ahorros para las instituciones y el sistema de salud.
Discusión
Acompañando el aumento de la prevalencia de la urolitiasis, secundaria a la dieta, a los estilos de vida y a la obesidad, está el rápido desarrollo de la tecnología. Ambos aspectos han jugado un papel importante en el aumento de los costos de la enfermedad. Entre 1984 y 2014 en Estados Unidos, el costo anual de la enfermedad ha aumentado de 898 millones de dólares a 5.3 billones de dólares.2
Otros autores han realizado estudios económicos comparando diferentes tratamientos para esta patología. Por ejemplo, ya se ha demostrado que la ureterolitotomía endoscópica es costo-efectiva con respecto a la LEC para el manejo de cálculos distales, ahorrando 2.000 dólares por paciente tratado. (10 Algunos estudios tienden a equiparar las tasas de éxito de los procedimientos RIRS y NLP para el manejo de nefrolitiasis de gran tamaño, compensando la diferencia en términos de menos complicaciones y estancia hospitalaria. (9,11-15 Esta información puede sesgar las decisiones tomadas por los urólogos en el momento de elegir el procedimiento quirúrgico ideal para tratar dichos cálculos, no solo a expensas del bienestar del paciente sino también en detrimento de los recursos del sistema de salud.
La principal limitación de nuestra investigación radica en que no contamos con datos propios de efectividad y seguridad, por lo cual estos fueron extraídos de estudios realizados en otros países. La ausencia de datos de efectividad de grupos nacionales genera dificultad para validar y extrapolar los resultados encontrados a nuestra población. Es necesario fomentar el desarrollo de estudios de costo-efectividad en nuestra región con el fin de realizar una toma de decisiones basada en la evidencia y con un análisis de los costos.
Conclusión
En cualquier ámbito, pero en especial en los países en vía de desarrollo, los recursos para la salud son limitados, y es parte de nuestro ejercicio médico responsable ayudar a racionalizarlos para optimizar el rendimiento global del sistema de salud. Con lo anterior en mente, después de un acucioso análisis de costo-efectividad comparando la NLP con la RIRS para el manejo de cálculos renales de 20 mm a 30 mm, no consideramos la realización de RIRS como primera alternativa de manejo. No solo por su menor efectividad, ni más alta necesidad de retratamiento, sino porque esta estrategia fue dominada, en ambos escenarios contemplados, por la NLP en términos de costo-efectividad. La NLP constituye una alternativa que ahorra costos (3 millones pesos menos por paciente) para el tratamiento de estos cálculos, y debe seguir siendo considerada como primera línea de manejo.
