No hay duda de que la práctica diaria de la urología es un constante ejercicio de ajustar factores, variables o determinantes demográficos, clínicos, paraclínicos, histopatológicos e imagenológicos para lograr clasificar a un paciente en determinado grupo de partida para definir su ruta o plan de manejo. Es en ese punto donde la semántica de los términos medicina o cuidado personalizado y medicina de precisión de encuentran y a su vez divergen. Hemos adoptado el término de la medicina de precisión desde la perspectiva de la aplicación clínica de la farmacogenómica, entendida como el desarrollo de moléculas a dianas o alteraciones de las denominadas «ómicas» (genómica, transcriptómica y proteómica, entre otras). La medicina de precisión abarca o agrupa los determinantes del cuidado personalizado que corresponde a la adaptación metódica y meticulosa de los resultados de los estudios de investigación (medicina basa en evidencia) actuales a las condiciones clínicas, circunstancias de la atención médica, tecnología disponible, acceso a servicios y habilidades clínicas, sumado al perfilamiento biológico del tumor por medio de la información obtenida de diferentes plataformas, incluidas nuevas tecnologías en diagnóstico por imágenes (por ejemplo), por lo que podríamos definirlo como una aproximación o integración de datos obtenidos de una forma más precisa con el fin de ajustar el tratamiento¹. El término también abarca un control del «daño colateral», entendido como la disminución de los efectos secundarios o no deseados por una intervención, una denominación ampliamente usada en la terapia antibiótica o citotóxica en cáncer^2,3. Este daño puede ocurrir por acciones como una identificación errónea o subóptima de la severidad o significancia de una lesión, emplear estrategias de tratamiento inadecuadas por ser insuficientes o exageradas para una enfermedad determinada.

La atención en cáncer de próstata se ha visto marcadamente revolucionada por esta nueva aproximación al cuidado de la enfermedad.

La integración de la resonancia multiparamétrica y la biopsia por fusión han permitido identificar pacientes con lesiones clínicamente significativas susceptibles de terapia curativa de órgano completo, evitando así la toma de biopsias innecesarias con sus riesgos y el tratamiento de la enfermedad indolente⁴, pudiéndole sumar el beneficio demostrado en la selección de pacientes basado en clasificadores genómicos para encaminar a pacientes hacia la vigilancia activa⁵. La integración de los hallazgos o caracterización imagenológica de los tumores de próstata en la resonancia magnética y su asociación a ciertas alteraciones genómicas abrió el campo a una disciplina de la medicina de precisión: la radiogenómica⁶. Uno de los campos más prometedores de la radiogenómica y las biopsias por fusión es la identificación de la denominada lesión índice, cuya identificación correcta y en concordancia al origen monoclonal de las metástasis⁷, lo que podría impulsar el uso de la terapia focal o preservadoras de órgano⁸. Son bien conocidas las ventajas oncológicas funcionales de la disección quirúrgica precisa de la cirugía laparoscópica asistida por robot o de la radioterapia guiada por imágenes de resonancia (MRI-Linac)⁹, como estrategias con intención curativa radicales. La determinación de la carga tumoral total mediante la identificación por imágenes de tomografía por emisión de positrones del antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) tanto en la enfermedad localizada de alto riesgo como la recaída bioquímica son determinantes pronósticos y predictivos, permitiendo la reclasificación y redefinición de la terapia que escoger, un ejemplo de esto es evitar la terapia sistémica en pacientes con recaída bioquímica solo identificada en el lecho en recaída bioquímica o enfermedad metastásica de novo hormonosensible^10,11. El uso de clasificadores genómicos en la recaída bioquímica ha demostrado su papel predictivo en la respuesta a la radioterapia de salvamento y la necesidad o no de uso de la terapia de deprivación androgénica¹². La expresión identificable del PSMA como diana terapéutica para llevar radiofármacos como el lutecio 177 en pacientes con enfermedad metastásica en estadio castración (CPCRm) resistente es otro claro ejemplo de la medicina de precisión en cáncer de próstata¹³. Las nuevas tecnología o plataformas de secuenciación genética en pacientes, especialmente en CPCRm, han permitido identificar blancos accionables y mecanismos de resistencia a la terapia sistémica. Las alteraciones de la vía de la recombinación homologa (BRCA1/2), la pérdida funcional de PTEN-hiperactividad vía del PI3K, la instabilidad microsatelital o defectos en genes de reparación han ampliado el panorama de las opciones de terapia sistémica de una forma exponencial como inhibidores PARP, inhibidores de AKT e inmunoterapia¹⁴. La identificación de variantes del receptor de andrógenos en células tumorales circulantes ARV7 en paciente en resistencia a la castración se asoció a resistencia a la enzalutamida/abiraterona, sugiriendo que existe un grupo de pacientes en los que la terapia citotóxica en ese momento pudiese ser la estrategia de tratamiento más conveniente¹⁵.

La medicina de precisión en urología a la que podríamos llamar también urología de precisión desde el cuidado del cáncer de próstata como ejemplo, pretende generar capacidad de anticipación a los desenlaces, ajuste las intervenciones por medio de una «medicina guiada por datos», como la define Pino Villarreal¹⁶, en donde la evaluación, recolección y análisis de los datos obtenidos de diferentes plataformas de información (imágenes, patología, perfiles genómicos, analítica de sangre, etc.) y en diferentes momentos de la enfermedad amparado en protocolos o asistida por la inteligencia artificial, nos permitirán llevar con seguridad al paciente por una mejor ruta de atención con resultados más efectivos y menos adversos.