INTRODUCCIÓN

La dehiscencia de la cúpula vaginal es la separación de la sutura o ruptura de los bordes de una incisión a nivel vaginal y del peritoneo, posterior a la realización de una histerectomía ¹. Concomitantemente puede haber o no evisceración, lo cual se refiere a la expulsión de contenido intraperitoneal por el defecto hasta protruir por el introito vaginal ², situación que representa una de las urgencias quirúrgicas en ginecología por el riesgo de perforación intestinal, necrosis y sepsis secundaria ³.

Respecto a la dehiscencia de la cúpula vaginal se ha informado una incidencia que oscila entre 0,03 y 4,1 % de las mujeres sometidas a una histerectomía ^1,4,5 esta variabilidad podría ser explicada por subregistro o tecnologías que incrementan el riesgo ⁶.

La evisceración transvaginal dada por la dehiscencia de la cúpula vaginal fue reportada por primera vez en 1864 por Hyernaux ⁷. Su incidencia varía entre un 0,32 ⁸ a 1,2 %. Esta mayor frecuencia ha sido asociada a la histerectomía robótica ⁹. Se han identificado diversos factores de riesgo asociados a la dehiscencia de la cúpula vaginal, principalmente aquellos relacionados con edad avanzada, aumento en la presión abdominal y cicatrización deficiente secundaria a patologías malignas, radioterapia, uso crónico de esteroides, malnutrición, anemia e inmunosupresión ^6,10. Las pacientes con obesidad presentan mayores complicaciones, además suelen presentar otras comorbilidades como hipertensión arterial y diabetes, que a su vez aumentan el riesgo ¹¹. Otros factores que se han visto relacionados son la multiparidad, menopausia, tabaquismo, estreñimiento, tos crónica, hipotiroidismo e infecciones o hematomas en sitio operatorio que comprometen la cúpula vaginal ^1-3.

La dehiscencia de la cúpula vaginal se puede presentar de manera espontánea y sin desencadenante, sin embargo, en la mujer premenopáusica el evento precipitante más frecuente es reanudar las relaciones sexuales sin tener una curación completa de la cúpula ^1-3. En la mujer posmenopáusica el principal evento desencadenante es el incremento en la presión intraabdominal ^3,10, asociado con prolapso pélvico o cirugía vaginal previa ⁸. La dehiscencia poshisterectomía se ha asociado a técnica quirúrgica deficiente, hematoma o infección de la cúpula ¹². En cuanto a los factores de riesgo para evisceración, el más importante es la dehiscencia de la cúpula ¹².

La evisceración transvaginal es considerada una urgencia quirúrgica que debe ser manejada por el ginecólogo, quien debe hacer su diagnóstico y tratamiento lo más temprano posible. El objetivo de este artículo es reportar el caso de una paciente que presenta un cuadro de abdomen agudo debido a la evisceración de intestino delgado secundario a dehiscencia de la cúpula vaginal posterior a la realización de una histerectomía abdominal total, y hacer una revisión de la literatura de su manejo en cuanto a su diagnóstico y tratamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso clínico de una paciente de 48 años que consulta al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Santander, ubicado en la ciudad de Bucaramanga, entidad pública de alta complejidad, centro de referencia del nororiente del país, que atiende población del régimen subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia. La paciente consulta por presencia de masa dolorosa que protruye por la vagina. Concomitantemente cursa con dolor abdominal generalizado de predominio en hipogastrio y múltiples episodios eméticos de contenido gástrico.

Como antecedentes quirúrgicos la paciente refiere que 11 meses atrás le realizaron histerectomía abdominal total y cistopexia por patología benigna; a los 5 meses refiere realización de colporrafia anterior y posterior. Respecto a los antecedentes ginecológicos refiere menarquia a los 15 años, ciclos regulares, fecha de última menstruación 2 años previos al evento; gestaciones 2, partos 2, los partos fueron eutócicos, con pesos al nacer de 3000 y 2700 g; último parto hacía 15 años, nunca usó métodos de planificación, niega vida sexual en los últimos 6 años y nunca se había realizado tamización para cáncer de cérvix.

Al examen físico de ingreso se encontró paciente en regulares condiciones generales, álgica, diaforética, tensión arterial 115/70 mm/Hg, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, saturando 95 % al ambiente y temperatura de 36 ºC. Se evidencia mucosa oral seca, abdomen distendido, ruidos intestinales ausentes, dolor a la palpación de hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal. A la inspección vaginal se evidenció evisceración consistente en asa de intestino sin haustras ni tenias, sin signos aparentes de isquemia, que no reduce espontánea ni manualmente (Figura 1). No se realizan paraclínicos de ingreso, se indica manejo quirúrgico inmediato por sospecha de obstrucción intestinal secundaria a evisceración transvaginal por defecto en cúpula vaginal.

Figura 1 Evisceración transvaginal consistente en asa de intestino delgado 

En conjunto entre cirugía general y ginecología se realiza abordaje inicial por laparotomía mediana infraumbilical, se identifica la evisceración de una porción de íleon terminal a través de un defecto en cúpula vaginal de aproximadamente 3 cm de diámetro (Figura 2), se reducen las asas al compartimiento abdominal y se determina que sufrieron un proceso de isquemia reversible por lo cual no se resecan; se repara el defecto en cúpula con sutura continua cruzada con vicryl 1-0 y técnica Moschowitz en fondo de saco. Se inicia cubrimiento antibiótico con cefalosporinas de primera generación. Durante el posoperatorio se reinicia la vía oral al segundo día con dieta líquida clara. La paciente se recupera adecuadamente y es dada de alta al cuarto día de hospitalización. Posteriormente, en control ambulatorio, se encuentra paciente con adecuada corrección del defecto.

Figura 2 Defecto en cúpula vaginal de aproximadamente 3 cm de diámetro 

MATERIALES Y MÉTODOS

Con base en la pregunta: ¿cuál es el tratamiento de las pacientes que presentan evisceración transvaginal secundaria a dehiscencia de la cúpula vaginal posterior a la realización de una histerectomía?, se realiza una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase, Elsevier, Wolters Kluwer Health y en las páginas de Medigraphic, National Institutes of Health (NIH), The American College of Obstetricians and Gyne- cologists (ACOG), European Journal of Obstetrics and Gynecology (EJOG), con los términos en inglés “vaginal cuff dehiscence”, “intestinal transvaginal evisceration”, “dehiscence after a hysterectomy”, “hysterectomy complications”. Se excluyeron reportes asociados a cirugía robótica por no ser frecuentemente realizada en nuestro medio. A partir de las referencias bibliográficas obtenidas se realizó una búsqueda por el método de “bola de nieve”, se filtró por las publicaciones de los últimos diez años. Se incluyeron aquellos artículos con dehiscencia de la cúpula vaginal y evisceración transvaginal como población de estudio. Las variables evaluadas fueron la edad, el tipo de histerectomía realizada, el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la complicación, órgano prolapsado, vía de acceso para su corrección, técnica quirúrgica de reparación del defecto de la cúpula vaginal y el peritoneo, así como las medidas posoperatorias.

RESULTADOS

Se incluyeron 14 referencias en total, cuatro son estudios de cohorte ^1,3,4,13 dos de ellos cohortes multicéntricas ^1,4, un estudio de corte transversal ¹¹, tres revisiones de la literatura ^2,6,10, dos series de casos ^5,14 y cuatro reportes de casos ^8,12,15,16 (Tabla 1).

En cuanto a la asociación con el tipo de histerectomía, la literatura es inconsistente. Algunos autores no han encontrado diferencias en la incidencia ³, mientras que otros han reportado que el evento se asocia más con la técnica laparoscópica, seguida de las vías abdominal y vaginal ^4,5,11. Agdi et al., en una serie de 54 casos, informa que el 51,9 % de estos ocurren tras histerectomía laparoscópica, mientras que el 33,3 y el 14,8 % ocurren tras histerectomía abdominal y vaginal respectivamente ¹. Los estudios más recientes sugieren que el riesgo de dehiscencia para procedimientos laparoscópicos es 9 veces mayor ¹⁵, esto incluye la cirugía robótica ⁶.

El tiempo que transcurre entre la histerectomía y la evisceración es muy variable t depende del tipo de histerectomía ¹⁰. Agdi et al. describen que en las pacientes que se intervinieron por vía laparoscopia dicho intervalo es de 4 a 7 semanas, mientras que en los abordajes por vía abdominal es mayor, de 13 a 22 semanas, y vía vaginal es de 52 a 116 semanas ¹. En dos estudios de cohorte se reportó una relación inversamente proporcional entre el tiempo de presentación de la complicación y la edad de las pacientes; la presentación temprana fue más frecuente en pacientes jóvenes (menos de 6 meses) ^3,4. En algunos estudios el tiempo informado es mayor y varía entre 6 meses y 5 años ^3,4,12,16. En cuanto a la técnica quirúrgica de la laparoscopia, en un estudio de corte transversal se reportó que el uso de electricidad para hemostasia y corte produce mayor necrosis y alteración de la vascularización ⁶. Otro estudio lo asocia con un debilitamiento de la sutura por el uso de baja-nudos en dicha vía de abordaje ⁵. Estos autores sugieren que el aumento ocular que se provee hace que la sutura se apoye en una cantidad de tejido insuficiente ^5,6. Adicionalmente, podría exponer a las pacientes a un menor tiempo de recuperación, lo que llevaría a reanudar la actividad sexual más precozmente ¹⁵. Hollman y Rodríguez proponen realizar por laparoscopia la sutura transvaginal de la cúpula después de una histerectomía para reducir el riesgo de dehiscencia ¹¹. El intestino delgado es el órgano que más frecuentemente se eviscera, el íleon distal es la porción más involucrada ^4,12,13, sin embargo, se han descrito prolapsos de omento, sigmoides, apéndice y trompas de Falopio ^3,6.

En relación con el manejo inicial, Hur et al.² recomiendan intentar reducir la evisceración cuidadosamente, posterior a ello pasar una sonda vesical para evitar la retención urinaria y empaquetar la vagina. Si el contenido transvaginal no es reductible, se describe que el órgano prolapsado se debe cubrir con compresas húmedas y trasladar a la paciente a quirófano de inmediato ². Adicionalmente, Iaco et al., mencionan medidas de soporte como: iniciar la reposición de líquidos endovenosos, analgesia y profilaxis antibiótica intravenosa de amplio espectro ³.

En cuanto al cierre del defecto a nivel de la cúpula vaginal, Matthews et al., en una serie de casos, proponen el uso de puntos simples de material monofilamento absorbible tras desbridar los bordes ¹⁴. Además, se ha descrito la inclusión de mucosa vaginal junto con fascia pubocervical y fascia rectovaginal ². Rajesh et al., en un reporte de caso publicado en Inglaterra, proponen que los pedículos de los ligamentos uterosacros y cardinales sean suturados a la vagina, así como obliterar el fondo de saco con la unión entre la cúpula y la superficie anterior del colón recto sigmoides. Como opción terapéutica plantean la realización de procedimientos descritos para la reparación de fístulas vésico-vaginales usando colgajos de epiplón (procedimiento de Bastiaanse), interponiendo músculo bulbo-cavernoso y piel de los labios vulgares (Martius), el colgajo miocutáneo gracilis (Ingelman-Sundberg) y el colgajo miocutáneo de glúteo mayor o músculo recto anterior ¹².

Lobato et al. sugieren que la reparación puede ser por vía abdominal, vaginal o una combinación de ambas ¹⁶, sin embargo Hur et al. recomiendan que la decisión sea individualizada dependiendo de la estabilidad de la paciente y las habilidades de quien hará la corrección ².

CONCLUSIONES

La evisceración transvaginal es una urgencia quirúrgica. Su manejo inicial debe intentar el empaquetamiento vaginal y la profilaxis antibiótica. Hay diferentes alternativas quirúrgicas para corregir el defecto de la cúpula vaginal que permite la evisceración. Se requieren más estudios que evalúen la seguridad y la efectividad de las diferentes intervenciones para el manejo.