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INTRODUCCIÓN
La infección del torrente sanguíneo asociada al catéter central (ITOSACC) se define como una infección primaria del torrente sanguíneo (ITOS) en un paciente que tenía un dispositivo vascular en una vía central (que termina cerca de, en el corazón, o en uno de los grandes vasos), en un periodo de 48 horas previas al desarrollo de la ITOS y no está relacionada con el flujo sanguíneo desde una infección en otro sitio 1.
En Colombia, en un estudio de 10 hospitales de referencia, se encontró que la ITOS afecta al 36 % de los pacientes con diagnóstico clínico de sepsis, con una tasa de incidencia de 31 x 1000 pacientes-cama. Además, informan que en un 9 % de los pacientes la ITOS estuvo asociada a catéter central (ITOSACC) y, en estos pacientes, la infección fue causada principalmente por S. aureus (61 %), Escherichia coli (13 %), Klebsiella pneumoniae (13 %), hongos (6 %) y polimicrobiana (12 %) 2. En Estados Unidos se ha informado que muchas de estas infecciones, especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI), son por gérmenes multirresistentes tales como S. aureus resistente a la meticilina, K. pneumoniae y P. aeruginosa resistentes a cefalosporinas de tercera generación e imipenem respectivamente 3.
En general, las ITOSACC se relacionan con incrementos en la morbi-mortalidad, en promedio en 9,4 %, después de controlar por factores de confusión como etiología y diagnóstico del paciente, pero puede alcanzar tasas de 25 % 4-6; también se ha informado que incrementa los costos de atención 7.
Para el desarrollo de ITOSACC se han descrito varios factores de riesgo entre ellos: factores institucionales (como estancia en la UCI), del paciente (como las comorbilidades), y factores relacionados con el catéter (como el tipo de catéter), las condiciones en las que este se inserta o su mantenimiento 8. Entre los tipos de catéter se incluyen: los catéteres venosos centrales (CVC) para infusión, catéter de arteria pulmonar -introductor para catéter de arteria pulmonar-, catéter de diálisis o hemofiltración y el catéter central de inserción periférica (PICC) 9.
De manera frecuente, las recomendaciones para la prevención de infecciones del torrente sanguíneo mencionan dos procesos claramente definidos para tomar en cuenta: 1) la inserción del dispositivo vascular de vía central y 2) el cuidado o mantenimiento de estos 10.
En Colombia se ha reportado que la tasa de incidencia de ITOSAC varía entre 12,9 y 3,5 x 1000 días de catéter central 11, altas en relación con los estándares de los países desarrollados. La Agency for Research and Quality (AHRQ) informa que en 2016 se logró una tasa para Estados Unidos de 0,3 x 1000 salidas día 12. Por otra parte, el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) informa, para el año 2017, una tasa media de incidencia de ITOSACC de 1,7 para el Reino Unido; 1,9 para Lituana; 2,2, para Francia, y 2,6 para España, por 1000 días de catéter 13.
Las recomendaciones para lograr la reducción de la ITOSACC se encuentran en guías de manejo publicadas por organismos nacionales de salud o por organizaciones de profesionales 14; también se dispone de listas de chequeo 15 y compendios de recomendaciones 16, sin embargo, estos no han sido implementados en muchas instituciones a nivel local o regional, y no es clara la razón de su no implementación. Esto se podría deber, en primer lugar, a que las intervenciones son multifacéticas o se componen de múltiples intervenciones que deben ser aplicadas como un paquete, por lo que la implementación parcial de estas puede llevar a que no se logren los resultados esperados. Por otra parte, se ha descrito que la baja confianza en el efecto real de la evidencia que respalda las intervenciones es una barrera para cambiar el comportamiento de los profesionales en su contexto y, por último, el efecto de las intervenciones se puede diluir si no se refuerza el comportamiento de los profesionales de manera sostenida en el tiempo 17. También, se han descrito otros factores como: limitada aplicabilidad o falta de evidencia que respalden las recomendaciones clave; restricciones organizacionales como problemas presupuestales, poca difusión de las recomendaciones de las guías entre los usuarios; poca claridad de las recomendaciones o que estas sean ambiguas 18. Asimismo, se ha descrito que las guías desarrolladas en el ámbito nacional son más aceptadas que las desarrolladas externamente, ya que estas últimas son percibidas como diseñadas para limitar la autonomía médica o para contener los costos. En cuanto a las guías internacionales, hay barreras para su uso ya que estas no tienen en cuenta aspectos del contexto local 19. Por tanto, se requiere de otras alternativas de transferencia del conocimiento que permitan una mejor implementación de las recomendaciones, alternativas que han mostrado ser efectivas en otros contextos. Una de ellas son los resúmenes de evidencia, modalidad que presentamos a continuación 20.
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia, institución de alta complejidad, en la Unidad de Investigación en Seguridad del Paciente se inició la evaluación de la seguridad del programa de mejoramiento continuo de la calidad como sistema gestión de riesgo clínico. Como problema piloto se seleccionó la ITOSACC. Se constituyó un equipo multidisciplinario de trabajo (médicos, enfermeras, expertos en seguridad del paciente, epidemiólogos clínicos y expertos en calidad) a fin de determinar las causas que podrían estar influyendo en la incidencia de estas infecciones para, a partir de ellas, plantear posibles soluciones. Una de las intervenciones fue elaborar resúmenes que incluyen evidencia existente sobre la inserción y el mantenimiento de catéteres venosos centrales. Estos resúmenes están fundamentados en búsquedas estructuradas de la literatura en bases de datos de evidencia científica 20. Para su elaboración se tuvo en cuenta que fueran claros, concisos y de fácil acceso a los interesados, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención, incrementar los beneficios o disminuir los riesgos del procedimiento y facilitar la adherencia a las recomendaciones.
Objetivo: hacer una síntesis de la evidencia que soporta los procesos más seguros en la inserción y el mantenimiento del CVC, como estrategia en la prevención de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter en la región, con el ánimo de reducir la incidencia de las ITOSACC en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos y servicios quirúrgicos.
Usuarios de los resúmenes de evidencia: médicos de cuidados intensivos, anestesiólogos, oncólogos, radiólogos, intervencionistas endovasculares, cirujanos, obstetras y ginecólogos, enfermeras, gerentes hospitalarios, directores científicos, auditores en el ámbito clínico y otros trabajadores del área de la salud relacionados con la inserción de catéteres.
Población objetivo: pacientes de cualquier sexo, mayores a 18 años, que requieren acceso venoso central, vía grandes vasos o periférica. Pacientes que requieren mantenimiento de la vía de acceso central.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para el desarrollo de los resúmenes de la evidencia se planteó una serie de preguntas, dependiendo del tipo de interrogación se utilizó alguno de los formatos para preguntas avanzadas disponibles: Población, intervención/exposición, comparación, resultado (Outcome en inglés) (PICO/ PECO); Población, exposición, resultado (PEO); Población, resultado (PO); entre otros (21). Posteriormente, se hizo una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase, Database of Systematic Reviews and Implementation Reports del Joanna Briggs Institute (JBI), Cochrane Library y Google Colombia. En todos los casos se construyeron algoritmos de búsqueda que incluyeron términos normalizados, términos libres y sus variaciones 21 (ver Anexo 2, Resumen técnico: estrategia de búsqueda en material suplementario).
Para la selección de los estudios por incluir se siguió la recomendación usada en la realización de resúmenes de evidencia de JBI 20. Se consideró como primera opción para tomar la evidencia de las guías de práctica clínica basada en la evidencia, las revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, si estos no respondieron la pregunta de investigación, se seleccionaron estudios primarios tipo: ensayos clínicos aleatorizados para evaluar intervenciones y estudios observacionales o cualitativos según el tipo de pregunta. No hubo límite por tiempo, la búsqueda se restringió a documentos en inglés, español y francés. Las búsquedas fueron realizadas entre diciembre de 2018 y febrero de 2019.
Elaboración de las recomendaciones y categorización: para los resúmenes de evidencia, la fuerza con la que se hace una recomendación fue categorizada en los grados: fuerte o débil (tabla 1). Para clasificar una recomendación como fuerte se tuvo en cuenta: 1) la claridad de que sus efectos favorables superaran a los indeseables; 2) que hubiera evidencia suficiente para su recomendación; 3) que hubiera beneficio con poco impacto en el uso de recursos.
Tabla 1 Categorías de fuerza en las que se basa cada recomendación de práctica clínica
| Grado | Criterios |
|---|---|
| Recomendación fuerte | Claridad de que los efectos deseables superan a los indeseables |
| Hay evidencia suficiente para apoyar su uso | |
| Hay beneficio o poco impacto en el uso de recursos | |
| Recomendación débil | Hay beneficio, impacto mínimo o ningún impacto en el uso de recursos |
| Hay evidencia que apoye su uso, pero no es de calidad | |
| Efectos deseables superan a los no deseables, aunque con menor claridad |
Fuente: adaptado de Stephenson, M. y JBI Implementation Science Team (2018). Joanna Briggs Institute Scientific Writer’s Handbook. Adelaide: The Joanna Briggs Institute 20.
La calidad de la evidencia se evaluó a partir de: 1) nivel de evidencia y 2) calidad metodológica de los estudios incluidos en el resumen de evidencia (ver en Material suplementario: Anexo 1. Evidencia de soporte y Anexo 2. Resumen técnico).
La evidencia se clasificó en 5 niveles (1 a 5). El mejor nivel (nivel 1) lo tienen las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y los estudios controlados aleatorizados, seguidos por los estudios cuasiexperimentales, estudios observacionales analíticos, estudios observacionales descriptivos y, finalmente, la opinión de expertos, con el nivel más bajo (nivel 5) de evidencia (tabla 2). La calidad metodológica de las guías de práctica clínica se evaluó con el instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). La calidad de la evidencia de las revisiones sistemáticas, los metaanálisis cabeza a cabeza y los ensayos clínicos aleatorizados se evaluó con las listas de chequeo del JBI 20.
Tabla 2 Niveles de evidencia en las que se basa cada recomendación de práctica clínica
| Nivel 1 | Nivel 2 | Nivel 3 | Nivel 4 | Nivel 5 |
|---|---|---|---|---|
| Basado en estudios experimentales (ECA, revisiones sistemáticas) | Basado en estudios cuasiexperimentales | Basado en estudios observacionales analíticos | Basado en estudios observacionales descriptivos | Basado en opinión de expertos |
Fuente: adaptado de The Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of Evidence. Disponible en: https://www.cebm. net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
Síntesis de los resúmenes de la evidencia
En cada resumen se parte de una pregunta relacionada con el proceso de inserción o mantenimiento del catéter, para luego presentar las recomendaciones con su gradación, junto con el nivel de evidencia y las referencias de soporte de donde viene la evidencia, en formato de la American Psychological Association (APA).
Las recomendaciones se acompañan de dos anexos: 1) Resúmenes de evidencia de soporte, y Resumen técnico (ver material suplementario). El anexo de Resúmenes de evidencia de soporte contiene: la pregunta, una introducción corta al problema, así como las características de la evidencia encontrada, las recomendaciones derivadas, la calificación de la calidad de la evidencia aportada por cada estudio, y la bibliografía de soporte. En cuanto al Resumen técnico, se presenta el título del resumen, la fecha de la creación, la pregunta, la estrategia de búsqueda utilizada para recuperar la información de las bases de datos, el listado de las referencias utilizadas en el resumen de evidencia y las listas de evaluación de la calidad de los estudios incluidos.
RESULTADOS
Se elaboraron 12 resúmenes de la evidencia que soportan la inserción y el mantenimiento de los catéteres centrales, los cuales se presentarán a continuación:
1. Catéter venoso central (CVC) y catéter central de inserción periférica (PICC):
Para CVC:
i. Usar CVC de un solo lumen, a menos que se requieran más por consideraciones terapéuticas, y usar el catéter con lumen de menor diámetro en la medida de lo posible (McGee y Gould, 2003) 22. (Nivel 5 - Recomendación débil)
ii. Según la duración de la intervención:
Usar catéter no tunelizado si se estima una duración de la intervención menor de 3 o 4 semanas (Diseases Branch, 2016) 9. (Nivel 5 - Recomendación débil)
Utilizar un dispositivo implantable si se estima una intervención de mayor a 3 semanas (largo plazo) (Diseases Branch, 2016) 9. (Nivel 5 - Recomendación débil)
iii. En poblaciones especiales:
Pacientes con coagulopatías: realizar inserción de CVC por médico experimentado en un sitio que permita el fácil acceso a los vasos (Bodenham et al., 2016) 23. (Nivel 5 - Recomendación fuerte)
Pacientes con enfermedad renal: si se requiere un acceso temporal para diálisis y se espera que este dure más de 3 semanas, se debe utilizar un catéter tunelizado (Nivel 5 - Recomendación fuerte), y utilizar la fístula o injerto arteriovenoso (AV) sobre el catéter CVC para realizar hemodiálisis (O’Grady et al., 2011) 10. (Nivel 5 - Recomendación fuerte)
Para PICC:
Usar catéter de poliuretano, con el número mínimo de lúmenes, conectores y puertos, usando el calibre más pequeño que se adapte a la terapia prescrita, y seguir recomendaciones de fabricante para acortar catéteres (Diseases Branch, 2016) 9. (Nivel 5 - Recomendación débil)
Usar catéter central de inserción periférica en lugar de catéter periférico corto cuando la duración de la terapia probablemente sea mayor a seis días (Diseases Branch, 2016) 9. (Nivel 5 - Recomendación débil)
REFERENCIAS
Bodenham Chair, A., Babu, S., Bennett, J., Binks, R., Fee, P., Fox, B. et al. (2016). Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access. Anaesthesia, 71(5), 573-585. doi:10.1111/anae.13360
Communicable Diseases Branch (2016). Guideline: Peripherally inserted central venous catheters (PICC). Recuperado de https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/ pdf_file/0032/444497/icare-picc-guideline.pdf
McGee, D. C. y Gould, M. K. (2003). Preventing complications of central venous catheterization. New England Journal of Medicine, 348(12), 1123-1133. doi:10.1056/ NEJMra011883
O’Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O. et al. (2011).
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 52(9), e162-e193. doi:10.1093/cid/cir257
2. Inserción de catéter venoso central (CVC)
Pregunta: ¿Cuáles son los equipos y dispositivos médicos recomendados para realizar la inserción del CVC?
Recomendaciones para inserción del catéter
Se recomienda el uso de la guía de ultrasonido en tiempo real, por encima del estático, como método de preferencia para la inserción de CVC (Milling et al., 2005) 24 (Nivel 1 - Recomendación fuerte). Si el ultrasonido en tiempo real no está disponible, se recomienda utilizar el ultrasonido estático por encima del uso de los reparos anatómicos (Karakitsos et al., 2006) 25. (Nivel 1 - Recomendación débil)
Cuando se considere una inserción difícil o complicada, hacer la inserción realizando control con rayos X (Bodenham Chair et al., 2016) 23 (Nivel 5 - Recomendación débil). Realizar ecografía de alta resolución con Doppler color para determinar el tipo de flujo sanguíneo del vaso al cual se va a acceder (Bodenham Chair et al., 2016) 23. (Nivel 5 - Recomendación débil)
Tener en la sala un carro de “acceso difícil”, con instrumentos adicionales, contraste para rayos-X, cubiertas de sonda de ultrasonido, agujas estándar (18G) y de micro-punción (20-21G) y cables guía compatibles (0,018 y 0,32) (Bodenham Chair et al., 2016) 23. (Nivel 5 - Recomendación débil)
c. Para confirmar posición de catéter y de aguja
Al realizar la inserción con ayuda del ultrasonido, si se cuenta con los recursos disponibles y la experiencia, conectar un transductor de presión a la aguja antes de insertar el alambre guía (Gibson y Bodenham, 2013) 26. (Nivel 5 - Recomendación débil)
REFERENCIAS
Bodenham Chair, A., Babu, S., Bennett, J., Binks, R., Fee, P., Fox, B. et al. (2016). Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access. Anaesthesia, 71(5), 573-585. doi:10.1111/anae.13360
Gibson, F. y Bodenham, A. (2013). Misplaced central venous catheters: Applied anatomy and practical management. Br J Anaesth, 110(3), 333-346. doi:10.1093/bja/aes497
Karakitsos, D., Labropoulos, N., De Groot, E., Patrianakos, A. P., Kouraklis, G., Poularas, J. et al. (2006). Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: A prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care, 10(6), R162. doi:10.1186/cc5101
Milling, T. J., Jr., Rose, J., Briggs, W. M., Birkhahn, R., Gaeta, T. J., Bove, J. J. y Melniker, L. A. (2005). Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Crit Care Med, 33(8), 1764- 1769. doi:10.1097/01.ccm.0000171533.92856.e5
3. Inserción de catéter venoso central de inserción periférica (PICC)
Pregunta: ¿Cuáles son los equipos y dispositivos médicos necesarios para realizar la inserción del PICC?
Recomendaciones
Se recomienda utilizar el ultrasonido como guía para realizar la inserción del PICC (Diseases Branch, 2016) 9. (Nivel 5 - Recomendación fuerte).
Para confirmar la posición del catéter y de su punta se recomienda la fluoroscopia con o sin contraste de rayos X, y en ausencia de esta se recomienda utilizar el ultrasonido (Bodenham Chair et al., 2016) 23 (Nivel 5 - Recomendación fuerte). Para la visualización del catéter a lo largo del brazo se recomienda el uso de la radiografía de tórax (Rupp et al., 2012) 27. (Nivel 5 - Recomendación fuerte)
REFERENCIAS
Bodenham Chair, A., Babu, S., Bennett, J., Binks, R., Fee, P., Fox, B. et al. (2016). Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access. Anaesthesia, 71(5), 573-585. doi:10.1111/anae.13360
Communicable Diseases Branch (2016). Guideline: Peripherally inserted Central Venous Catheters (PICC). Recuperado de https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0032/444497/icare-picc-guideline.pdf
Rupp, S. M., Apfelbaum, J. L., Blitt, C., Caplan, R. A., Connis, R. T., Domino, K. B et al. (2012). Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology, 116(3), 539-573. doi:10.1097/ALN.0b013e31823c9569
4. Catéter venoso central (CVC): indicaciones
Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones para insertar un CVC de acuerdo con la evidencia actual?
Recomendación
i. La inserción de CVC se indica para la administración de medicamentos, nutrición parenteral, monitoreo hemodinámico, procedimientos endovenosos, dar acceso a circuitos sanguíneos extracorpóreos, ad- ministración de medicamentos cáusticos o mantener accesos venosos cuando el acceso periférico es inadecuado (Pires, Rodrigues, Machado y Cruz, 2017; Heffner, 2020) 28,29. (Nivel 5 - Recomendación fuerte)
REFERENCIAS
Heffner, A. M. (2020). Overview of Central Venous Access - UpToDate. Recuperado de https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access
Pires, R. C., Rodrigues, N., Machado, J. C. y Cruz, R. P. (2017). Central venous catheterization: An updated review of historical aspects, indications, techniques, and complications. Transl Surg., (3), 66. doi:10.4103/ ts.ts_10_17
5. Catéter venoso central (CVC): valoración prequirúrgica
Pregunta: ¿Qué parámetros paraclínicos y clínicos debe cumplir el paciente para la inserción de un CVC?
Recomendaciones
Se recomienda indagar por la presencia de coagulopatías en los pacientes antes de la inserción de un CVC (Frykholm et al., 2014) 30. (Nivel 5 - Recomendación fuerte)
Ante la persistencia de sospecha de coagulopatías se recomienda tomar paraclínicos relevantes: hemograma, tiempos de coagulación (Frykholm et al., 2014) 30. (Nivel 5 - Recomendación fuerte)
Se recomienda tomar un INR de 1,5 o menor como valor de seguridad para la inserción de CVC (Hunt, 2014) 31. (Nivel 5 - Recomendación débil)
La transfusión de hemoderivados se deja a discreción del clínico ya que no hay estudios que reporten umbrales de seguridad paraclínicos para guiar su uso (van de Weerdt et al., 2017) 32 (Nivel 2 - Recomendación débil).
REFERENCIAS
Frykholm, P., Pikwer, A., Hammarskjöld, F., Larsson, A. T., Lindgren, S., Lindwall, R. et al. (2014). Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand, 58(5), 508-524. doi:10.1111/aas.12295
Hunt, B. J. (2014). Bleeding and coagulopathies in critical care. New England Journal of Medicine, 370(9), 847-859. doi:10.1056/NEJMra1208626
van de Weerdt EK, Biemond BJ, Baake B, Vermin B, Binnekade JM, van Lienden van de Weerdt, E. K. et al. (2017). Central venous catheter placement in coagulopathic patients: Risk factors and incidence of bleeding complications. Transfusion, 57(10), 2512-2525. doi:10.1111/trf.14248
6. Inserción de catéter venoso central (CVC): analgesia
Pregunta: En pacientes adultos, ¿qué analgésicos pueden ser usados para reducir el dolor perio- peratorio durante la inserción de CVC?
Recomendaciones
Se recomienda utilizar lidocaína al 1 % o clorprocaína al 2 % como anestésicos locales subcutáneos previos a la inserción de CVC de acuerdo con su disponibilidad (Pichon, 2017) 33. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Usar fentanil en dosis de 1 mcg/kg, es recomendado de acuerdo con la disponibilidad, junto con la anestesia local para lograr mejor control del dolor asociado a la inserción de CVC (Donati, Damiani, Adrario, Romano y Pelaia, 2014; Samantaray y Rao, 2014; Samantaray, 2014; Samantaray, Rao y Sahu, 2016) 34-37. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
REFERENCIAS
Donati, A., Damiani, E., Adrario, E., Romano, R. y Pelaia, P. (2014). Pain and discomfort management during central venous catheter insertion. Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 18(7), 417-418. doi:10.4103/0972-5229.136066
Pichon, X. (2017). Efficacité du rémifentanil pour la mise en place des cathéters veineux centraux chez les pa- tients vigiles: une étude randomisée contrôlée [tesis]. Toulouse, Francia. Universidad de Toulouse III - Paul Sabatier. Recuperado de http://thesesante.ups-tlse.fr/2020/1/2017TOU31609.pdf
Samantaray, A. (2014). Effects of dexmedetomidine on procedural pain and discomfort associated with cen- tral venous catheter insertion. Indian J Anaesth, 58(3), 281-286. doi:10.4103/0019-5049.135038
Samantaray, A. y Rao, M. H. (2014). Effects of fentanyl on procedural pain and discomfort associated with central venous catheter insertion: A prospective, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-Reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 18(7), 421-426. doi:10.4103/0972-5229.136069
Samantaray, A., Rao, M. H. y Sahu, C. R. (2016). Additional analgesia for central venous catheter insertion: a placebo controlled randomized trial of dexmedetomidine and fentanyl. Critical Care Research and Practice, 2016, 9062658-9062658. doi:10.1155/2016/9062658
7. Preparación del campo
Pregunta: ¿Cuál es la mejor evidencia respecto a la técnica de preparación del sitio quirúrgico previo a la inserción de un CVC, para evitar la infección de sitio operatorio?
Recomendaciones
No se recomienda hacer depilación preoperatoria (Lefebvre et al., 2015) 38. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Evitar rasurado preoperatorio con cuchilla por asociarse a mayor incidencia de infección de sitio operatorio (Velásquez, Bloomer y Morphet, 2017) 39. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
La limpieza de la piel mediante movimientos hacia adelante y hacia atrás, por tener mayor efectividad para alcanzar capas profundas de la piel, es la técnica de limpieza de la piel recomendada (Silva, 2014) 40. (Nivel 5 - Recomendación débil)
Si es necesaria la marcación de puntos de reparo, se recomienda el uso de marcadores con base de alcohol (Álvarez et al., 2018) 41. (Nivel 5 - Recomendación débil)
REFERENCIAS
Álvarez, C. A., Guevara, C. E., Valderrama, S. L., Sefair, C. F., Ortes, J. A., Jiménez, M. F. et al. (2018). Practical recommendations for preoperative skin antisepsis. Infectio, 22(1), 46-54. doi:10.22354/in.v0i0.704
Lefebvre, A., Saliou, P., Lucet, J. C., Mimoz, O., Keita-Perse, O., Grandbastien, B. et al. (2015). Preoperative hair removal and surgical site infections: Network meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect, 91(2), 100-108. doi:10.1016/j.jhin.2015.06.020
Silva, P. (2014). The right skin preparation technique: A literature review. J Perioper Pract, 24(12), 283-285. doi:10.1177/175045891402401204
Velásquez, D. C., Bloomer, M. y Morphet, J. (2017). Prevention of central venous line associated bloodstream infections in adult intensive care units: A systematic review. Intensive Crit Care Nurs, 43, 12-22. doi:10.1016/j. iccn.2017.05.006
8. Catéter venoso central (CVC) frente a catéter central de inserción periférica (PICC)
Pregunta: ¿Cuál es la evidencia disponible sobre la seguridad de inserción de un CVC frente a un PICC en pacientes adultos en unidades de cuidados intensivos para la disminución de bacteriemia asociada a catéter central?
Recomendaciones
Se recomienda el uso de PICC frente al CVC en pacientes en donde se estime que el tratamiento pueda superar los seis días (O’Grady et al., 2011; Chopra, O’Horo, Rogers, Maki y Safdar, 2013) 10,42. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda el uso de PICC sobre CVC en pacientes de unidades de cuidados intensivos, para disminuir el riesgo de complicaciones y bacteriemia (Konstantinou et al., 2013) (43). (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
REFERENCIAS
Chopra, V., O’Horo, J. C., Rogers, M. A., Maki, D. G. y Safdar, N. (2013). The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: A systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol, 34(9), 908-918. doi:10.1086/671737
Konstantinou, E. A., Karampinis, D. F., Mitsos, A. P., Konstantinou, M. I., Mariolis-Sapsakos, T., Kapritsou, M. et al. (2013). Central vascular catheters versus peripherally inserted central catheters in nurse anesthesia. A perspective within the Greek health system. J Vasc Access, 14(4), 373-378. doi:10.5301/jva.5000160
O’Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O. et al. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 52(9), e162-e193. doi:10.1093/cid/cir257
9. Cuidado y mantenimiento de catéteres venosos centrales (CVC)
Pregunta: ¿Cuáles son las recomendaciones disponibles respecto al uso y el cuidado y mantenimiento de los CVC?
Recomendaciones
Los procesos de cateterización prolongada están directamente asociados a presentación de bacteriemia, por lo que se recomienda que su uso no exceda los 14 días (Rupp et al., 2012; Wylie et al., 2010) 27,44. (Nivel 2 - Recomendación fuerte)
Se recomienda realizar diariamente la vigilancia estricta de las condiciones del material que se usa para fijar el catéter, con el fin de realizar curaciones y limpiezas en el tiempo adecuado para evitar procesos infecciosos (Loveday et al., 2014) 45. (Nivel 5 - Recomendación débil)
REFERENCIAS
Loveday, H. P., Wilson, J. A., Pratt, R. J., Golsorkhi, M., Tingle, A., Bak, A. et al. (2014). Epic3: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect, 86(1), S1-70. doi:10.1016/s01956701(13)60012-2
Rupp, S. M., Apfelbaum, J. L., Blitt, C., Caplan, R. A., Connis, R. T., Domino, K. B. et al. (2012). Practice guidelines for central venous access: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology, 116(3), 539-573. doi:10.1097/ALN.0b013e31823c9569
Wylie, M. C., Graham, D. A., Potter-Bynoe, G., Kleinman, M. E., Randolph, A. G., Costello, J. M. et al. (2010). Risk factors for central line-associated bloodstream infection in pediatric intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol, 31(10), 1049-1056. doi:10.1086/656246
10. Prevención de complicaciones
Pregunta: ¿Cuáles son las recomendaciones para prevenir complicaciones en la inserción de un catéter central en pacientes adultos, de acuerdo con el sitio de punción?
Recomendaciones
Se recomienda realizar un estudio completo e integral del paciente (anamnesis, antecedentes, procedimientos anteriores y los resultados que se obtuvieron) para definir el sitio de inserción óptimo y evitar complicaciones (Merrer et al., 2001) 46. (Nivel 1 - Recomendación débil)
Se recomienda estricta vigilancia por parte del profesional durante el proceso de inserción para, en caso de posibles eventos adversos, contar con la ayuda inmediata y corregir la complicación en tiempo adecuado (Parienti et al., 2008) 47. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
REFERENCIAS
Merrer, J., De Jonghe, B., Golliot, F., Lefrant, J. Y., Raffy, B., Barre, E. et al. (2001). Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. Jama, 286(6), 700-707. doi:10.1001/jama.286.6.700
Parienti, J. J., Thirion, M., Mégarbane, B., Souweine, B., Ouchikhe, A., Polito, A. et al. (2008). Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: A randomized controlled trial. Jama, 299(20), 2413-2422. doi:10.1001/jama.299.20.2413
11. Prevención de infección en pacientes oncológicos
Pregunta: En pacientes oncológicos ¿qué consideraciones especiales deben tenerse con los CVC para prevenir complicaciones infecciosas?
Recomendaciones
Se recomienda el seguimiento de técnicas antisépticas para la inserción del catéter (Sousa et al., 2015) 48. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda considerar el uso de terapia de bloqueo antimicrobiano (TBA) (Antimicrobial Lock Therapy - ALT) para pacientes específicos o en caso de que la institución presente tasas altas de infección de torrente sanguíneo asociada a catéter central (ITOSAAC) (Norris, Kablaoui, Brilhart y Bookstaver, 2017) 49. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda, al usar TBA, preferir soluciones antisépticas como etanol y taurolidina (Norris et al., 2017) 49. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda el uso de catéteres recubiertos con antimicrobianos para prevenir ITOSAAC (Wang et al., 2018) 50. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda, al utilizar catéteres recubiertos con antimicrobianos, preferir aquellos cubiertos con antibióticos diferentes a la clorhexidina/ sulfadiazina de plata (Choi et al., 2017) 51. (Nivel 5 - Recomendación débil)
Se recomienda la implementación de programas de educación del paciente como medida para la reducción de ITOSAAC (Møller, Borregaard, Tvede y Adamsen, 2005) 52. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda el uso de conectores de válvula mecánica de presión neutral para prevenir infecciones (Sousa et al., 2015) 48. (Nivel 5 - Recomendación débil)
REFERENCIAS
Choi, Y. J., Lim, J. K., Park, J. J., Huh, H., Kim, D. J., Gong, C. H. et al. (2017). Chlorhexidine and silver sulfadiazine coating on central venous catheters is not sufficient for protection against catheter-related infection: Simulation-based laboratory research with clinical validation. J Int Med Res, 45(3), 1042-1053. doi:10.1177/0300060517708944
Møller, T., Borregaard, N., Tvede, M. y Adamsen, L. (2005). Patient education-a strategy for prevention of infections caused by permanent central venous catheters in patients with haematological malignancies: A randomized clinical trial. J Hosp Infect, 61(4), 330-341. doi:10.1016/j.jhin.2005.01.031
Norris, L. B., Kablaoui, F., Brilhart, M. K. y Bookstaver, P. B. (2017). Systematic review of antimicrobial lock therapy for prevention of central-line-associated bloodstream infections in adult and pediatric cancer patients. Int J Antimicrob Agents, 50(3), 308-317. doi:10.1016/j.ijantimicag.2017.06.
Sousa, B., Furlanetto, J., Hutka, M., Gouveia, P., Wuerstlein, R., Mariz, J. M. et al. (2015). Central venous access in oncology: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 26(5), 152-168. doi:10.1093/annonc/mdv296
Wang, H., Tong, H., Liu, H., Wang, Y., Wang, R., Gao, H. et al. (2018). Effectiveness of antimicrobial-coated central venous catheters for preventing catheter-related blood-stream infections with the implementation of bundles: A systematic review and network meta-analysis. Ann Intensive Care, 8(1), 71. doi:10.1186/s13613-018-0416-4
12. Consideraciones en nutrición parenteral
Pregunta: ¿Qué consideraciones existen respecto al uso de acceso vascular central para nutrición parenteral en pacientes hospitalizados?
Recomendaciones
Se recomienda la selección del catéter dependiendo del tiempo anticipado de permanencia del mismo, de la siguiente manera: emplear CVC no tunelizados o PICC para la administración de nutrición parenteral a corto plazo en pacientes hospitalizados; para un plazo mayor a 10 días y menor a 3 semanas utilizar idealmente un PICC o un catéter tunelizado. Para uso de nutrición parenteral mayor a 3 meses los de elección son los catéteres tunelizados o los dispositivos implantables (Wyer, 2017) 53. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda que la punta del catéter esté ubicada entre el tercio inferior de la vena cava superior (VCS) y el tercio superior de la aurícula derecha para evitar trombosis; asimismo, verificar la posición del catéter posterior a la culminación del procedimiento de inserción (Wyer, 2017) 53. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda que la posición de la punta del catéter sea verificada durante el procedimiento, de lo contrario, por medio de una radiografía posoperatoria debe dejar en evidencia la correcta posición de esta (Pittiruti, Hamilton, Biffi, MacFie y Pertkiewicz, 2009) 54. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
Se recomienda no usar catéter multilumen si están disponibles otras opciones, como catéter monolumen o catéter “dedicado” (Gavin et al., 2018) 55. (Nivel 5 - Recomendación débil)
Se recomienda, en aquellos catéteres que requieren una manipulación frecuente (diaria), preferir un dispositivo tunelizado (Pittiruti et al., 2009) 54. (Nivel 1 - Recomendación fuerte)
REFERENCIAS
Gavin, N. C., Button, E., Castillo, M. I., Ray-Barruel, G., Keogh, S., McMillan, D. J. et al. (2018). Does a dedicated lumen for parenteral nutrition administration reduce the risk of catheter-related bloodstream infections? A systematic literature review. J Infus Nurs, 41(2), 122-130. doi:10.1097/nan.0000000000000270
Pittiruti, M., Hamilton, H., Biffi, R., MacFie, J. y Pertkiewicz, M. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr, 28(4), 365-377. doi:10.1016/j.clnu.2009.03.015
Wyer, N. (2017). Parenteral nutrition: Indications and safe management. Br J Community Nurs, 22(7), S22-S28. doi:10.12968/bjcn.2017.22.Sup7.S22
CONCLUSIONES
Se presentan resúmenes basados en la evidencia para las recomendaciones sobre el uso seguro y efectivo de los catéteres de acceso venoso central con relación a los procesos de inserción y mantenimiento de CVC en el modelo de resúmenes basados en la evidencia, que deberán ser actualizados de manera periódica. Es necesario hacer evaluación de la implementación de los mismos en resultados en salud en las instituciones donde se desarrollen.
