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INTRODUCCIÓN
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una enfermedad neurológica progresiva, caracterizada por la aparición de debilidad ascendente y simétrica 1), y es la principal causa de parálisis aguda 2. La frecuencia está entre 0,8 y 2,6 x 100.000 personas/año, y se incrementa con la edad; es más frecuente en hombres 3. En la actualidad se describen tres variantes del SGB: neuropatía motora axonal aguda (AMAN), neuropatía axonal motor-sensorial aguda (AMSAN) y el síndrome de Miller Fisher (SMF) 4. Esta última variedad se caracteriza por la presencia de la triada de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia; sin embargo, se han descrito diferentes formas de presentación 5. En cuanto a su etiología, una importante proporción de los casos de SGB se asocian a un evento infeccioso, principalmente de índole respiratorio o gastrointestinal 4 incluyendo el virus del Zika 6; también se han descrito otros factores asociados como la vacuna de la influenza 7, la cirugía y el embarazo 4. Respecto al SMF se ha descrito la asociación a un fenómeno autoinmune dado por la presencia de anticuerpos antigangliósidos GQ1b 8.
El diagnóstico del SGB es básicamente clínico -con un cuadro agudo progresivo de parálisis motora principalmente, con hiporreflexia- 4. Para el diagnóstico del SGB posvacunal y el SMF se han utilizado los criterios diagnósticos de la Colaboración Brighton 9. Para el SMF son muy útiles los anticuerpos antigangliósidos GQ1b, en la fase aguda de la enfermedad (primera semana), con una sensibilidad descrita del 92 % y una especificidad del 97 % 8. Dentro de los hallazgos paraclínicos sugestivos de SGB se describe también la disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo, distintiva de la entidad a partir de la segunda semana desde la instauración del cuadro clínico, y el uso de pruebas de conducción nerviosa 10. El tratamiento del SGB se basa en la formulación de inmunoglobulina endovenosa o plasmaféresis 11,12; en cuanto al pronóstico, cerca del 20 % presentan secuelas neurológicas a largo plazo y la mortalidad puede ser de hasta un 5 % en la población general 13.
Respecto a su presentación durante el embarazo, su incidencia es similar a la observada en la población general 14 y se ha descrito que se presenta mayor frecuencia en la segunda mitad de la gestación y en el puerperio 15. En cuanto al tratamiento, este es similar al de la mujer no gestante; respecto al pronóstico, se ha descrito una mortalidad materna esperada que varía entre el 3 % 16 y el 10 %, con requerimiento de cuidados intensivos en el 35 % de los casos 15.
El SGB es una entidad importante para el obstetra ya que el embarazo puede estar asociado a su aparición, además de estar asociado al virus del zika, infección viral que afectó a nuestra región en una epidemia en 2015 y 2016 17, con especial repercusión en la salud perinatal 18. Por tanto, el obstetra debe pensar en esta entidad y sus diferentes variantes que incluyen el SMF, ya que su manejo en la gestante puede requerir un equipo interdisciplinario.
El objetivo de este estudio es describir el caso de una gestante con diagnóstico de síndrome de Miller Fisher asociado a parálisis periférica, y hacer una revisión de la literatura acerca del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de esta variedad de presentación del SGB durante la gestación.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Primigestante de 22 años de edad, con gestación de 27 semanas, que consultó por cuadro clínico de tres días de evolución al servicio de urgencias del Hospital Militar Central de Bogotá, institución de alta complejidad, que atiende población perteneciente a las fuerzas militares. La paciente presentaba cefalea frontal tipo peso, que se incrementaba con maniobras de Valsalva, de intensidad 9 sobre 10, asociado a fotofobia, fonofobia y escotomas. Con embarazo no planeado, sin control preconcepcional, con paraclínicos prenatales adecuados para la edad gestacional.
Al ingreso presentó tensión arterial 107/65 milímetros de mercurio (mmHg), frecuencia cardiaca de 63 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, Glasgow 15/15 y temperatura de 36 grados centígrados; mucosa oral húmeda, examen cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen con altura uterina de 26 centímetros, feto único, fetocardia de 147 lpm, sin actividad uterina. Al examen neurológico se observó paciente alerta, orientada, lenguaje fluido, con fondo de ojo, campimetría, movimientos oculares y pares craneales normales; con midriasis plena no reactiva bilateral y ptosis (figura 1); no nistagmus; sensibilidad facial y simetría facial conservadas, úvula centrada, elevación simétrica del velo del paladar, reflejo nauseoso presente simétrico bilateral; fuerza 5/5 en cuatro extremidades, reflejos musculotendinosos ++/++++ en cuatro extremidades simétrico, respuesta plantar flexora bilateral, sensibilidad superficial y profunda conservada, sin dismetría ni disdiadococinesias, marcha sin alteraciones, sin signos de irritación meníngea. Se hospitalizó con diagnóstico de cefalea con signos de alarma. En los paraclínicos de ingreso se observó hemograma: 10.300 leucocitos x mcl; hemoglobina: 13,5 g/dl; hematocrito: 40,6 %, 348.000 plaquetas x mcl; PT (tiempo de protrombina): 10,1 segundos; PTT (tiempo parcial de tromboplastina): 23,9 segundos; creatinina: 0,62 mg/dL. Se solicitó resonancia magnética cerebral más venografía, la cual evidenció parénquima y sistema venoso cerebral sin alteraciones, con hallazgo incidental de mucocele (figura 2). Durante la hospitalización, en las siguientes 24 horas la afección pupilar bilateral se asocia a limitación para abducción, aducción, supraversión e infraversión del ojo izquierdo, oftalmoparesia que sugiere compromiso completo del III y VI par, disminución del esfuerzo tusígeno, arreflexia global, dismetría bilateral, ataxia y disautonomía, lo que configura el diagnóstico presuntivo de SMF. Se indicó la realización de anticuerpos antigangliósidos y se trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para vigilancia estricta. Se le realizó punción lumbar la cual mostró un líquido cefalorraquídeo transparente, glucosa: 58 (mg/dl) (glucosa central de 104 mg/dl), proteínas de 15 mg/dl, sin evidencia de leucocitos o bacterias a la tinción de Gram, sin disociación albumino-citológica. Los estudios electrofisiológicos de las cuatro extremidades documentaron adecuada velocidad de conducción; silencio en reposo y actividad de inserción adecuada con potencial de acción de la unidad motora (PAUM) de duración y amplitud normal. Ondas F y H con adecuada reproductividad y latencia. Durante las primeras 12 horas en UCI presentó un deterioro progresivo dado por aumento de sialorrea, disfagia, disartria y paresia de miembros inferiores, por lo cual se indicó tratamiento con plasmaféresis con albúmina, requiriendo cinco sesiones interdiarias, con un recambio plasmático terapéutico de volumen plasmático de 2.416 cc (peso ideal 59 kg - talla 1,68 m), con 2.355 cc de lactato de Ringer y 785 cc de albúmina al 5 %. Se realizó seguimiento diario clínico y de laboratorio y además se inició maduración pulmonar fetal con betametasona. Se realizó vigilancia del bienestar fetal con monitoreo fetal diario y durante las cinco terapias de recambio plasmático, junto a perfil biofísico interdiario. Durante las dos semanas posteriores a la intervención, la paciente mostró mejoría gradual de los síntomas, con resolución de la ataxia y la disfagia lo que, sumado a la existencia de bienestar fetal, permitió seguimiento ambulatorio.
Figura 1 Examen ocular de ingreso de paciente con síndrome de Miller Fisher. a. Se observa oftalmoplejía. b. Ptosis palpebral bilateral. c. y d. Ausencia de respuesta reflejo fotomotor con midriasis bilateral de 5 mm
Figura 2 Resonancia magnética y venografía a. Ocupación del seno maxilar derecho compatible con mucocele (flecha blanca). b. Parénquima cerebral normal. c. Venografía normal.
Durante el cuidado ambulatorio se observó resolución total de la ataxia, con persistencia de baja reactividad pupilar y paresia facial periférica izquierda (figura 3). Se realizó el diagnóstico confirmatorio del SMF, tras obtener resultados positivos de anticuerpos antigangliósidos GQ1b y GT1a; se continuó control ambulatorio quincenal por medicina materno-fetal junto a pruebas de bienestar fetal. En la semana 38 ingresó a la institución con trabajo de parto espontáneo, obteniendo recién nacido de 2.715 g, Apgar 8-9-10, el cual permaneció en alojamiento conjunto sin indicación de estudios adicionales por el servicio de neonatología. En el seguimiento clínico de la paciente a los seis meses esta se encontraba asintomática, con examen neurológico normal.
Figura 3 Control al egreso hospitalario de paciente con síndrome de Miller Fisher a y b. Resolución de oftalmoplejía. c. y d. Parálisis VII par craneal periférico izquierdo, limitación cierre ocular izquierdo, desviación comisura labial hacia la derecha.
Aspectos éticos . Se solicitó autorización a la paciente para la presentación del caso y registro fotográfico mediante consentimiento informado escrito. El comité de ética médica del Hospital Militar Central dio autorización para su publicación; se tomaron las precauciones para garantizar la confidencialidad de la información; el registro fotográfico fue tomado por los autores.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con base en las preguntas ¿cómo se realiza el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del síndrome de Miller Fisher durante el embarazo?, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas de: Medline vía PubMed, Lilacs, SciELO, ScienceDirect, Ovid, con los términos “Embarazo”, “Síndrome de Miller Fisher” “Síndrome de Guillain-Barré”. Se incluyeron estudios primarios como cohortes, series y reportes de caso, que presentaran mujeres gestantes con SMF que abordaran el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de esta entidad durante la gestación. La pesquisa se hizo el 20 de junio de 2020, sin restricción por fecha, pero sí por tipo de idioma (español e inglés).
El proceso de selección se realizó en dos etapas. Inicialmente dos autores, de manera independiente, revisaron los artículos por título y resumen para verificar la presencia de los criterios de inclusión; en los que cumplían se obtuvo el texto completo para definir su aceptación definitiva. En caso de discrepancia se consultó a un tercer autor. Luego se realizó la extracción de los datos en un formulario específicamente diseñado para esto, las variables extraídas fueron: características del estudio: diseño, fecha y lugar de la presentación del caso; características de las pacientes: edad materna y edad gestacional al diagnóstico, presencia de comorbilidades; diagnóstico: clínico (síntomas y signo), hallazgos de laboratorio (en el líquido cefalorraquídeo, en detección de anticuerpos GQ1b); hallazgos en conducción nerviosa, resonancia magnética u otros estudios diagnósticos realizados; tratamiento (uso de plasmaféresis, corticoesteriodes, inmunoglobulina IV otros medicamentos); pronóstico: tiempo de resolución de los síntomas, resultados perinatales (complicaciones fetales, edad gestacional al parto, vía de parto, estado del recién nacido), complicaciones maternas. Los resultados se presentan de manera narrativa, de acuerdo con los dominios antes mencionados; además, se presenta una tabla resumen al final del documento.
RESULTADOS
Se encontraron 423 títulos, de los cuales se seleccionaron tres por cumplir los criterios de inclusión. Los estudios objeto de análisis correspondieron a tres reportes de caso con revisión de la literatura 19,20,21 (tabla 1).
Tabla 1 Casos de Síndrome de Miller Fisher asociado a embarazo reportados en la literatura
| AUTOR | EDAD (Años) | GESTACIÓN AL DIAGNÓSTICO | SÍNTOMAS | ANTIGANGLIÓSIDOS POSITIVOS | ELECTRO -MIOGRAFÍA | RMN CEREBRAL | TRATAMIENTO | RESOLUCIÓN SÍNTOMAS | VIA DEL PARTO | EDAD GESTACIONAL PARTO |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ono M. 2015 19 | 26 | 11 semanas | Ataxia, oftalmoplejía, diplopía hiporreflexia |
|
Normal | Normal | Observación | 7 meses | N/R | A término |
| Munro Z. 2018 20 | 32 | 27 semanas | Diplopía, oftalmoplejía, arreflexia | GQ1b | Anormal | Normal | Inmunoglobulina | 2 semanas | Parto | 39 semanas |
| Seo J. 2019 21 | 31 | 8 semanas | Diplopía, ataxia, oftalmoplejía, hiporreflexia | GQ1b/GT1a | Anormal | Normal | Inmunoglobulina | 1 semana | N/R | N/R |
Fuente: elaboración propia.
N/R: no registro.
Características de la población
Edad materna: en los estudios recuperados, al momento del diagnóstico de SMF las pacientes cursaban la tercera 19 o cuarta década de la vida 20,21; respecto a la edad gestacional, dos casos fueron diagnosticados durante el primer trimestre 19,21) y el último, durante el tercer trimestre de la gestación 20.
Diagnóstico: se describe la hiporreflexia o arreflexia, acompañada de oftalmoplejía y diplopía en los tres reportes de casos 19,20,21, con dos casos de ataxia como síntoma adicional 19,21. Estudios paraclínicos: se observó la positividad de anticuerpos antigangliósidos en las tres pacientes, para GQ1b 19-21 o para GT1a 19,21; en ninguno de los casos se documentó disociación albumino-citológica en el estudio de líquido cefalorraquídeo. Estudios imagenológicos: la resonancia magnética (RM) fue la neuroimagen elegida en los tres casos, sin que se hubiese documentado algún hallazgo anormal 19-21. En cuanto a la conducción nerviosa, una paciente presentó neuropatía axonal motora 20 y en otra se detectó ausencia de Onda H en extremidades inferiores asociada a arreflexia 21.
Tratamiento: dos pacientes recibieron inmunoglobulina intravenosa (IV) 20,21, observando la resolución de los síntomas durante las dos siguientes semanas. La tercera paciente solo fue objeto de vigilancia clínica con resolución espontánea del cuadro clínico 19 luego de siete meses de seguimiento. En ninguno de los casos reportados se utilizó plasmaféresis, ni se requirió apoyo ventilatorio ni se describe el uso de corticoides para maduración pulmonar.
Pronóstico: en relación con el pronóstico fetal, en dos de los casos identificados la gestación culminó a término, con recién nacidos sin complicaciones perinatales 19,20. El tercer caso no reportó el resultado perinatal 21 y solo uno informó la vía del parto, siendo este vaginal 20. Ninguno de los casos reportó la presencia de complicaciones maternas o fetales asociadas a la terapia o como consecuencia de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Existen pocos casos reportados de SMF durante la gestación, el diagnóstico se basa en el examen clínico, el tratamiento con inmunoglobulina IV representa la alternativa utilizada con mayor frecuencia. En el caso presentado se utilizó la plasmaféresis. Se desconoce el impacto de la variedad del síndrome de Miller Fisher sobre el curso normal de la gestación y sobre los resultados perinatales a largo plazo. Se requieren más estudios que aborden el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de esta entidad.
