INTRODUCCIÓN
La infección urinaria se define como la presencia de bacterias dentro del tracto urinario asociada a una respuesta inflamatoria del urotelio, siendo más frecuente la colonización periuretral en mujeres gestantes por los cambios fisiológicos propios del embarazo, la posición, la longitud corta de la uretra y sus relaciones anatómicas con la región perineal y vaginal 1. La presentación clínica de esta condición depende de la presencia o ausencia de síntomas y del compromiso sistémico 1; dado lo anterior, estas infecciones se clasifican en:
- Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias patógenas a nivel urinario sin sintomatología asociada.
- Cistitis: colonización de bacterias patógenas asociada a respuesta inflamatoria del urotelio vesical, con presencia de síntomas irritativos bajos.
- Pielonefritis: presencia de bacterias patógenas en tracto urinario con compromiso del parénquima renal o los sistemas colectores, con manifestaciones sistémicas y que puede llevar a disfunción de órganos.
Las infecciones de la vía urinaria (IVU) son las infecciones bacterianas más frecuentes en la gestación, se presentan hasta en el 20 % de las mujeres gestantes, y con pielonefritis en el 1-2,5 % de estas 2. Se ha descrito que la bacteriuria asintomática se puede complicar con pielonefritis en la gestación. Consecuentemente, se ha informado que en las gestantes con bacteriuria asintomática, a las que se brinda tratamiento, se reduce el riesgo de pielonefritis en 76 % en relación con aquellas a las que se les da placebo o no son tratadas 3.
Para sospechar el diagnóstico se tienen en cuenta los síntomas y signos clínicos de irritación vesical: disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical; de compromiso general como: fiebre, escalofríos, dolor lumbar, náusea y vómito, así como criterios de respuesta inflamatoria sistémica desencadenados por la invasión bacteriana a nivel renal. Se complementa con hallazgos de laboratorio: parcial de orina con presencia de nitritos, esterasa leucocitaria, bacterias y leucocitos, sin embargo, la confirmación microbiológica se realiza mediante urocultivo 4.
Para confirmar el diagnóstico, el urocultivo debe reportar el aislamiento de un solo tipo de bacteria con un recuento > 100.000 UFC/ml de una muestra tomada de la mitad de la micción luego de realizarse un aseo genital adecuado 5. Cuando la paciente cursa con sintomatología urinaria sugestiva de infección, se requiere de un urocultivo con aislamiento de al menos un germen con más de 100-1000 UFC/ml. Para determinar el diagnóstico; el urocultivo tiene una sensibilidad del 90-95 % y especificidad del 50-70 % 5.
La pielonefritis en la gestante se asocia a una incidencia variable de eventos adversos. En la revisión sistemática de Grette 6, en la que se incluyeron 107 pacientes con infección urinaria, se encontró una alta frecuencia de sepsis (49 %), síndrome de dificultad respiratoria (47 %) y anemia (33 %). En el estudio retrospectivo de Wing 7, publicado en 2014, en el que se compararon pacientes con pielonefritis con aquellas sin pielonefritis, se identificó en las primeras un aumento del riesgo para sepsis (odds ratio ajustado [ORa] = 56,5; intervalo de confianza [IC] 95 %: 41,3-77,4), desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (ORa = 12,5; IC 95 %: 7,2-21,6), anemia (ORa = 2,6; IC 95 %: 2,4-2,9) y lesión renal aguda (Ora = 16,5; IC 95 %: 8,8-30,7) 7.
Estos autores informan que a nivel perinatal la presencia de pielonefritis probablemente se asoció con un mayor riesgo de bajo peso al nacer (ORa = 1,3; IC 95 % 1,1-1,5), parto pretérmino (ORa = 1,3; IC 95 %: 1,2-1,5), mayor tasa de parto por cesárea (ORa = 1,2; IC 95 %: 1,1-1,3) y corioamnionitis (ORa = 1,3; IC 95 %: 1,1-1,5), en comparación con gestantes sin pielonefritis. Debido a lo anterior, esta enfermedad requiere intervenciones rápidas y oportunas con el fin de disminuir los desenlaces adversos mencionados 7.
Entre los principales agentes etiológicos de la IVU altas en Colombia se encuentran la Escherichia coli (E. coli) con una prevalencia que varía entre el 44 y 88 %, y la Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), con una prevalencia entre el 5,9 a 22 % 8, y una resistencia a cefalosporinas de primera generación para E. coli entre 15-69 % y para K. pneumoniae entre 14-50 %. Las cefalosporinas son tratamiento de primera línea en la actualidad 9-11.
La resistencia antimicrobiana de estas bacterias es un problema mundial de salud pública, para el año 2019, 4,95 millones de muertes estuvieron asociadas a resistencia bacteriana y 1,27 millones de muertes fueron atribuidas directamente a esta problemática 12.
Justificación. Dada la carga de la enfermedad, sus desenlaces adversos, la resistencia antimicrobiana y su impacto a nivel de salud pública, se requiere de una estrategia dirigida disminuir la variabilidad y mejorar el tratamiento de la pielonefritis.
Objetivo. Generar recomendaciones informadas en la evidencia, a través de un consenso formal, orientadas al tratamiento de la IVU altas durante la gestación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Alcance. Este consenso hace recomendaciones para brindar atención a mujeres de Colombia en estado de embarazo, que cursen con sospecha clínica o diagnóstico confirmado de infección de vías urinarias altas de instauración aguda, independientemente del trimestre de gestación y del nivel de complejidad de la institución donde se realice la atención, cubriendo los aspectos relacionados con el tratamiento farmacológico.
Población objetivo. Mujeres en periodo de gestación con diagnóstico de IVU altas.
Usuarios del consenso. Este consenso está dirigido a los profesionales de la salud como enfermeras, médicos generales, médicos familiares, residentes de Obstetricia y Ginecología, especialistas en Ginecología y Obstetricia, en Medicina interna, urólogos e infectólogos, y personas tomadoras de decisiones, involucrados en la atención de las gestantes con diagnóstico confirmado de infección urinaria alta.
Aspectos clínicos abordados por el consenso. Se planteó la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las intervenciones más seguras y efectivas para el tratamiento empírico de las pacientes que cursan con cuadro de IVU altas?
Aspectos no evaluados por el consenso. Este consenso no abordó el diagnóstico de la IVU en la gestación ni el manejo obstétrico de la gestante con IVU. Tampoco abordó el manejo de la IVU altas en las gestantes en estado de inmunosupresión; aquellas con complicaciones derivadas de la atención por IVU, como absceso renal o perinéfrico o pielonefritis enfisematosa; las mujeres en embarazo que presenten alteraciones anatómicas de la vía urinaria o uropatías obstructivas u obstrucción de la vía urinaria; las que presenten una IVU altas derivada de una atención en salud, ya sea cateterismo vesical intermitente u otro tipo de intervención quirúrgica, y las que presenten antecedente de compromiso de la función renal o que hayan sido receptoras de trasplante renal.
Procedimiento. El grupo desarrollador estuvo conformado por expertos en Obstetricia, Medicina maternofetal e Infectología ginecobstétrica y perinatal, Microbiología, Salud pública, Medicina interna e Infectología. El grupo también contó con el apoyo de profesionales con entrenamiento en epidemiología clínica y en búsqueda sistemática de la información. La pesquisa se realizó bajo el direccionamiento de un profesional entrenado por el grupo Cochrane de la Universidad Nacional de Colombia, quien en compañía de dos expertos clínicos identificó los términos en lenguaje libre y controlado requeridos para la búsqueda.
La construcción del documento de alcances y objetivos del consenso contó con la participación de los actores interesados buscando con ello garantizar la aplicabilidad de las recomendaciones al contexto nacional 13. Una vez definidos los alcances y objetivos, se formuló la pregunta clínica implementando el formato PICO (Población -Intervención - Comparación - Resultados), según las directrices de la guía metodológica del Ministerio de Salud colombiano, socializando su estructura con los diferentes actores involucrados en el proceso, buscando con ello capturar sus perspectivas frente al tema 13. Se implementó la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a fin de graduar la importancia relativa para cada desenlace 14.
La búsqueda sistemática de la información se realizó en Medline vía PubMed, Embase, Lilacs y Bireme, sin restricciones por fecha o idioma. La pesquisa se actualizó hasta el 01 de octubre de 2022 y también abarcó otras fuentes de literatura como los repositorios de tesis de especialidad médica de universidades en Colombia y el reporte nacional de vigilancia de resistencia antimicrobiana del Instituto Nacional de Salud (INS). La búsqueda también se extendió a la revisión de las referencias de los estudios incluidos y al contacto de expertos en la materia.
Dos integrantes del grupo desarrollador realizaron de forma independiente la lectura de títulos, resúmenes y de los artículos en texto completo, priorizando la inclusión de revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, recurriendo a ensayos clínicos controlados cuando no se contó con una revisión sistemática que resolviera la pregunta de investigación. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso o a través de la consulta con un tercer autor 15.
Para evaluar la calidad de la revisiones sistemáticas se implementó la herramienta AMSTAR-2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews - 2) 16, en tanto que para identificar las fortalezas y limitaciones de los ensayos clínicos se utilizó el instrumento Riesgo de Sesgo-2 (RoB-2 - Risk of Bias-2) sugerido por Cochrane 14.
Se utilizó el programa GradePro GDT (Guideline Development Tool) para desarrollar la síntesis de la evidencia, generando los perfiles para cada uno de los estudios incluidos 17. Para la formulación de las recomendaciones se implementó como método el consenso formal RAND/UCLA (Research and Development/University of California Los Angeles) 15. Los criterios que se tuvieron en cuenta fueron certeza en la evidencia, riesgo/beneficio, preferencias de los pacientes, costos y otros discutidos durante el proceso de elaboración.
Los puntos de buena práctica clínica se formularon por la experiencia de los expertos, en los ítems donde la evidencia no fue suficiente para dar una recomendación.
Aspectos éticos. Todos los participantes declararon sus conflictos de interés por escrito, la realización de este trabajo fue aprobada por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, previo a su puesta en marcha, con un bajo riesgo para los pacientes dado que solo se basa en una revisión documental. Al momento de construir las recomendaciones se sopesó el potencial beneficio, los efectos adversos, la preferencia de los pacientes y el potencial impacto de las intervenciones sobre los costos. Se generaron puntos de buena práctica para aquellas circunstancias en las cuales, en ausencia de evidencia, la lex artis sugería un curso específico de acción.
RESULTADOS
El grupo desarrollador del consenso estuvo conformado por cuatro especialistas en Obstetricia y Ginecología, un especialista en Infectología, una microbióloga con máster en Control de Infecciones y una epidemióloga clínica. El grupo de expertos del consenso estuvo constituido por once médicos ginecobstetras representantes de universidades, sociedades científicas y sectores de la salud de la ciudad de Bogotá.
Los conflictos de interés de los participantes dentro del grupo desarrollador se firmaron al inicio de su participación, incluyendo las acciones realizadas durante los dos últimos años que repercutieran a nivel económico o personal.
Se realizó una ronda virtual de consenso de las recomendaciones, y en las que no se alcanzó acuerdo se realizó una ronda presencial, con discusión de estas hasta alcanzar un acuerdo mayor al 90 %.
Definiciones
Infección urinaria alta o pielonefritis confirmada: presencia de bacterias patogénicas en tracto urinario con compromiso del parénquima renal y los sistemas colectores, con manifestaciones sistémicas. Confirmada con un urocultivo con crecimiento de un germen patógeno.
Infección urinaria alta o pielonefritis sospechosa: paciente con síntomas de IVU altas (dolor lumbar, puño percusión lumbar positivo, náuseas, vómito y signos de respuesta inflamatoria sistémica).
Infección urinaria complicada: infección en pacientes gestantes, o con alteraciones del tracto urinario.
Resistencia bacteriana: la resistencia a los antimicrobianos (farmacorresistencia) se produce cuando las bacterias sufren cambios que hacen que los antibióticos utilizados dejen de ser eficaces.
Cura clínica: desaparición de los síntomas y signos de IVU alta posterior al tratamiento.
Cura microbiológica: obtención de un urocultivo negativo después del tratamiento.
Fracaso terapéutico: no mejoría clínica o microbiológica de la gestante, después de un tratamiento antibiótico para IVU alta.
Reinfección: paciente con IVU quién después de una mejoría o cura presenta nuevamente clínica o diagnóstico microbiológico de infección.
Respuesta inflamatoria sistémica: presencia de dos de los siguientes signos: temperatura < 36 o > 38 °C, frecuencia cardiaca > 90 lpm, frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mm/Hg o Leucocitos > 12000/ o < 4000 por mm3 o > 10 % de bandas inmaduras.
RECOMENDACIONES
A continuación, se presenta el resumen de evidencia acompañado de las recomendaciones generadas por el grupo desarrollador.
1. Ámbito de tratamiento de la gestante con infección de vías urinarias durante la gestación
Evidencia. Una revisión sistemática de la literatura 18 (340 pacientes; AMSTAR 2: certeza críticamente baja) analizó la seguridad y efectividad del tratamiento ambulatorio para manejar la pielonefritis aguda en el embarazo. Los estudios reclutaron gestantes con signos y síntomas de IVU altas y parcial de orina sugestivo de infección urinaria. Se excluyeron pacientes con sepsis, alergia a penicilina, intolerancia a la vía oral o dificultad para seguir órdenes, comorbilidades o haber recibido antibioticoterapia en las dos semanas previas. Evidencia de muy baja calidad sugiere que cuando se compara frente al manejo intrahospitalario, el manejo ambulatorio quizá no se asocia a mayor o menor frecuencia de cura microbiológica (3 estudios, 340 pacientes) (Riesgo relativo [RR] = 1,07; IC 95 %: 1,00-1,14; I2 = 34 %). Recurrencia (3 estudios, 340 pacientes) (RR = 1,13; IC 95 %: 0,94-1,35; I2 = 88 %). Necesidad de cambio de antibiótico (2 estudios, 212 pacientes) (RR = 0,76; IC 95 %: 0,01-58,95; I2=84 %). Pirexia prolongada (1 estudio, 120 pacientes) (RR = 0,11; IC 95 %: 0,01-2,02). Quizá no hay diferencia en cuanto al efecto entre los grupos en parto pretérmino (3 estudios, 332 pacientes) (RR= 0,47; IC 95 %: 0,22-1,02; I2 = 60 %). Ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatales (1 estudio, 84 pacientes) (RR = 0,75; IC 95 %: 0,26-2,17), certeza muy baja. Los hijos de las pacientes asignadas a manejo ambulatorio experimentaron un menor peso al nacer (1 estudio, 64 pacientes) (DM -461,22 g; IC 95 %: -608,33 a -314,11), certeza muy baja 18. La calidad de la evidencia es muy baja, dadas las limitaciones de sesgo en el cegamiento, limitaciones en la precisión y en la consistencia. Criterios para la recomendación. El Consenso soportó esta recomendación, dado que hay una diferencia significativa en el peso al nacer, así como una tendencia hacia mejores resultados con el manejo intrahospitalario. Finalmente, se pone a consideración la capacidad del sistema de salud para el adecuado seguimiento ambulatorio.
2. Seguridad y efectividad según el tipo de antibiótico en el tratamiento de primera línea
2.1. Cefalosporinas de segunda generación frente a primera generación
Evidencia. Una revisión sistemática 18) (101 pacientes; AMSTAR 2: críticamente baja) evaluó la seguridad y efectividad de las cefalosporinas de segunda generación para el tratamiento de gestantes con pielonefritis aguda. Se excluyeron pacientes con uso de antibiótico en los 30 días previos, sepsis y comorbilidades mayores.
Evidencia de muy baja calidad sugiere que cuando se compara frente a la administración de cefalosporinas de segunda generación, el uso de cefalosporinas de primera generación podría asociarse o no con una menor incidencia de cura clínica (1 estudio, 101 pacientes) (RR = 0,75; IC 95 %: 0,57-0,99), y con mayor frecuencia de reinfección (1 estudio, 101 pacientes) (RR = 1,93; IC 95 %: 1,03-3,60) 18. La calidad de la evidencia es muy baja para ambos desenlaces por limitaciones de sesgo en el cegamiento y limitaciones en la precisión. Criterios para la recomendación. El estimador indica que podría haber menor frecuencia de recurrencia con las cefalosporinas de segunda generación, así como en la frecuencia de reinfección y los reportes de resistencia a cefalosporinas de primera generación a nivel nacional.
2.2. Cefalosporinas de tercera generación frente a aminoglucósidos
Evidencia. Una revisión sistemática 18 (121 pacientes; AMSTAR 2: críticamente baja) analizó la seguridad y efectividad de las cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento hospitalario empírico de mujeres con infección del tracto urinario alto. Cuando se compara con el uso de terapia combinada con aminoglucósido asociado a betalactámico, las cefalosporinas de tercera generación quizás no se asocian con una mayor o menor frecuencia de cura (1 estudio, 121 pacientes) (RR = 1,05; IC 95 %: 0,98-1,13), certeza baja. Recurrencia (1 estudio, 109 pacientes) (RR= 1,10; IC 95 %: 0,23-5,19), certeza muy baja. Falla terapéutica (1 estudio, 109 pacientes) (RR= 9,45; IC 95 %: 0,52-171,79), certeza muy baja. Pirexia prolongada (1 estudio, 109 pacientes) (RR= 1,05; IC 95 %: 0,36-3,08), certeza muy baja. No se encontraron diferencias aparentes en parto pretérmino (1 estudio, 109 pacientes) (RR = 1,10; IC 95 %: 0,23-5,19), certeza muy baja, ni en el requerimiento de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (1 estudio, 109 pacientes) (RR = 1,46; IC 95 % 0,67-3,18), certeza muy baja 18. La calidad de la evidencia es muy baja por serias limitaciones en el riesgo de sesgos y en la precisión de los datos.
2.3. Seguridad del uso de aminoglucósidos
Evidencia. Revisión sistemática con metaanálisis 19 (2.495 pacientes; AMSTAR-2: críticamente baja) en la que se incluyeron 37 ensayos clínicos controlados, de los cuales 26 corresponden a infecciones de vías urinarias, estos estudios debían realizar comparaciones entre el uso de aminoglucósidos como medicamento de uso exclusivo frente a cualquier antibiótico no aminoglucósido, solo o en combinación; los estudios incluidos se recolectaron entre 1967 a 2005 e incluyen poblaciones heterogéneas (hombres, niños, mujeres y gestantes), así como diversos diagnósticos infecciosos. Dentro de las comparaciones que se realizaron frente a los aminoglucósidos se incluyen penicilinas, monobactámicos, cefalosporinas de primera generación, de tercera generación, quinolonas y macrólidos.
Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se comparan distintos esquemas antibióticos, el uso de aminoglucósidos quizá no está asociado con diferencias en la falla de tratamiento de la IVU, evaluado con compuesto de muerte, no resolución de infección primaria, cambio en el tratamiento antibiótico del protocolo u otra intervención terapéutica no definida (20 estudios, 1207 pacientes) (RR = 1,11; IC 95 %: 0,94-1,30; I2 = 0 %), certeza muy baja, ni tampoco se asoció con mayores tasas de mortalidad (9 estudios, 503 pacientes) (RR = 1,11; IC 95 %: 0,68-1,81; I2 = 0 %), certeza muy baja. Por otro lado, el uso de aminoglucósidos parece relacionarse con menos eventos adversos, definidos como reacciones que amenazan la vida o que implican cambios en la terapia (26 estudios, 1.654 pacientes) (RR = 0,46; IC 95 %: 0,33-0,63; I2 = 0 %), certeza muy baja. La calidad de la evidencia es muy baja por muy serias limitaciones en el riesgo de sesgos, serias limitaciones en la precisión y por tratarse de evidencia indirecta dado que se incluyeron otros tipos de infección diferente a la urinaria y distintos grupos poblacionales, pero sin exclusión de las gestantes 19. Criterios para la recomendación. El consenso evalúa el riesgo-beneficio del uso de aminoglucósidos en la gestación según la evidencia disponible, así como los reportes de resistencia bacteriana en el país.
2.4. Cefalosporinas de tercera generación frente a primera generación
Evidencia. Una revisión sistemática 18 (117 pacientes, AMSTAR 2: críticamente baja) analizó la seguridad y efectividad de las cefalosporinas de tercera generación para el manejo de las gestantes con pielonefritis aguda.
Cuando se compara con la administración de cefalosporinas de primera generación, la administración de cefalosporinas de tercera generación quizá no se asocia a mayor o menor frecuencia de cura (1 estudio, 117 pacientes) (RR = 1,04; IC 95 %: 0,97-1,11), certeza baja. Recurrencia (1 estudio, 102 pacientes) (RR = 0,72; IC 95 %: 0,17-3,06), certeza muy baja. Falla terapéutica (1 estudio, 117 pacientes) (RR= 1,97; IC 95 %: 0,37-10,32), certeza muy baja. Pirexia prolongada (1 estudio, 117 pacientes) (RR= 1,47; IC 95 %: 0,44-4,96), certeza muy baja. Así mismo, el uso de cefalosporina de tercera generación aparentemente no disminuyó ni incrementó la incidencia de parto pretérmino (1 estudio, 102 pacientes) (RR = 0,58; IC 95 % 0,15-2,29), certeza muy baja, o ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (1 estudio, 102 pacientes) (RR = 1,05; IC 95 %: 0,51-2,16), certeza muy baja 18. La calidad de la evidencia es muy baja por sesgos en el enmascaramiento de los pacientes y por limitaciones serias en la precisión. Criterios para la recomendación. Se evalúa la efectividad reportada por la evidencia y se recomienda basado en los reportes de inducción de resistencia microbiana generada por este tipo de antibióticos, así como la resistencia reportada a nivel nacional.
3. Tratamiento de gestantes con antecedente de resistencia a cefalosporinas de tercera o cuarta generación
Evidencia. Un metaanálisis en red 20 (AMSTAR 2: calidad alta) evaluó la seguridad y efectividad del uso de carbapenémicos para el tratamiento de los pacientes con IVU altas complicada y antecedente de resistencia bacteriana. Evidencia de muy baja calidad sugiere que el uso de meropenem quizá se asocia a menor frecuencia de falla clínica cuando se compara con cefepime (RR = 0,38; IC 95 %: 0,11-0,73) o doripenem (RR = 0,48; IC 95 %: 0,13-0,96); la administración de meropenem quizá se asocia con menor falla en cura microbiológica al compararlo con cefepime (RR = 0,55; IC 95 %: 0,27-0,81) 15.
Cuando se realizó el análisis de comparaciones indirectas, evidencia de muy baja calidad sugiere que quizás el meropenem/varbobactam representa la primera alternativa cuando se pretende lograr cura clínica (35 %), seguido por meropenem (34 %), ertapenem (29 %), biapenem (21 %) e imipenem/cilastatina/relebactam (7 %). Se tienen probabilidades menores a 5 % con piperacilina/ tazobactam, cefepime y doripenem 15. La calidad de la evidencia es muy baja por muy serias limitaciones en el riesgo de sesgos y al considerarse evidencia indirecta por incluir población general. Criterios para la recomendación. Para formular las recomendaciones, el consenso tuvo en cuenta el metaanálisis en red, que tuvo una calidad de evidencia muy baja, además de los estudios de resistencia microbiológica de los microorganismos causantes de IVU en gestantes de Colombia y también la disponibilidad de antimicrobianos en nuestro país.
Primera opción | Segunda opción | Tercera opción | |
---|---|---|---|
Primera línea de tratamiento | Cefuroxima sódica IV 750 mg cada 8 horas | Gentamicina IV 5 mg/kg/día o Amikacina IV 15 mg/kg/día | Ceftriaxona IV 2 g cada día |
Segunda línea de tratamiento (antecedente de resistencia a cefalosporinas de tercera o cuarta generación) | Meropenem IV 1 g cada 8 horas | Cefepime IV 1 g cada 8 horas o Gentamicina IV 5 mg/kg/día o Amikacina IV 15 mg/kg/día | Piperacilina/Tazobactam IV 4,5 g cada 6 horas |
Fuente: elaboración propia.
4. Identificación microbiológica y cambio de tratamiento según urocultivo
Evidencia. Un ensayo clínico aleatorizado no enmascarado 21 (RoB-2 Alto riesgo de sesgo -200 pacientes) analizó la seguridad y efectividad de cambiar el tratamiento antibiótico empírico cuando se identificó resistencia parcial o completa al antimicrobiano para el manejo de pielonefritis aguda.
Evidencia de muy baja calidad sugiere que cuando se compara frente al grupo control, el cambio de esquema antibiótico según la sensibilidad microbiana reportada en el urocultivo de ingreso quizá se asocia a mayor incidencia de cura microbiológica (RR= 1,83; IC 95 %: 1,013,34) y menor tasa de persistencia microbiana (RR = 0,60; IC 95 %: 0,37-0,98) 21. La calidad de la evidencia es muy baja para ambos resultados por serias limitaciones en el riesgo de sesgos y muy serias limitaciones en la precisión de los datos. Criterios para la recomendación. El consenso consideró que, aunque la calidad de la evidencia fue muy baja, las gestantes se benefician de una disminución en la persistencia de IVU, por todos los efectos adversos que esta conlleva durante el embarazo.
5. Cambio de tratamiento a vía oral y egreso hospitalario
Evidencia. Una revisión sistemática de la literatura 18 (67 pacientes; AMSTAR 2: críticamente baja) evaluó la seguridad y efectividad de cambio antibiótico a la vía oral para completar 10 días de tratamiento en gestantes con pielonefritis; el cambio se realizó luego de estar asintomáticas y alcanzar al menos 48 horas libres de fiebre. Se excluyeron pacientes con absceso renal o un episodio previo de pielonefritis en la gestación actual.
Evidencia de muy baja calidad sugiere que cuando se compara con el manejo antibiótico intravenoso, el cambio a tratamiento oral quizá no se asocia a mayor o menor tasa de cura sintomática o microbiológica (1 estudio, 67 pacientes) (RR = 1,08; IC 95 %: 0,931,27) o recurrencia (1 estudio, 67 pacientes) (RR = 1,72; IC 95 %: 0,47-6,32) 18. La certeza es baja y muy baja respectivamente, dadas muy serias limitaciones en el riesgo de sesgos y en la precisión de los datos.
Criterios de la recomendación. El consenso considera que, aunque la calidad de la evidencia es muy baja, la experiencia de los expertos soporta el cambio a tratamiento ambulatorio. También se tuvieron en cuenta razones de costos en el manejo hospitalario y la preferencia de las pacientes por el manejo ambulatorio.
6. Duración del esquema antimicrobiano completo
Evidencia. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego 22 (RoB-2 Bajo riesgo de sesgos - 193 pacientes) analizó la seguridad y efectividad de un esquema antibiótico administrado por 7 días para el manejo de IVU febril. Excluyendo aquellos pacientes con alergias a fluoroquinolonas, embarazo o lactancia, enfermedad renal poliquística, trasplante renal o resistencia a las quinolonas.
Evidencia de baja calidad sugiere que cuando se compara frente al uso de un esquema de mayor duración (14 días), los ciclos cortos (7 días) quizás no se asocian a menor cura clínica (RR = 0,95; IC 95 %: 0,88-1,03) o microbiológica (RR = 0,96; IC 95 %: 0,89-1,02) 22. La calidad de la evidencia es baja para ambos desenlaces al ser evidencia indirecta por no incluir gestantes dentro de la población objeto. Criterios de la recomendación. El consenso basa su posición en la evidencia, los costos para el sistema de salud y la preferencia de las pacientes.
TIEMPO DE ACTUALIZACIÓN DEL CONSENSO
Este documento deberá actualizarse en los tres años siguientes o antes, en caso de disponer de nueva evidencia que modifique de forma importante alguna de las recomendaciones. Dado lo anterior, se aconseja:
Convocar un grupo de expertos temáticos y metodológicos que lideren el proceso de actualización.
Realizar una nueva pesquisa de la información disponible para aquel momento.
Construir la graduación de la información rescatada.
Actualizar o generar nuevas recomendaciones.
Evaluar las recomendaciones importantes para su seguimiento.
CRITERIOS DE MONITORIZACIÓN Y AUDITORÍA
Proporción de pacientes con reporte de urocultivo tomado previo al inicio de tratamiento antimicrobiano (> 90 %).
Proporción de pacientes sin contraindicación para el uso de cefalosporinas de segunda generación en el tratamiento inicial de la infección urinaria alta a quienes se les brindó este tratamiento (> 90 %).
Proporción de pacientes con antecedente de infección por microorganismo resistente a cefalosporinas de tercera o cuarta generación, con uso de carbapenémicos como primera opción de tratamiento (> 90 %).
Proporción de pacientes con requerimiento de terapia antimicrobiana por más de 10 días (< 10 %).