Las infecciones oportunistas son aquellas que ocurren cuando el sistema inmunitario está deprimido.Son la principal causa de morbilidad, discapacidad y mortalidad en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y, además, son responsables de un gran número de hospitalizaciones y de altos costos en la atención 1-3. A pesar del progreso en el tratamiento antirretroviral y en la profilaxis, las infecciones oportunistas continúan siendo un problema de salud pública en Colombia y en otros países, principalmente aquellos de ingresos bajos 4-10. Estas infecciones producen una serie de complicaciones clínicas que disminuyen la calidad de vida de los paciente se imponen una pesada carga a las familias y al sistema de salud 11.
Las personas con HIV pueden experimentar infecciones oportunistas producidas por hongos, virus, protozoos, bacterias o micobacterias. Su presencia en estos pacientes es el resultado de la depleción de los linfocitos T CD4 12-14, especialmente cuando el cumplimiento del tratamiento antirretroviral es deficiente, ya que ello afecta negativamente la reacción virológica. La prevalencia de las infecciones oportunistas también se ha asociado con la detección tardía y el desconocimiento de los pacientes de su estado serológico, así como con la respuesta inapropiada del sistema de salud 11,15-20. Algunas de estas infecciones causan discapacidad, reducen la expectativa de vida y provocan la utilización intensiva de los servicios de salud, especialmente de hospitalización y cuidados intensivos 21.
A diferencia de lo que sucede en países con altos ingresos, en Colombia las hospitalizaciones para los pacientes con sida se debe principalmente a las infecciones oportunistas, especialmente la tuberculosis, la candidiasis esofágica y la encefalitis por toxoplasma 22.
En el país se han llevado a cabo algunos estudios aislados sobre la prevalencia de las infecciones oportunistas y se cuenta con datos muy generales sobre su prevalencia en personas con HIV. El Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) no reporta periódicamente el comportamiento de estas infecciones en pacientes con sida, y la única fuente de información disponible son los registros recolectados, auditados y publicados por el organismo técnico no gubernamental ‘Cuenta de Alto Costo’. Cualquier esfuerzo de sistematizar esta información puede verse sesgado por dificultades estructurales del sistema de salud, como la fragmentación de los servicios, la segmentación de la atención de los pacientes y el deficiente proceso de vigilancia en salud pública. A pesar de estos problemas, se ha determinado que las enfermedades de mayor prevalencia en el país son,en su orden, la tuberculosis pulmonar, la neumonía por Pneumocystis spp., la toxoplasmosis y las infecciones por hongos23.
Clínicamente, las infecciones oportunistas del pulmón son las más frecuentes, y les siguen el compromiso del sistema nervioso y de los ojos, y otras condiciones de carácter sistémico24-31.
Algunos estudios aislados han permitido determinar la importancia clínica y social de estas enfermedades. Según datos de 1998, la prevalencia de la toxoplasmosis en Colombia estaba alrededor de 47,5 % 32. En un estudio llevado a cabo en Cúcuta entre 1995 y 2005, se encontró que 171 pacientes tenían infecciones del sistema nervioso central, principalmente, encefalitis por Toxoplasma gondii (56,5 %), criptococosis meníngea (38,9 %) y tuberculosis meníngea (4,6 %). De los pacientes afectados, solo el 31,3 % recibía tratamiento antirretroviral de alta efectividad 33.
En un estudio llevado a cabo en Medellín en el 2004, se encontró que de los 103 pacientes con HIV evaluados, el 70 % tenía diarrea y el 3,9 % de estos presentaba microsporidiosis intestinal. También, se encontraron tres pacientes positivos para Enterocytozoon bieneusi y uno para Encephalitozoon intestinalis. La mayoría de los casos de microsporidiosis se asociaron con diarrea prolongada, con recuentos de linfocitos TCD4+ menores de 100 células/μl y cargas virales superiores a 100.000 copias 35. Tanto los adultos como los niños fueron más sensibles a la criptosporidiosis, en la mayoría de los casos asociada con contaminación del agua 36.
Pese a estos estudios aislados y a los reportes generales de la prevalencia de las infecciones oportunistas en pacientes con HIV, hasta el momento no se ha realizado ningún estudio nacional que intente indagar por la prevalencia general y específica de tales infecciones en los diferentes subgrupos poblacionales, es decir, no se tiene información cierta sobre su asociación con las condiciones clínicas o sociodemográficas.
Por consiguiente, se desconocen las diferencias de las infecciones oportunistas según grupos de edad, condición de aseguramiento o condiciones de vulnerabilidad, cuya exploración es el objetivo principal del presente estudio. Se espera que los resultados permitan entender mejor la situación actual del país en este sentido y alertar a los prestadores de servicios, a las empresas administradores de planes de beneficios y a la autoridad sanitaria nacional sobre la importancia de intervenir este importante problema con un enfoque diferencial.
Materiales y métodos
Diseño del estudio y objetivos
Se hizo un estudio observacional con enfoque analítico a partir de información secundaria recolectada por la Cuenta de Alto Costo entre el 2011 y el 2012, con el fin de estimar la prevalencia de las infecciones oportunistas en los pacientes con HIV, y establecer su asociación con algunos factores clínicos y sociodemográficos.
Fuente de información
La base de datos utilizada es recopilada por la Cuenta de Alto Costo con base en el reporte bianual de todas las aseguradoras, conocidas en Colombia como empresas promotoras de salud (EPS), las cuales ejercen su papel de unidad notificadora y, a la vez, consolidan la información de las instituciones prestadoras de servicios de salud(IPS) adscritas a su red. Por norma, la Cuenta de Alto Costo ha sido delegada para consolidar la información referente al HIV y otras enfermedades de alto costo, y garantizar su calidad. El ministerio público ha delegado en esta institución la función de validar y auditar la información presentada, con el fin de hacer seguimiento y ajustar el riesgo financiero en el proceso del aseguramiento. La veracidad de la información emitida es certificada por los gerentes de cada EPS37,38.
Esta base de datos contiene información de 107 variables sociodemográficas, clínicas y de atención. Incluye a todas las personas con HIV afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo, pero excluye la información de las personas pobres no aseguradas y de aquellas con cobertura intermitente de aseguramiento.
Población y muestra
La población de estudio incluyó a las personas con HIV afiliadas al SGSSS durante el período de 2011 a 2012.
La base de datos primaria fue depurada según los objetivos del estudio; para garantizar la calidad de la información, se excluyeron los valores atípicos y aquellos casos con pérdida de más del 50 % de los datos, por lo cual se analizaron 37.325 registros en total. Se encontró que, incluso después de la depuración, había registros sin información sobre algunas variables, lo cual exigió ajustar el número en cada análisis.
Definición y operacionalización de las variables
La variable de respuesta se determinó por la presencia, por lo menos, de una de las 15 infecciones oportunistas establecidas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en el 2008 8. El diagnóstico y el registro de estas infecciones están a cargo de las respectivas unidades notificadoras. El análisis incluyó las seis variables sociodemográficas: edad, sexo, grupo étnico, grupo poblacional, tipo de afiliación al SGSSS y continuidad del aseguramiento. Además, incluyó siete variables clínicas: estadio clínico en el momento del diagnóstico de HIV según la clasificación para adultos y adolescentes y aquella para menores de 13 años 39,40, el tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico de HIV, la carga viral al comienzo del tratamiento antirretroviral, el esquema de tratamiento antirretroviral, los cambios en el tratamiento, los tratamientos completos, es decir, recibidos doce meses seguidos, y algunas comorbilidades. La base de datos interna de la Cuenta de Alto Costo contiene los datos de identificación, lo que permite evitarlos registros duplicados. Sin embargo, la base de datos pública utilizada en el presente estudio no contiene información que posibilite la identificación de los pacientes, con el fin de respetar la confidencialidad.
Análisis estadístico
Se hicieron análisis descriptivos y bivariados para calcular la prevalencia de las infecciones oportunistas y su asociación con las características sociodemográficas y clínicas; las diferencias significativas se establecieron con p<0,05, para un nivel de significación del 95 %.
La asociación entre las variables categóricas se estimó mediante las pruebas dejial cuadrado y ANOVA, todas ajustadas con la corrección de Bonferroni para controlar el error de tipo 1 asociado con el gran tamaño de la muestra.
Por último, se utilizó un modelo de regresión logística múltiple tomando como variable de respuesta la presencia, por lo menos, de una de las infecciones oportunistas definidas según los criterios de los CDC. Las variables incluidas en el modelo se seleccionaron mediante el método de paso a paso y la normalidad de las variables se conformó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow, con un valor de p menor de 0,25, y la bondad de ajuste. Posteriormente, se ordenaron las variables para la jerarquización según el valor del seudo-R al cuadrado y de Akaike.
Con el fin de controlar factores de confusión como la edad y las infecciones oportunistas previas, se distribuyó el análisis en dos grupos: adultos (n=36.669) con estadio A y menores de 13 años (n=656) con estadio N, ambos en el momento del diagnóstico inicial de HIV. En todos los casos se vigiló la presencia de colinealidad. El modelo para los niños presentó limitaciones en la distribución de las variables debidas al tamaño de la muestra y no se registró la significación.
A partir de estos modelos se calculó la razón de momios (odds ratio, OR) ajustada, con su respectivo intervalo de confianza de 95 % (IC95%) para estimar la asociación entre las características sociodemográficas y clínicas con la presencia de, por lo menos, una infección oportunista. Los análisis se hicieron con el programa estadístico Stata™, versión13.0.
Consideraciones éticas
El estudio se ajustó a los estándares y regulaciones vigentes en Colombia 41 y fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.
Resultados
En la Cuenta de Alto Costo se registraron 37.325 pacientes con HIV asegurados durante el período de estudio, de los cuales el 73,1% eran hombres. La media de edad fue de 40 años, con un rango entre 1 y 93 años. Con relación al origen étnico, solo el 2,0 % pertenecía a minorías étnicas y el 3,9 % pertenecía a grupos poblacionales vulnerables (desplazados o privados de la libertad). El 60,8 % estaba afiliado al régimen contributivo de salud.
Se reportaron 650 personas (1,7 %) con neoplasias y 2.301 (6,2 %) con síndrome de desgaste. El sarcoma de Kaposi tuvo una prevalencia de 1,3 %, el linfoma de Burkitt, de 0,2 % y el cáncer cervical en mujeres mayores de 15 años, de 0,7 % (cuadro 1).
Prevalencia de infecciones oportunistas
De las 37.325 personas con HIV, 6.662 (17,9 %) presentaban infecciones oportunistas y 9.248 las habían padecido previamente, en tanto que 2.054 (5,5 % de aquellos con HIV) habían padecido más de una. De los 6.662 pacientes con infecciones oportunistas reportadas, el 69,2 % presentó un solo tipo de dichas infecciones, el 22,0 %, dos tipos y el 8,8%, tres o más.
Las infecciones oportunistas más prevalentes fueron, en su orden, la tuberculosis, la candidiasis y la toxoplasmosis cerebral, cada una con una prevalencia mayor de 3,6 %.
La prevalencia de infecciones oportunistas en hombres fue de 19,4% (IC95% 18,9-19,9) y en las mujeres fue de 13,6 % (IC95% 13,6-14,3). Se observó una prevalencia mayor en los hombres, con una diferencia estadísticamente significativa.
Dado que era inferior a 0,7 %, se agregó la prevalencia de otras infecciones oportunistas, como la histoplasmosis, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la coccidiodomicosis extrapulmonar, la neumonía linfoide intersticial y la septicemia por Salmonellas pp y por especies de micobacterias(cuadro 2).
Prevalencia de infecciones oportunistas según grupos de edad
La prevalencia de las infecciones oportunistas siguió un patrón ascendente a medida que se incrementaba la edad. Entre los niños menores de 13 años,su prevalencia fue de 13,7 % (90/656). Las más frecuentes en este grupo de edad fueron la neumonía bacteriana, con una prevalencia de 5,0 %, la tuberculosis (4,1 %) y la neumonía por Pneumocystis jirovecii (3,2 %). En el resto de los grupos de edad, las infecciones más prevalentes fueron la tuberculosis (rango: 3,6-6,9 %), la candidiasis (rango: 2,0-5,5 %) y la toxoplasmosis cerebral (rango: 1,5-4,8 %), con leves variaciones entre los grupos. Las diarreas ocuparon el tercer lugar en la población entre14 y 29 años de edad, con una prevalencia de 1,7 %. En la población mayor de 40 años, la prevalencia de infecciones oportunistas fue superior al 20 % (cuadro 3, figura 1).
Infecciones oportunistas y su asociación con las características sociodemográficas
Las personas desplazadas presentaron prevalencias de 26,4 %, con un riesgo 69 % mayor comparado con el de la población general. Asimismo, la población indígena presentó prevalencias de 23,9 %, con un riesgo 46 % superior al exhibido por la población general.
Con relación al régimen de afiliación al SGSSS, se observó menor prevalencia de infecciones oportunistas entre los afiliados al régimen contributivo. Los afiliados a los regímenes de excepción presentaron 2,7 veces más riesgo de presentar dichas infecciones que los afiliados al régimen subsidiado, diferencias que fueron estadísticamente significativas. Asimismo, aquellos con discontinuidad en el aseguramiento tuvieron 48 % más riesgo de desarrollar infecciones oportunistas que quienes permanecieron en el mismo régimen desde el momento del diagnóstico (OR=1,48; IC95%1,41-1,57) (cuadro 4).
Infecciones oportunistas y su asociación con las características clínicas
La frecuencia de las infecciones oportunistas fue significativamente mayor entre aquellos diagnosticados con HIV diez o más años atrás, así como entre quienes registraban valores de carga viral al inicio del tratamiento antirretroviral.
El 88 % de las personas recibía tratamiento antirretroviral y el 19,6 % (6.425/32.780) de ellos presentaron infecciones oportunistas. Las personas que recibían el tratamiento registraban dichas infecciones con mayor frecuencia, con una OR de 4,4 (IC95% 3,9-5,1).
De los pacientes con infecciones oportunistas que recibían tratamiento antirretroviral, el 16,7 % (3.056) lo había recibido completo durante los 12 meses del año, en tanto que los pacientes que no completaban el tratamiento tenían un 65 % de riesgo adicional de presentar infecciones oportunistas en comparación con quienes recibieron el tratamiento completo. El 61,8 % de los pacientes cambió el esquema de tratamiento por decisión clínica y, de estos, el 15,8 % presentó infecciones oportunistas. El 38,2 % de los pacientes aceptó voluntariamente cambios en el esquema terapéutico y, de estos, el 25,4 % presentó infecciones oportunistas. Las personas que cambiaron el esquema de manera voluntaria presentaron un 81 % de riesgo adicional en comparación con quienes lo hicieron por decisión clínica (cuadro 4).
Según el modelo multivariado, los factores asociados con la presencia de infecciones oportunistas en los pacientes adultos con enfermedad en estadio A en el momento del diagnóstico de HIV, fueron el sexo masculino (OR=1,51; IC95% 1,3-1,7), el régimen de seguridad social al cual estaban afiliados, siendo mayor el riesgo para la población en regímenes de excepción (OR=6,1; IC95% 4,4-8,4), el desplazamiento (OR=1,4; IC95% 1,1-1,8), y un tiempo mayor de diez años desde el momento del diagnóstico (OR=1,2; IC95%1,0-1,4). También, se observó un aumento del riesgo a medida que aumentaba la edad, así como en los pacientes que recibieron el tratamiento antirretroviral (OR=2,0; IC95% 1,4-2,8) y en aquellos que cambiaron el esquema de medicación por voluntad propia (OR=2,0; IC95% 1,8-2,2) (cuadro 5).
Discusión
En el estudio se analizaron 37.325 registros de pacientes incluidos en la base de datos nacional de la Cuenta de Alto Costo durante el 2011 y el 2012. Durante ese mismo período las fuentes oficiales reportaron 65.638 personas con HIV 42. El hecho de que cerca de 57 % de la población se excluyó del análisis sugiere que más de un tercio de los pacientes con HIV correspondía a la categoría de pobre no asegurado o a pacientes sin acceso al sistema de salud, por lo cual podría haber subestimación de las prevalencias aquí presentadas, especialmente en los grupos socialmente marginados.
Los datos disponibles mostraron que el 17,8 % de la población estudiada sufría, por lo menos, de una de las infecciones oportunistas analizadas, siendo común la presencia de dos o más de ellas. La prevalencia fue significativamente mayor en hombres, en mayores de 40 años, en población desplazada, en población indígena, en personas afiliadas al régimen subsidiado o de excepción, así como en aquellos que tuvieron discontinuidad en el aseguramiento o en el tratamiento antirretroviral.
En cuanto a las comparaciones con otros estudios, deben hacerse tres precisiones:
las infecciones oportunistas aquí reportadas corresponden al listado de los CDC, el cual subestima la frecuencia y la magnitud de otros microorganismos oportunistas emergentes de importancia clínica que afectan a los pacientes con HIV, como el virus BK, Candida auris43,44 y especies de Cryptococcus no neoformans, entre otros 45
la prevalencia de las infecciones oportunistas puede cambiar según la calidad del sistema de salud y de la atención, del registro y de lanotificación. El diagnóstico y el registro de estas infecciones están a cargo de cada una de las unidades notificadoras, y su diagnóstico se basa en protocolos clínicos y administrativos que pueden variar entre las IPS, así como en el uso de técnicas microbiológicas que ofrecen diferentes grados de sensibilidad y especificidad. El proceso de detección y registro de tales infecciones para el diagnóstico apropiado, oportuno y diferencial, no siempre se logra de manera precisa debido a las carencias o limitaciones en los conocimientos, los recursos y las tecnologías médicas, y
desde un punto de vista más general, es factible que las deficiencias en el sistema relacionadas con la búsqueda y utilización de servicios de salud, u otros fenómenos de naturaleza geográfica, así como con la exclusión social y sanitaria a la que se ven expuestos algunos grupos poblacionales, puedan explicar parcialmente las diferencias en la prevalencia 46-48. Además, las diferencias en la calidad de la atención y el reporte podrían introducir un sesgo de información que lleve a subestimarla
La comparación de la prevalencia de las infecciones oportunistas entre países, puede ser una tarea compleja, pues la vigilancia, el reporte y el diseño de investigación varían y, además, los grupos de población estudiados pueden tener condiciones clínicas, sociales y ambientales que no son comparables. Sin embargo, las cifras a nivel internacional que se señalan a continuación, pueden ser útiles como referencia.
Aunque las tasas de sida e infecciones oportunistas en países de ingresos altos han disminuido sin tregua en los años recientes, aún se consideran inaceptablemente altas dado su carácter prevenible. En una revisión sistemática, se encontró que la incidencia de tales infecciones en los países de ingresos altos variaba entre 5,5 y 50 por 100 personas al año, y la prevalencia entre 27,4 y 56,7 %, en tanto que en los países de ingresos bajos y medios la incidencia fue de 12,2 a 93,9 por año y la prevalencia estuvo entre 32,0 y 77,7%46.
En Alemania, por ejemplo, la incidencia reportada en el 2013 fue de 28,4% 49. En los Estados Unidos, se ha registrado una notable reducción en la incidencia de estas infecciones, aunque continúan estando entre las principales causas de morbilidad y mortalidad 18,50. En un estudio en Brasil, entre 1987 y 2002, se reportaron frecuencias de infecciones oportunistas cercanas al 33 % en cohortes específicas, con una incidencia de 4,6 por 100 pacientes asintomáticos por año 10. En Nigeria la prevalencia de estas infecciones en el 2017ascendió a 46,6% en un grupo de pacientes mayores de 50 años51, y los resultados que se presentan aquí evidenciaron prevalencias superiores al 20% en este rango de edad. En un estudio de un hospital de India en el 2017, se registró una prevalencia que osciló entre 55,6 y 66,7 %, y fue mayor en pacientes con conteos de CD4 inferiores a 200 células/µl 52.
En el presente estudio, se evidenció que las neumonías y la diarrea eran las infecciones oportunistas más frecuentes en niños, en tanto que la tuberculosis, la candidiasis y la toxoplasmosis cerebral fueron las más prevalentes en adultos, con valores superiores a 3,6 %. Estas últimas también se han reportado como las más prevalentes en Brasil y Uganda 53-55, en tanto que en un estudio en Japón se encontró que la tuberculosis y la neumonía por Pneumocystis fueron las más frecuentes 56.
En este estudio se encontró una prevalencia de tuberculosis de 5,7 % y en estudios a nivel internacional se ha señalado que los pacientes con HIV tienen un riesgo hasta 37 veces mayor de desarrollar esta enfermedad que quienes no tienen HIV. En este grupo de pacientes la tuberculosis es una de las mayores causas de muerte en el mundo 57.
En el presente estudio, se registró una prevalencia de toxoplasmosis cerebral -enfermedad que se considera fatal- de 3,6 %, cifra baja comparada con otros lugares como Estados Unidos, donde uno de cada tres pacientes con sida la adquiere, o países de Europa y África, donde afecta hasta a la mitad de estos pacientes 58.
Vale la pena mencionar que dado que clínicamente la neumonía por P. jirovecii es similar a la toxoplasmosis pulmonar, el diagnóstico diferencial no es suficientemente claro y la prevalencia de estas enfermedades podría estar subestimada 59.
En este estudio se encontró que la prevalencia de diarrea fue de 2,4 %, cifra ligeramente inferior a la reportada por Wang, et al., quienes señalaron que la alta prevalencia de la diarrea estaba relacionada con coccidias de los géneros Cryptosporidium e Isospora y con microsporidios, cuya frecuencia promedio se estimó en 14, 2,5 y 11 %, respectivamente, y fue mayor en los países de ingresos bajos 60.
En el presente estudio, se encontró una prevalencia de criptococosis de 1,3 %, cifra por debajo de la estimada en Irán (3 %) y muy inferior a la reportada en otros países de América Latina, en China y en Botsuana, donde representa una gran carga de enfermedad 61,62. La baja prevalencia de las infecciones oportunistas en Colombia registrada en el presente estudio, comparada con las cifras internacionales, podría sugerir deficiencias importantes en el diagnóstico, además de subregistro, hipótesis que deberá ser comprobada en futuros estudios.
Hubo diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de las infecciones oportunistas en aquellos que no habían tenido continuidad en el aseguramiento o en e tratamiento. Como ya se mencionó, la base de datos utilizada incluía únicamente personas aseguradas, pero incluso entre ellas, el 66,7% registró discontinuidad en la afiliación al sistema y el 70,9%, en el tratamiento. Ambas variables constituyeron factores de riesgo para desarrollar infecciones oportunistas. La prevalencia de estas infecciones fue significativamente mayor en pacientes de los regímenes subsidiado y de excepción. Hasta donde se sabe, son pocos los estudios adelantados en el país para establecer la asociación entre dichas infecciones y las inequidades sociales, y tampoco abundan aquellos en los que la continuidad en el aseguramiento se haya empleado como indicador para identificar desigualdades en salud. Este indicador resulta interesante para utilizarlo en futuros estudios.
En cuanto a las características clínicas, se encontró que solo el 19,6 % de las personas con infecciones oportunistas había recibido tratamiento antirretroviral y que quienes lo recibieron tuvieron un riesgo mayor de contraerlas que aquellos que no lo recibieron. Por falta de datos en las series de tiempo, no fue posible calcular el efecto causado por la introducción del tratamiento antirretroviral en la prevalencia de dichas infecciones. En un estudio en Brasil, entre 2009 y 2012, se reportó una incidencia menor de 3,4 por 100 por año, atribuible a la disponer de mejores tratamientos53.
Según los registros analizados en este estudio, el 87,8 % de las personas con HIV recibieron tratamiento antirretroviral en el país y el acceso al tratamiento varió entre 31,3 y 91% según diversos reportes 15,33,63. Al igual que en otros estudios 47,48, también en este se encontró que en 30 % de los pacientes hubo discontinuidad en el tratamiento.
El desarrollo de infecciones oportunistas en 19,6 % de los pacientes bajo tratamiento antirretroviral podría explicarse por fallas en el esquema terapéutico ofrecido, falta de un esquema profiláctico adecuado, o problemas de cumplimiento del tratamiento, resistencia viral o falta de educación relacionada con el autocuidado. Estas hipótesis, sin embargo, tendrán que ser verificadas mediante nuevos estudios.
Algunos autores han sugerido que la gran frecuencia de las infecciones oportunistas estaría asociada con las limitaciones para garantizar un diagnóstico y tratamiento adecuados y oportunos 64,65, así como una adecuada retención y cumplimiento. En este sentido, en un estudio en Colombia, se encontró que el 28 % de la población hospitalizada desconocía su diagnóstico, solo el 60 % estaba en programas de seguimiento y recibía tratamiento antirretroviral y menos del 55 % cumplía con este 22. En el país no se cuenta con registros oficiales que permitan conocer la utilización y el cumplimiento de los tratamientos.
Es importante anotar que la administración adecuada y oportuna del tratamiento antirretroviral puede prevenir millones de muertes y complicaciones 66-68. Además de la oportunidad del tratamiento, los pacientes con alteración del sistema inmunitario deberían recibir profilaxis para prevenir que las infecciones latentes evolucionen a infecciones activas con manifestaciones clínicas (profilaxis primaria) o para prevenir la recurrencia (profilaxis secundaria) 7,8.
La profilaxis en pacientes con HIV es tan importante que en algunos estudios se ha reportado que el número de CD4+ aumenta en quienes la reciben y, por lo tanto, se reduce la aparición de infecciones oportunistas 69-71. Por el contrario, el riesgo de mortalidad entre quienes no la reciben es 10 veces mayor 9. Para que el tratamiento farmacológico sea eficaz debe ser suministrado por personal altamente calificado, con el fin de evitar las interacciones medicamentosas y los efectos tóxicos que amenazan la vida de los pacientes 72. Hasta el momento, no se conocen estudios en Colombia que permitan establecer la utilización de la profilaxis para el control de las infecciones oportunistas.
Las infecciones oportunistas aumentan la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad 42,66,73-76. Las infecciones oportunistas se han asociado con trastornos neurocognitivos, con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, y con limitaciones auditivas, orales y visuales 52,73,77-80. Dada la ausencia de datos sobre la discapacidad y la mortalidad causadas por las infecciones oportunistas en Colombia, estas consecuencias no se analizaron en este estudio, por lo que se sugiere incluirlas en posteriores análisis.
En resumen, las infecciones oportunistas son enfermedades básicamente prevenibles, cuyo diagnóstico y tratamiento adecuados mejoran la supervivencia y el pronóstico de los pacientes 3,21. Es necesario que los responsables de las decisiones en las instituciones prestadoras de servicios y en las empresas administradoras de planes de beneficios exploren los mecanismos para garantizar la continuidad del tratamiento y la atención integral y oportuna de las personas con HIV desde una perspectiva diferencial, ya que hay grupos poblacionales vulnerables con mayor predisposición a las infecciones oportunistas, como la población desplazada, los indígenas y las personas con problemas de acceso a la seguridad social o a los medicamentos.
Asimismo, se sugiere la implementación coordinada de programas con las instancias pertinentes que permitan a todas las personas con HIV acceder a un tratamiento médico de calidad 81, y que faciliten el apoyo social que necesitan ellas y sus cuidadores, incluidas consultas oportunas para el seguimiento de la enfermedad y la prevención de complicaciones clínicas que puedan llevar a una mayor demanda de servicios más complejos y costosos. También, es preciso estudiar con mayor profundidad la discapacidad permanente que pueden generar las infecciones oportunistas, con el fin de brindar una rehabilitación adecuada para sobrellevar la enfermedad y reincorporarse al medio social y productivo.
Una de las limitaciones del estudio fue la utilización de fuentes secundarias. Desde el 2008, la Cuenta de Alto Costo es el organismo encargado de recopilar, auditar y compilar la información nacional a partir de los registros generados por cada EPS 37,82. Dicha información tiene, por lo menos, tres problemas. El primero es que limita la posibilidad de abordar otras variables y poblaciones de interés que contribuyan a una comprensión adecuada del fenómeno; el segundo está relacionado con la calidad de los datos, y el tercero está asociado con el anterior, por los potenciales conflictos de intereses y los dilemas que genera el hecho de que la Cuenta de Alto Costo esté conformada por las mismas EPS notificadoras. Por último, debe mencionarse que, aunque por ley dicha información debe ser pública y estar disponible para la investigación, el acceso fue limitado.
El uso de fuentes secundarias circunscribe el estudio a variables, categorías y poblaciones preexistentes, excluyendo otras variables importantes para el análisis, como los tratamientos profilácticos, el seguimiento a los pacientes, los problemas con la transferencia de las historias clínicas entre los diferentes proveedores, así como la falta de un registro de las condiciones de discapacidad causadas por las infecciones oportunistas. Tampoco es posible establecer en series de tiempo la evolución epidemiológica de tales infecciones o el efecto en su prevalencia tras la incorporación del tratamiento antirretroviral.
La información disponible en esta base de datos solo permitió estimar la prevalencia de las infecciones en el grupo de personas con HIV afiliadas durante el periodo de estudio, es decir, cerca del 69,8 % (37.325) del total de 53.408 personas reportadas con HIV para ese mismo periodo en el país. La ausencia de datos sobre la población pobre no asegurada o sobre quienes por alguna razón no estaban afiliados, grupos que se consideran los de mayor vulnerabilidad en el país, impide conocer a fondo el problema y obliga a plantear nuevos estudios.
Si se parte del hecho de que esta población es estructuralmente más vulnerable y tiene menor acceso a los servicios de salud, es muy probable que la prevalencia de infecciones oportunistas exceda los valores aquí reportados. Los registros de fuente secundaria compilados por la Cuenta de Alto Costo no tienen la calidad deseable, a pesar de que esta función está delegada en dicha entidad. Además de la ausencia de variables importantes, los datos perdidos alcanzaron el 30 % en algunas variables y se desconoce si los registros están duplicados, pues por razones éticas la base de datos no incluye la identificación personal, lo que permite afirmar que la calidad de los datos no es óptima. Para minimizar estos sesgos relacionados con la calidad de la información, en este estudio los valores atípicos o los datos perdidos se excluyeron del análisis.
Por último, el hecho de que sea la Cuenta de Alto Costo el organismo que compila los datos plantea varios inconvenientes: habría eventuales conflictos de intereses en la medida en que el reporte está directamente ligado con el reajuste de la unidad de pago por capitación en el sistema de salud actual, por lo tanto, es posible que en la información se subestimen o sobrestimen algunas variables de interés. Por otra parte, la base de datos de acceso público no permite establecer si los registros corresponden o no a un mismo paciente y, por lo tanto, la trazabilidad de la atención no es posible.
Estas limitaciones no invalidan los resultados del estudio, ya que, a pesar de los sesgos, fue posible determinar la prevalencia de las infecciones oportunistas en la era del tratamiento antirretroviral en poblaciones con HIV afiliadas al sistema de salud y reconocer los importantes problemas del sistema de información actual, los cuales exigen el mejoramiento urgente de la calidad de los registros y la inclusión en el análisis de toda la población, con el fin de adoptar medidas para el control de estas situaciones prevenibles e indeseables.
Para satisfacer estas exigencias y poder adelantar las investigaciones, se sugiere que sea la autoridad sanitaria la entidad encargada de exigir y garantizar la calidad de la información, de manera que, en un futuro, se logre el seguimiento de los pacientes y de su manejo clínico, independientemente de su estatus de afiliación al sistema de salud.