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Introducción
La depresión es uno de los trastornos psicológicos más prevalentes en la población mundial, la cual durante la pandemia del COVID-19 aumentó significativamente (Zhang et al., 2022). Además, se pronostica que para el 2030, será el trastorno más frecuente, incluso, más que el cáncer y los problemas respiratorios o cardiovasculares (Geraei et al., 2018). Perú no es ajeno a esta situación, ya que la depresión, junto con la ansiedad, son los trastornos psicológicos más frecuentes (Ministerio de Salud [MINSA], 2021), pues los últimos reportes indican un aumento del 12 % en su prevalencia durante el último año (MINSA, 2022).
La depresión se conceptualiza como un trastorno debilitante e incapacitante, caracterizado por un estado de ánimo decaído y la pérdida del interés o la capacidad de disfrute de las actividades (Beck, 2008; Galecki et al., 2022). Su estudio se considera importante debido a su asociación con diversas alteraciones como las del sueño (Raman et al., 2022) o las enfermedades cardiovasculares (García & Pintor, 2021). También se relaciona con el aumento en el consumo de tabaco (Korchia et al., 2022), los bajos ingresos económicos (Stathopoulou et al., 2018), la región geográfica (Vyas et al., 2021), el sexo, la edad (Basta et al., 2022) e incluso, la pertenencia a determinados grupos étnico-raciales en relación con experiencias de discriminación (Abdulhamed et al., 2022).
Considerando los últimos factores, existe evidencia de que la depresión, así como otros problemas psicológicos, pueden manifestarse de manera diferenciada según la identidad étnica (Berganza et al., 2002). Así, por ejemplo, en Estados Unidos de América se ha visto más prevalencia en población caucásica, pero la duración y la resistencia al tratamiento estuvo más presente en afroamericanos (Bailey et al., 2019). Por otro lado, en países como China, Tailandia, Marruecos y Emiratos Árabes Unidos existe una tendencia a manifestar la depresión mediante síntomas somáticos antes que afectivos (Villaseñor et al., 2006), y en Europa, se tiende a una mayor expresión de tristeza, sentimientos de vacío, trastornos del sueño y alteraciones cognitivas, aunque pueden variar según el país, ya que existe mayor predominio de ideación suicida en Francia (69.6 %), Italia (58.4 %) y España (55.7 %) que en Alemania (39 %); de hecho, se han encontrado diferencias en los síntomas iniciales de depresión, pues en Estados Unidos puede comenzar con estados de ánimo decaídos, mientras que, en Corea, las primeras manifestaciones son las dificultades de concentración, culpa y sentimientos de inutilidad (Juhasz et al., 2012). En cuanto a México y Perú, se ha encontrado mayor proporción de depresión en población indígena o en pobladores de la región andina (Antiporta et al., 2021; Franco-Díaz et al., 2017; Hernández-Vásquez et al., 2020). Incluso, en Bolivia, la población indígena (Quechua-Aymara) expresa su tristeza mediante una tendencia a la desmotivación, el descuido laboral y la aparición de ideas suicidas, dependiendo del motivo de sus penas (Hollweg, 2003).
Dentro de las razones de tales diferencias, se encuentran las características culturales, pues en algunos países es menos aceptada la expresión de las emociones y prefieren guardarlo para sí mismos; mientras que, en otros lugares, los sentimientos de culpa están asociados a creencias religiosas (Juhasz et al., 2012; Villaseñor et al., 2006). Otra explicación es la visión que tienen sobre la depresión y los trastornos psicológicos; de ese modo, algunos grupos étnicos no buscan ayuda profesional, ya que los consideran problemas sociales o morales, y otros, los conceptualizan como una enfermedad que necesita ser tratada (Karasz, 2005).
Algunas posibles explicaciones del porqué la población indígena muestra mayor nivel de depresión, señalan que se debe a la disparidad en el acceso a servicios de salud, al estatus socioeconómico, al alto porcentaje de violencia doméstica, principalmente hacia la mujer indígena, así como el alcoholismo, las experiencias de discriminación, eventos adversos del pasado y la falta de acceso de profesionales cualificados a las comunidades por limitaciones lingüísticas (Abdulhamed et al., 2022; Cjuno et al., 2021; Contreras-Pulache et al., 2014; Kohn & Rodríguez, 2009; Lopera & Rojas, 2012; Paradies et al., 2015; Perreira & Telles, 2014). No obstante, otra explicación tentativa que llama la atención es la que asume al indígena como alguien con rasgos tristes o melancólicos en su personalidad, debido a que fue conquistado, lo cual se refleja en sus tradiciones y su música (Earle, 2008; Guillén et al., 2018).
En este contexto, Perú es uno de los países con mayor diversidad cultural (Ministerio de Cultura [MINCUL], 2014). Sin embargo, son escasos los antecedentes que hayan estudiado a la depresión según la identidad étnica. De hecho, las investigaciones más cercanas son aquellas que han encontrado una mayor prevalencia en población que vive en la región andina (Antiporta et al., 2021; Hernández-Vásquez et al., 2020). Por lo tanto, resulta conveniente realizar estudios sobre la depresión teniendo en cuenta este factor, pues la cultura propia de los diferentes grupos étnico-raciales, puede modular las expresiones psicopatológicas en general, y de la depresión en particular (Berganza et al., 2002; Smith, 2005). Así mismo, debido a prejuicios e ideas racistas, los grupos minoritarios como afroperuanos y la población indígena suelen experimentar más discriminación, la cual está asociada a un mayor nivel de depresión (Abdulhamed et al., 2022; MINCUL, 2018; Paradies et al., 2015). En tal sentido, conocer la dinámica de los síntomas depresivos en cada grupo étnico-racial puede contribuir en su comprensión, de modo que los criterios diagnósticos y su tratamiento puedan estar más adaptados a cada cultura.
Dicho lo anterior, el presente estudio se justifica por dos razones: primero, porque son escasos los antecedentes que hayan abordado la depresión según identidad étnica en Perú (Cjuno et al., 2021); y segundo, porque la metodología a utilizar (análisis de redes), permitiría comprender la interacción entre los síntomas de la depresión e identificar cuál de ellos es el más relevante con el propósito de enfocar la intervención sobre este (Contreras et al., 2019), teniendo en cuenta la identidad étnico-racial. Por lo tanto, hay un fin práctico que pueden aprovechar los profesionales de la salud como psicólogos o psiquiatras, principalmente aquellos que trabajan con grupos minoritarios.
En suma, la presente investigación tiene como objetivo examinar la dinámica de los síntomas depresivos en población peruana, según identidad étnica mediante análisis de redes.
Método
Diseño del estudio
La investigación sigue un diseño comparativo y transversal, debido a que se pretende identificar las diferencias de la depresión entre seis grupos étnico-raciales, en tanto se analiza la relación entre variables de estudio en un solo momento (Ato et al., 2013).
Muestra
La base de datos contiene las respuestas de 34 403 participantes, quienes fueron elegidos siguiendo un muestreo aleatorio, bietápico y estratificado. Fue aleatorio porque cada unidad de estudio tuvo la misma probabilidad de ser elegido; bietápico porque primero se eligieron los hogares y luego a los participantes; y estratificado puesto que se crearon conglomerados para cada departamento del Perú. Sin embargo, se eliminaron 1 769 datos correspondientes a casillas vacías en los ítems del Patient Health Questionnaires (PHQ-9). Por lo tanto, el total de participantes fue de 32 634.
De dicho total, el 53.92 % eran mujeres y el 46.08 % eran varones con rango de edad de entre 15 y 97 años (M = 40.11, DT = 16.85). En la Tabla 1 se resumen los datos sociodemográficos de los participantes.
Procedimiento
Para el análisis de datos se extrajo la base de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES, 2020), la cual es de acceso público y se encuentra en la página web del INEI (http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/). De todas las variables, se seleccionaron los datos so-ciodemográficos descritos previamente y los puntajes del PHQ-9. De las 34 403 respuestas, se eliminaron 1 769 debido a datos faltantes en los ítems del instrumento PHQ-9. Posteriormente, se realizó la evaluación estadística con el software R mediante análisis de redes.
Instrumentos
El Patient Health Quetionnaire 9 (PHQ-9) (Spitzer et al., 1999) es un instrumento de autorreporte con nueve ítems que miden la depresión en una escala de tipo Likert, con cuatro opciones de respuesta. La validez y confiabilidad en población peruana se halló mediante análisis factorial confirmatorio, cuyos resultados indicaron una estructura unidimensional (CFI = .936, TLI = .914, RMSEA = .089, SRMR = .039; ω = .87) (Villarreal-Zegarra et al., 2019).
Análisis estadístico
Para el análisis se utilizó el software estadístico R y se implementó la técnica del análisis de redes mediante la librería bootnet (Epskamp, 2023) y qgraph (Epskamp et al., 2012). El análisis de redes consiste en examinar la intercorrelación que existe entre distintas variables, lo cual da lugar a un modelo gráfico constituido por nodos y aristas que representan a los síntomas depresivos y a su asociación, respectivamente (Fonseca-Pedrero, 2018). Para interpretar dicha red, se debe considerar que las aristas más gruesas implican mayor correlación entre nodos, y el color indica la dirección de tal relación; es decir, las aristas verdes significan correlación directa o positiva, y las rojas, indirectas o negativas (Epskamp & Fried, 2018). Finalmente, el cálculo permite determinar cuál es el nodo (síntoma) más relevante en la red, cuya identificación tiene implicancias prácticas, ya que las intervenciones que se concentran en este implicarían una modificación de toda la red, logrando mayor efectividad y eficacia (Borsboom & Cramer, 2013).
El cálculo de las redes se ejecutó con correlaciones parciales no regularizadas con la función ggmModSelect, ya que esta configuración permite examinar nodos centrales controlando la relación entre variables (Epskamp & Fried, 2018); la matriz de correlación se calculó con coeficientes de Spearman debido a la naturaleza ordinal de las variables (Isvoranu & Epskamp, 2021). Para conocer la centralidad de los nodos, se utilizó el índice de centralidad Strenght, el cual es apropiado cuando las correlaciones entre nodos son positivas. La estabilidad y la precisión de los pesos de las aristas se analizó mediante Bootstrap con el paquete bootnet. Por último, para comparar las redes, se construyeron redes para cada grupo étnico y se calcularon sus índices de centralidad. Cabe señalar que se excluyeron los datos de quienes refirieron no saber a qué grupo pertenecen y de aquellos que pertenecían a otros pueblos, pues no brinda información precisa sobre su identidad étnica.
Consideraciones éticas
Al ser un análisis secundario de una base de datos pública, no fue necesaria la aprobación de un comité de ética. No obstante, en la ENDES sí se administran los permisos necesarios, así como el consentimiento y el asentimiento informado de los participantes, además, la base de datos no contiene información que permita identificar a los participantes, cumpliendo así con pautas éticas.
Resultados
Los resultados del análisis de redes de forma global se muestran en la Figura 1, en la cual existen nueve nodos, correspondientes a cada síntoma de depresión del PHQ-9. La conexión más fuerte (.39) se encontró entre ideas suicidas (PHQ8) y sentimientos de inutilidad (PHQ9). Por otro lado, el índice de centralidad señala que el nodo PHQ2 correspondiente a ánimo deprimido y PHQ4 a fatiga o poca energía, son los más relevantes; mientras que, el menos central es el nodo PHQ8 de ideas suicidas. El cálculo de la densidad de red indicó que existen 35 de 36 conexiones diferentes de cero. Por lo tanto, hay una densidad de red del 97.22 %.
Respecto a la estabilidad y precisión, la Figura 2 como para las aristas, lo cual significa que la variación evidencia la robustez de la red, pues los intervalos de entre los remuestreos es muy baja; además, el coeficiente confianza son muy estrechos, tanto para la centralidad de correlación de la estabilidad es superior α .50 (CS=.75).
Comparación étnica
Con relación a la comparación según identidad étnica, los resultados expuestos en la Tabla 2 revelaron que hubo invarianza para todos los grupos. Sin embargo, no se evidenció invarianza en la conectividad entre ellos. Así mismo, la mayor y menor correlación se halló entre las redes de quechuas y mestizos (rs = .90), y Aymaras con blancos (rs = .49), respectivamente. Por último, la densidad de red señaló un 69.4 %, 72.2 %, 91.6 %, 91.6 %, 69.4 %, 47.2 % para blancos, afroperuanos, mestizos, quechuas, aymaras y amazónicos, respectivamente.
Tabla 2 Invarianza de red por identidad étnica-racial
| Grupos | M | p | S | P | rs |
|---|---|---|---|---|---|
| Blanco - Afroperuano | 0.13 | .40 | 0.07 | .19 | .65 |
| Blanco - Mestizo | 0.12 | .13 | 0.06 | .17 | .79 |
| Blanco - Quechua | 0.10 | .43 | 0.16 | .00 | .74 |
| Blanco - Aymara | 0.19 | .15 | 0.21 | .00 | .49+ |
| Blanco - Amazónico | 0.20 | .49 | 0.27 | .07 | .50+ |
| Afroperuano - Mestizo | 0.08 | .48 | 0.01 | .77 | .80* |
| Afroperuano - Quechua | 0.09 | .31 | 0.09 | .00 | .71 |
| Afroperuano - Aymara | 0.13 | .52 | 0.14 | .02 | .61 |
| Afroperuano - Amazónico | 0.16 | .79 | 0.34 | .01 | .61 |
| Mestizo - Quechua | 0.06 | .09 | 0.10 | .00 | .90* |
| Mestizo - Aymara | 0.13 | .29 | 0.15 | .04 | .70 |
| Mestizo - Amazónico | 0.16 | .64 | 0.33 | .02 | .63 |
| Quechua - Aymara | 0.13 | .21 | 0.05 | .22 | .79 |
| Quechua - Amazónico | 0.15 | .76 | 0.43 | .00 | .67 |
| Aymara - Amazónico | 0.17 | .90 | 0.05 | .00 | .71 |
Nota: * = correlaciones más altas, + = correlaciones más bajas, rs = correlación de Spearman, M = estadístico M para conocer la invarianza de la red general, S = estadístico S para conocer la invarianza de las interconexiones, p = p-valor (nivel de significancia .05).
En la Figura 3, se observa que en el grupo de personas identificadas como blancos, quechuas, mestizos, amazónicos y afroperuanos, el nodo PHQ2 (ánimo deprimido), tiene mayor centralidad. No obstante, en quienes se identificaron como aymaras, destacan el PHQ3 (problemas del sueño), el cual se relaciona en mayor medida con PHQ4 (fatiga o pérdida de energía).
Discusión
Este estudio es el primero en analizar la relación entre los síntomas de depresión del PHQ-9 y compararlos según la identidad étnica en población peruana, mediante análisis de redes. Esta técnica permite analizar la relación entre los nodos, controlando la asociación con las demás variables, con el propósito de examinar la interacción entre ellos (Epskamp & Fried, 2018).
Para ello, primero se creó un modelo general con el total de participantes. Los resultados indicaron que, de los nueve síntomas, las relaciones más fuertes se dieron entre PHQ8 (ideas suicidas) y PHQ9 (desesperanza), seguido de PHQ1 (pérdida de interés) y PHQ2 (ánimo deprimido). Por otro lado, los resultados también indican que los nodos centrales de la depresión son PHQ2 (ánimo deprimido) y PHQ4 (cansancio).
Ahora bien, una cuestión aún sin responder en el contexto peruano es si la sintomatología depresiva puede diferir según la identidad étnica, ya que aún no existe evidencia de ello. De hecho, los antecedentes han reportado que vivir en la región andina puede ser un factor asociado a la depresión porque existe más disparidad en el acceso a servicios de salud, menor nivel socioeconómico, mayor cantidad de experiencias de discriminación y eventos adversos del pasado, así como la falta de acceso de profesionales por limitaciones lingüísticas (Antiporta et al., 2021; Hernández-Vásquez et al., 2020), pero no hay un análisis por identidad étnica. Este estudio plantea que sí puede ser un factor asociado, ya que los grupos minoritarios tienen mayor probabilidad de experimentar discriminación, lo que, a su vez, puede aumentar la severidad de la depresión (Abdulhamed et al., 2022; Paradies et al., 2015; Telles & Bailey, 2013). Además, estudios anteriores han señalado que factores inherentes a la identidad étnica, como su cosmovisión o sus costumbres, pueden influir en la manifestación de las psicopatologías como la depresión (Bailey et al., 2019; Berganza et al., 2002; Juhasz et al., 2012; Villaseñor et al., 2006).
En respuesta a lo anterior, el análisis señala que, si bien la manifestación de la depresión es la misma según identidad étnica, los síntomas depresivos pueden diferir, ya que el ánimo deprimido es más central en blancos, quechuas, mestizos, amazónicos y afroperuanos, en tanto que, los problemas del sueño son más relevantes en población Aymara. Estos hallazgos coinciden con aquellos que señalan a la cultura como fuente de variación en la expresión de los trastornos psicológicos (Berganza et al., 2002; Villaseñor et al., 2006). De hecho, llama la atención ver que en la población Aymara se exprese la depresión mediante problemas del sueño, cuyo nodo está mayormente asociado al cansancio y la falta de energía, pues se ha visto que en este grupo étnico la depresión suele manifestarse principalmente mediante somatizaciones, sin embargo, la sintomatología podría variar según los motivos de sus penas; por ejemplo, la tristeza por desamor, se caracteriza por dolor en el pecho, sensación de falta de aire y descuidos laborales (Hollweg, 2003; Villaseñor et al., 2006).
Por otro lado, se encontró que el grupo autoidentificado como blanco, presentó el ánimo deprimido como síntoma central entre todos los demás grupos étnicos. Estos resultados coinciden con lo encontrado en Estados Unidos, en donde la población caucásica presentó más prevalencia de depresión; no obstante, la resistencia al tratamiento, así como la duración, fue menor en comparación con los afroamericanos (Bailey et al., 2019). Esto puede deberse a que, desde su perspectiva, la depresión es considerada una enfermedad que requiere atención profesional, lo cual los lleva a buscar tratamiento psicológico, a diferencia de quienes la conciben como el producto de un problema social o moral (Karasz, 2005). Incluso, en este estudio, los afro-peruanos fueron uno de los grupos con menor centralidad en el ánimo deprimido, lo cual tendría sentido si se considera que a ellos se les caracteriza por ser alegres y festivos (Guillén et al., 2018). Otra explicación a tales resultados está en que los grupos étnicos que tienen menos experiencias de discriminación, tales como los blancos, no tienen la necesidad de desarrollar estrategias de afrontamiento a este estresor social, lo que los hace más propensos a presentar depresión a diferencia de otros grupos étnicos que están más expuestos a la discriminación, generando así mecanismos para lidiar con estos eventos (Smith, 2005).
Otro hallazgo interesante fue que la población quechua presenta, después de los blancos, la centralidad más grande en el ánimo deprimido y, además, las cargas de red son muy similares con las de los mestizos. No obstante, dado que existe evidencia de sus altos niveles de depresión (Antiporta et al., 2021; Hernández-Vásquez et al., 2020), se podría hipotetizar que la cronicidad puede ser mayor en este grupo étnico (Bailey et al., 2019). De hecho, a ello se suman factores como la disparidad en el acceso a servicios de salud, el bajo nivel socioeconómico, el alto consumo de alcohol, la discriminación racial de la cual son víctimas, los eventos pasados adversos y la falta de atención a los problemas de salud física y mental, por limitaciones lingüísticas de los profesionales (Abdulhamed et al., 2022; Cjuno et al., 2021; Kohn & Rodríguez, 2009; Paradies et al., 2015; Perreira & Telles, 2014). Razones por lo cual, no es sorprendente que se los asocie con un estado de ánimo melancólico o triste (Earle, 2008; Guillén et al., 2018).
Por un lado, llama la atención que el grupo de nativos amazónicos presente la menor densidad de red, es decir, los síntomas depresivos se interrelacionan menos a diferencia de los otros grupos; no obstante, el estado de ánimo deprimido sigue siendo el principal. Una explicación tentativa puede ser que viven en una situación similar a otros grupos de indígenas, ya que están expuestos a factores estresores que afectan su salud mental, tales como la pobreza o la disparidad en el acceso a servicios básicos de salud (Contreras-Pulache et al., 2014). De igual manera, es importante rescatar el rol de la cultura y la cosmovisión de este grupo étnico, ya que podrían influir en la aparición, y, por lo tanto, en la manifestación de trastornos psicológicos como por ejemplo la creencia en demonios, la pérdida del alma o del ánimo, los cuales estarían vinculados a mayor malestar psicológico y a no recurrir a profesionales de la salud por considerarlos problemas de índole sobrenatural (Karasz, 2005; Lopera & Rojas, 2012). En tal sentido, es imperativo que el personal cualificado no solamente se forme en modelos psicoterapéuticos de intervención, sino también en el manejo de un idioma originario y el conocimiento ancestral de la cultura de cada pueblo.
Estos resultados son los primeros en dar evidencia de los principales síntomas depresivos en población peruana, según la identidad étnica y tienen implicancias prácticas. En particular, conocer que los síntomas depresivos con mayor relevancia clínica sean el ánimo depresivo en ciertos grupos y la pérdida de interés o los problemas de sueño en otros, nos lleva a prestarles mayor atención en el tratamiento de este trastorno, cuando se pretende intervenir psicológicamente en pacientes pertenecientes a determinados grupos étnicos. Lo anterior es útil, principalmente, para los profesionales de la salud mental, ya que pueden plantear planes de intervención basados en estos hallazgos. No obstante, es importante recalcar la importancia de los factores culturales propios de cada grupo étnico en el diagnóstico y tratamiento (Berganza et al., 2002).
Entre las fortalezas de esta investigación, se puede mencionar que la muestra es representativa a nivel de Perú, por lo cual presentaría un mayor nivel de generalización de los hallazgos. Por otro lado, es el primer estudio que examina la relación entre los síntomas de la depresión mediante análisis de redes según identidad étnica en el Perú, lo cual lo convierte en un antecedente importante en la toma de decisiones en el tratamiento de este trastorno, ya que existe gran diversidad cultural en el país (MINCUL, 2014).
No obstante, el estudio también presenta limitaciones. Entre ellas, destaca el hecho de que, si bien hubo una cantidad adecuada de participantes para realizar las comparaciones entre los grupos étnicos, estos no han sido proporcionales. Hay mucha más cantidad de participantes identificados como mestizos y quechuas, lo cual podría afectar las comparaciones realizadas. Además, se trata de un estudio transversal, por lo tanto, no se ha analizado la estabilidad temporal de las redes ni su dinámica a lo largo del tiempo, lo cual toma relevancia cuando se tiene en cuenta que los grupos minoritarios como afroperuanos, quechuas, aymaras o comunidades nativas de la Amazonía, podrían presentar mayor cronicidad en las psicopatologías (Bailey et al., 2019). Otra limitación recae en que la autoidentidad es subjetiva, por lo tanto, futuros estudios podrían considerar no solamente la autoidentidad étnica, sino la lengua materna, que es un indicador más objetivo.
Entre otras limitaciones, se encuentran el hecho de que se desconoce cómo se recolectaron los datos en aquellos grupos étnicos que tienen su propia lengua y que no necesariamente hablan español; esta brecha idiomática puede haber incidido en los resultados. Del mismo modo, se desconocen estudios de validación del instrumento en los distintos grupos culturales. En tal sentido, sería oportuno el análisis de las propiedades psicométricas del instrumento en cuestión para cada grupo étnico. Así mismo, es recomendable que futuros estudios realicen comparaciones de acuerdo con el sexo, debido a que la depresión es más prevalente en mujeres, pero la literatura científica que considera a la población femenina de distintos grupos étnicos, es escasa.
Sin embargo, los hallazgos muestran datos valiosos que pueden ser implementados para una intervención de la depresión más personalizada en población peruana, considerando su origen étnico y su cultura.
En conclusión, esta investigación examinó la dinámica entre los síntomas depresivos según identidad étnica, cuyos resultados indicaron que los síntomas clínicamente relevantes en todos los grupos étnicos son el ánimo deprimido en blancos, quechuas, mestizos, afroperuanos y amazónicos, mientras que en aymaras, fueron los problemas del sueño. Es decir, estos nodos son los que presentan mayor interconexión con los otros y, por lo tanto, si se modifican, podrían cambiar los demás. De la misma manera, es importante recalcar que, en el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la depresión, así como en el de otras psicopatologías, se deben tener en cuenta factores culturales para que haya una mayor efectividad en pro del bienestar psicológico de la población, en especial, de aquellos grupos minoritarios, pues ellos son los más expuestos a situaciones estresantes que pueden agravar su bienestar psicológico.
