Introducción
La obesidad es una epidemia cuyas cifras se vienen incrementando de forma acelerada. En la población de Norte América, la prevalencia para 2014 fue del 36,4 %, doblando la prevalencia desde 1980 1. En Colombia, según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN), para 2015 la prevalencia de sobrepeso fue del 37,8 %, y del 18,7 % para la obesidad, es decir un total de exceso de peso del 56,5 % 2.
La cirugía bariátrica ha evolucionado y en la actualidad se considera el método más efectivo para el tratamiento de ciertos tipos de obesidad, ya que logra la perdida de la mayor cantidad de peso en los pacientes, permite mantener un bajo peso y corrige la mayoría de las comorbilidades 3. Actualmente, más del 80 % de la cirugía realizada en todo el mundo corresponde a la manga gástrica y al baipás gástrico en Y de Roux. El mini baipás gástrico (MGB, por sus siglas en inglés) es la tercera técnica en frecuencia y la de mayor crecimiento en los últimos años 4,5,6,7. A pesar de la efectividad de estas cirugías, se pueden presentan complicaciones y reganancia de peso 8.
Con el aumento en el número de cirugías bariátricas realizadas, también se ha incrementado el número de cirugías secundarias 9. En Estados Unidos de América se menciona una tasa de revisión o conversión de procedimientos como banda gástrica en un 26 %, manga gástrica en un 9,8 % y baipás gástrico en un 4,9 % 10. La prevalencia del procedimiento de conversión ha aumentado significativamente en los últimos años, con un porcentaje en 2016 del 13,9 % de un total de cerca de 216.000 cirugía realizadas, duplicando la cantidad de las intervenciones realizada en 2012, cuando se registró solo un 6 % 1,9.
El objetivo de este estudio fue presentar una serie de casos de procedimientos bariátricos realizados en el Hospital Universitario San Ignacio, en los últimos años y la tasa de cirugías de conversión. Además, evaluar las causas de la cirugía de conversión y los desenlaces posteriores a la misma.
Métodos
Estudio observacional retrospectivo. Se revisó la historia clínica de todos los pacientes del Hospital Universitario San Ignacio que fueron sometidos a algún procedimiento bariátrico entre 2014 y 2019. La muestra final estuvo conformada por los pacientes que requirieron cirugía de conversión.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años con obesidad. Se realizó un estudio de las variables asociadas al procedimiento quirúrgico, cirugía realizada inicialmente, tipo de cirugía (revisión o conversión), complicaciones, y seguimiento de peso y de índice de masa corporal (IMC).
Resultados
Entre 2014 y 2019, se realizaron un total de 484 procedimientos bariátricos, y en el 8,8 % de ellos (n=43) fue necesario realizar cirugía de conversión. El rango de edad varió entre 31 y 67 años, con un promedio de edad de 54 años. El tiempo transcurrido entre la cirugía inicial y el procedimiento de conversión estuvo entre los 2 y los 12 años, con un promedio de 4,4 años.
En el 46,5 % de los casos (n=20) la conversión se realizó debido a la presencia de reflujo gastroesofágico (RGE), en el 13,9 % (n=6) por reganancia de peso, en 32,5 % de los pacientes (n=14) por reganancia de peso y presencia de RGE, en un 2,3 % (n=1) por un mal control metabólico y reflujo gastroesofágico y un 4,6 % (n=2) por otras causas (un caso de obstrucción gástrica y uno de desnutrición severa). En general, las dos principales causas de conversión fueron RGE en un 79 % (n=34), y reganancia de peso en un 46,5 % (n=20) de los pacientes. En un paciente con desnutrición severa fue necesario realizar cirugía de baipás gástrico a anatomía usual.
De los pacientes que presentaban solamente RGE, el 35 % tenían como procedimiento previo una manga gástrica, un 25 % una gastro-gastroplastia y un 40 % un mini baipás. De los pacientes con reganancia de peso, a 17 % se les había practicado banda gástrica, 17 % gastro-gastroplastia, un 33 % mini baipás y al 33 % una manga gástrica. De los pacientes con reganancia de peso y RGE un 7 % tenían una gastro-gastroplastia, un 50 % manga gástrica y un 43 % mini baipás. Del total de pacientes con RGE, un 32 % tenían mini baipás y 32 % manga gástrica. Del total de pacientes con reganancia de peso un 40 % tenían mini baipás y un 45 % manga gástrica.
El seguimiento posterior al procedimiento quirúrgico fue mayor de dos años en el 53,5 % (n=23) de los pacientes, y menor en el 46,5 % (n=20) de los casos (cuatro pacientes seguimiento de 2 meses, 10 pacientes con seguimiento de 6-9 meses y seis pacientes con seguimiento de 12-18 meses).
La mejoría del REG y la corrección de la reganancia de peso se logró en la mayoría de los pacientes (figura 1). El 20 % de los pacientes con reganancia de peso perdieron menos del 10 % de su exceso de peso, y la pérdida del exceso de peso a través del tiempo fue de 37,8 % en el primer mes (20 de 20 pacientes), 52 % al sexto mes (17 de 20 pacientes), 35,5 % a los 12 meses (12 de 20 pacientes) y 34,2 % a los 24 meses (5 de 20 pacientes).
El seguimiento del reflujo en los pacientes sintomáticos se realizó mediante estudios imagenológicos (tomografía), fisiológicos (pH-metria de 24 horas) y endoscópicos, que confirmaron solo 2 casos de persistencia de RGE.
Se presentaron solo tres complicaciones tempranas (6,9 %), un paciente con sangrado que requirió transfusión, un caso de perforación contenida y una fistula del bastón yeyunal, que fueron reintervenidos. Las complicaciones tardías ocurrieron en cuatro pacientes (9,3 %), una hernia de Petersen, una hernia hiatal persistente, una eventración por un puerto epigástrico y una estenosis tratada con dilatación con balón. La estancia hospitalaria fue en promedio de 4,2 días.
Discusión
La cirugía bariátrica secundaria (revisión, conversión y reversión) es un procedimiento que viene en aumento de forma paralela al incremento de la cirugía bariátrica primaria 1. De acuerdo con la literatura mundial, varía entre el 5-60 % dependiendo de la técnica primaria, con un promedio de 13,4 % 9, cercano al encontrado en nuestro estudio, donde la cirugía secundaria correspondió al 8,8 % del total de la cirugía bariátrica.
En nuestra institución las causas más frecuentes de cirugía secundaria fueron el RGE y la reganancia de peso, siendo la primera la principal causa, a diferencia de lo informado en literatura mundial, en donde la reganancia de peso ocupa el primer lugar.
Los procedimientos de reoperación se consideran una cirugía de alta complejidad, sin embargo, en nuestra institución se encontró un bajo porcentaje de complicaciones, tanto tempranas como tardías y, en ningún caso se presentó mortalidad.
Llama la atención el alto índice de RGE encontrado en nuestros pacientes con mini baipás gástrico, que no se compagina con lo descrito en la literatura mundial. Probablemente pudo haberse debido a poca rigurosidad en los detalles de la técnica quirúrgica, principalmente en cuanto a la longitud del reservorio gástrico.
Es importante mencionar que para definir llevar a un paciente a una cirugía de conversión por RGE, este debe ser estudiado minuciosamente con todos los exámenes de fisiología y anatomía esófago-gástrica, los cuales deben repetirse en el seguimiento posoperatorio. Tanto los pacientes como la técnica de conversión se deben seleccionar de forma correcta para lograr resultados adecuados.
Conclusiones
Consideramos que los resultados obtenidos en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia, se asemejan a los estándares mundiales de procedimientos de conversión. A nivel mundial, la reganancia de peso es considerada la principal indicación de la cirugía secundaria bariátrica, pero en nuestro estudio encontramos que el RGE refractario al tratamiento médico es la causa más frecuente de conversión, seguido de la reganancia de peso. La resolución de los síntomas de RGE y el manejo adecuado de la reganancia de peso, se obtiene en un muy alto porcentaje de pacientes, con un bajo porcentaje de complicaciones, a pesar de ser una técnica de alta complejidad.