Introducción

Las hernias incisionales (HI) se definen como “defectos en la pared abdominal alrededor de cicatrices posoperatorias, perceptibles o palpables mediante el examen clínico o mediante estudios de imágenes” ¹. Las HI son una causa importante de morbilidad, comprometen la calidad de vida de los pacientes y tienen un impacto económico que alcanza los tres billones de dólares en sólo sobrecostos en Estados Unidos de América ², donde, según el Center for Disease Control, se realizan cinco millones de laparotomías anualmente, con una tasa de incidencia de HI que se encuentra entre el 2 % y el 20 %, y se realizan aproximadamente 350.000 herniorrafias al año, de las cuales, al menos, 200.000 están relacionadas con incisiones previas ³.

La predisposición para la formación de una HI, está dada por factores de riesgo sistémicos y locales, ampliamente evaluados en estudios prospectivos y retrospectivos. Dentro de las predisposiciones sistémicas se encuentran el estado nutricional, la ictericia, la diabetes mellitus, la obesidad, el tabaquismo, alteración de las proteínas séricas, edad, género, uso crónico de esteroides y estados de inmunosupresión del paciente ^{1,2,3,4,5,6,7}. Esta última cobra relevancia, al considerar que estudios previos han mostrado que entre un 2 % y un 10 % de todos los pacientes llevados a una Reparación de Hernia Ventral (RHV), padecen de alguna clase de inmunosupresión (primaria o secundaria) al momento de la intervención quirúrgica. Se ha encontrado que, en pacientes trasplantados (estado común relacionado con la inmunosupresión secundaria), la prevalencia de HI alcanza hasta el 45 % en algunas series ^4,8,9.

Las inmunodeficiencias son un grupo de enfermedades causadas por cambios cuantitativos o funcionales en los mecanismos a cargo de la respuesta inmune innata y adaptativa. Se estima que afectan a seis millones de personas a nivel mundial. Estos trastornos pueden ser de origen primario o secundario. Las inmunodeficiencias primarias son desórdenes inmunitarios heredados, derivados de mutaciones genéticas, que generalmente se diagnostican al nacer o en la infancia. Las inmunodeficiencias secundarias son el resultado de enfermedades o factores ambientales que debilitan el sistema inmune ¹⁰.

La inmunosupresión es considerada como un factor de riesgo para la aparición de HI, dado que altera la angiogénesis, la formación de colágeno, compromete las funciones proinflamatorias de las células que se encuentran en las heridas y, a su vez, disminuye la quimio-atracción de plaquetas, neutrófilos y macrófagos, que se relacionan con el proceso de cicatrización normal ¹⁰. Los estados de inmunosupresión tienen una fisiología cicatricial alterada, que hace que los eventos adversos relacionados con la herida quirúrgica aumenten, causando a su vez un incremento en la morbilidad y la mortalidad, comprometiendo la calidad de vida de los pacientes, promoviendo estados de depresión, estrés postraumático, aumento de las incapacidades laborales y limitaciones funcionales ^10,11.

Los pacientes inmunosuprimidos con hernias incisionales se pueden dividir en dos grupos: pacientes con hernias simples, en quienes el espectro del tratamiento abarca desde cierres primarios hasta reparaciones con malla vía abierta y laparoscópica, según las características y el criterio del cirujano ¹², y pacientes con HI complejas o pérdida del domicilio, que requieren previamente el uso de neumoperitoneo preoperatorio progresivo o aplicación de toxina botulínica y, posteriormente, procedimientos quirúrgicos complejos, como la separación de componentes, la técnica de Rives-Stoppa, IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) o TAR (Transversus Abdominis Release) ^8,13,14.

La variedad de técnicas disponibles para dar manejo a este tipo de pacientes es aún más amplia y se podría llegar a la conclusión de que, esta variabilidad es causa de la falta de consenso acerca de cuál es el manejo óptimo de los pacientes inmunosuprimidos, que requieren reconstrucciones complejas de la pared abdominal, y los desenlaces asociados a cada tipo de intervención ^{13,15,16,17,18,19}. A pesar de la falta de consenso sobre el tipo de reconstrucción, Daes ²⁰ plantea seis reglas básicas para la reconstrucción de la pared abdominal: 1) Cierre primario de los defectos fasciales bajo tensión fisiológica, 2) Amplio refuerzo protésico del saco visceral, 3) Fijación limitada del material protésico, 4) Colocación de mallas idealmente “sublay”, 5) Abordaje mínimamente invasivo cuando sea posible y 6) Aplicación del protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

El objetivo de este estudio es publicar en Latinoamérica una de las primeras series de casos que describa las características demográficas y clínicas de los pacientes con antecedente de inmunosupresión, llevados a reconstrucción de la pared abdominal y sus desenlaces a 30 días luego de la cirugía.

Métodos

Estudio observacional de tipo serie de casos. Se recolectó de forma prospectiva una muestra de 21 pacientes con algún tipo de inmunosupresión documentada en la historia clínica, quienes fueron llevados a reconstrucción de la pared abdominal en la Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia, entre enero de 2016 y diciembre de 2019. Los criterios de inclusión fueron:

1. Tener más de 18 años

2. Tener algún tipo de inmunosupresión al momento del procedimiento.

3. Haber sido llevados a reconstrucción de pared abdominal en la institución.

4. Tener un seguimiento postoperatorio institucional a 30 días.

5. Disponibilidad de la información de cada paciente en la base de datos.

De los 21 pacientes, 18 cumplieron con los criterios de selección.

La información recolectada permitió evaluar variables demográficas y perioperatorias como edad, sexo, tipo de inmunosupresión, localización de la hernia, tipo de malla utilizada, tiempo quirúrgico, requerimiento de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) posoperatoria y complicaciones (infección del sitio operatorio (ISO), recidiva, mortalidad) derivadas del procedimiento y ocurridas en los primeros 30 días después de llevada a cabo la cirugía. Todas las complicaciones fueron verificadas mediante la revisión de las historias clínicas. Para la categorización de las HI, se utilizó la clasificación de la Sociedad Europea de la Hernia, que determina las nominaciones de M1 a M5 cuando son sobre la línea media y de L1 a L4 cuando son laterales ²¹.

Procedimiento quirúrgico

Antes de la cirugía todos los pacientes fueron evaluados por un equipo multidisciplinario, para determinar el estado médico y nutricional del paciente y asegurar la viabilidad del procedimiento quirúrgico. Los pacientes fueron sometidos a alguno de los siguientes procedimientos con el fin reconstruir la pared abdominal:

1. IPOM, técnica laparoscópica: en posición decúbito supino, inserción de trócares bajo técnica abierta, insuflación de la cavidad abdominal con CO₂, corrección del defecto herniario y fijación de la malla de forma intraperitoneal.

2. Cierre primario, con o sin uso de malla, técnica abierta: disección de los colgajos “dermograsos”, afrontamiento de línea media y colocación de la malla sobre la fascia (“onlay”), en los pacientes que así lo requerían.

3. SAC (separación anterior de componentes) / Ramírez-Carbonell, técnica abierta: Fasciotomía longitudinal oblicua externa, liberación del músculo oblicuo externo, disección del plano avascular entre músculos y avance medial con afrontamiento de línea media y colocación de malla en este plano. Disección subcutánea extensa, con exposición de la línea semilunar, afrontamiento de los bordes del oblicuo mayor a la malla, cubriendo los bordes de la malla y permitiendo al oblicuo mayor continuar como una unidad funcional.

4. Rives-Stoppa, técnica abierta: Liberación del músculo recto en su vaina posterior, afrontamiento en la línea media de la vaina muscular posterior. Colocación de malla en el espacio retro-rectal, el cual es vascularizado, favoreciendo la adecuada incorporación de la malla.

5. TAR (Transversus Abdominis Release), técnica abierta: Disección de la línea arcuata de abajo hacia arriba, disección del espacio preperitoneal desde el espacio de Bogros, disección y liberación del músculo transverso del abdomen, afrontamiento de la línea media, colocación de la malla cubriendo la línea media, músculos psoas, espacio retroperitoneal lateralmente, espacios de Retzius y Bogros.

Durante el postoperatorio todos los pacientes fueron valorados por un equipo multidisciplinario compuesto por los grupos de clínica de dolor, pared abdominal, trasplantes y reumatología, terapia respiratoria y física y soporte nutricional. El seguimiento ambulatorio fue realizado por el mismo grupo.

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo se utilizó el software RStudio (R versión 3.0.1; RStudio, Boston, MA). Las variables continuas se resumieron por mediana (rango intercuartílico (RIC) percentil 25, percentil 75) y las variables categóricas se informaron como n (%) en tablas de frecuencia.

Resultados

El promedio de edad fue de 56 años (DE: 13,4) y los participantes tuvieron edades entre 18 y 74 años (tabla 1). El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 20,9 kg/m², con un mínimo de 18,1 y un máximo de 42,6 kg/m². La cirugía mayor correspondió al antecedente más frecuente y la hipertensión arterial fue la comorbilidad más usual. La ubicación más frecuente de la HI fue la línea media, con un 55,5 % (n=10), seguido de la incisión de Chevron, en un 22,2 % (n=4).

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes con inmunosupresión llevados a reconstrucción de la pared abdominal en la Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia. 2016-2019. 

En cuanto al tipo de reconstrucción de pared abdominal (tabla 2), la separación anterior de componentes tipo Carbonell y la eventrorrafia por laparoscopia (IPOM) fueron los procedimientos más frecuentes, cada uno en cinco pacientes (27,7 %). El tiempo quirúrgico promedio de los procedimientos fue de 146,9 minutos (RIC: 86,7), siendo 44 minutos el tiempo mínimo y 245 minutos el tiempo máximo de cirugía.

Tabla 2. Características prequirúrgicas y quirúrgicas de los pacientes con inmunosupresión llevados a reconstrucción de la pared abdominal en la Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia. 2016-2019. 

^DE: desviación estándar

^SAC: separación anterior de componentes

^IPOM:intraperitoneal Onlay Mesh

^TAR:Transversus Abdominis Release

El tiempo promedio de estancia hospitalario fue de 10,7 días, siendo 34 días la estancia hospitalaria máxima y 3 días la estancia hospitalaria mínima. De los 18 pacientes, 2 (11,1 %) requirieron manejo postoperatorio en UCI. Uno de los pacientes que requirió UCI tuvo una estancia de tres días, con necesidad de soporte vasopresor y ventilatorio por un día. El otro paciente sólo requirió vigilancia postoperatoria en UCI por un día.

En la tabla 3 se muestran los desenlaces clínicos de los pacientes. Se presentaron complicaciones de algún tipo en ocho pacientes (44,4 %), las cuales fueron categorizadas según la clasificación de Clavien-Dindo ²². Todos los pacientes con ISO fueron tratados de forma exitosa con el manejo convencional. Posterior al egreso hospitalario, siete pacientes (38,9 %) reingresaron durante los siguientes 30 días a la institución. De ellos, cuatro por causas asociadas al procedimiento quirúrgico. En los otros tres pacientes el reingreso no se relacionó con el antecedente quirúrgico. No ocurrió ninguna muerte.

Tabla 3. Desenlaces clínicos de los pacientes del estudio. 

Discusión

El manejo de las HI complejas en pacientes inmunosuprimidos, representa un reto para los grupos que realizan el tratamiento quirúrgico de estos procedimientos, calificados como de alta complejidad por su dificultad técnica y por las características de los pacientes, factores que se asocian con desenlaces negativos según algunos reportes ^4,9,23. La falta de consenso en el tipo de procedimiento quirúrgico de elección para estos casos demuestra la necesidad de continuar investigando este tópico e informando los desenlaces clínicos relevantes ¹³.

Las características sociodemográficas de los estudios reportados en series similares son variables. Al comparar este estudio con los resultados reportados en la literatura, se encuentran similitudes como la edad media, que se ubicó en 56,1 años en esta serie y en 54,9 para los resultados de Lafitic ²⁴ y otros estudios que reportaron medias de 55,5 y 47,1 años ^9,23. En el caso de las comorbilidades de los pacientes llevados al procedimiento, la literatura describe la prevalencia de Diabetes Mellitus entre 20-30 %, la cual es similar a la de este estudio (22,2 %) ^9,23,24. La comparación de otras comorbilidades, como el antecedente de EPOC y cáncer, que en este estudio fueron de 5,6 % y 27,8 % respectivamente, tuvo un comportamiento similar a las prevalencias reportadas por la literatura. El IMC fue otro de los factores en los que se encontró similitud entre esta serie y las otras reportadas, con valores entre 25 y 33 kg/m^29,23,24.

Sin embargo, para algunas características como el sexo y el antecedente de enfermedades cardiovasculares de los pacientes operados, se encontraron diferencias con respecto a la literatura. En el caso del sexo, esta serie presentó una mayor proporción de mujeres (61,1 %) en comparación con otras series. En el caso del antecedente de enfermedades cardiovasculares, se encontró una prevalencia del 50 % en esta serie, la cual es mayor en comparación con el porcentaje reportado por Latifi ²⁴. Lo anterior se puede deber a que nuestra institución es un centro de referencia para el manejo de patologías cardiovasculares.

En esta serie de 18 casos de pacientes inmunosuprimidos y llevados a reconstrucción de pared, no hubo ninguna recidiva dentro de los primeros 30 días y hubo una tasa general de complicaciones del 44,4 %. Estos valores son similares a los reportados por Zolper ¹³, con una tasa de recidivas de 5,4 % y general de complicaciones del 31,4 %. Similares también a lo informado por Latifi ²⁴, en pacientes con reconstrucciones de pared abdominal complejas, realizadas en la población general, con valores de morbilidad del 35,8 %. Para el caso de las recidivas, en las que los valores reportados en la población general se encuentran entre el 6 % y el 29 %, se puede observar que el desenlace planteado en esta serie de pacientes inmunosuprimidos es mejor que lo reportado por otros autores ^25,26.

En la evolución postoperatoria, el número de complicaciones asociadas no es el único factor relevante, la gravedad de estas también es importante. La serie de 30 pacientes reportada por Scholer ²⁷, en la que se evaluaron las complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo, mostró una tasa de complicaciones grado III del 23,3 % y grado IV del 30 %. En este estudio las complicaciones grado III fueron del 33 % y no hubo grado IV. Nuestros resultados muestran un mejor desenlace del procedimiento quirúrgico, a pesar de la condición de inmunosupresión de nuestra población.

El uso de malla en la reconstrucción de la pared abdominal se ha asociado a la disminución de las recidivas de las HI ^2,28. La siguiente discusión, por ende, sería el tipo de malla a utilizar. Algunos autores han reportado la ventaja, en pacientes inmunosuprimidos, del uso de mallas sintéticas sobre las mallas biológicas debido a que muestran una menor tasa de complicaciones ^13,29,30. Los resultados encontrados en este estudio muestran una situación similar, en el 20 % de los pacientes en los que se utilizó malla sintética ocurrieron complicaciones, en comparación con un 54,4 % de complicaciones cuando se utilizó una malla biológica. Por otro lado, el uso de mallas biológicas, según lo reportado por otros autores, puede aumentar la tasa de recidivas, pero en esta serie no hubo recurrencia en ninguno de los pacientes ^14,28.

Una de las limitaciones de este estudio es el tamaño de la muestra, que puede representar dificultades para generalizar los resultados obtenidos o establecer relaciones causales. Para evitar fallos en el registro, se realizó la revisión de la historia clínica de cada uno de los pacientes de forma individual y en caso de dudas, se verificó con el paciente la información por vía telefónica. Hasta donde conocemos, esta serie es la primera en Latinoamérica en la que se describen, tanto las variables sociodemográficas como los desenlaces clínicos, en pacientes inmunosuprimidos que han sido llevados a reconstrucción de la pared abdominal. Por esta razón, el registro de los desenlaces fue riguroso, logrando indagar a profundidad sobre los desenlaces relevantes según el tipo de procedimiento quirúrgico y el tipo de malla que se usó, para su correcta comparación.

Conclusión

La reconstrucción de la pared abdominal en pacientes inmunosuprimidos es una opción de manejo compleja dadas las condiciones especiales, tanto de los pacientes elegidos como de otras variables asociadas de forma inherente al procedimiento. Esto representa un reto para cualquier equipo quirúrgico y por estas razones es probable que no todas las instituciones se encuentren preparadas para dar un manejo integral y óptimo a este tipo de pacientes. Existe la necesidad de continuar haciendo investigación en este campo específico para recopilar más información y ofrecer las mejores opciones a pacientes que presenten esta patología.