Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia de mayor frecuencia en vías digestivas, constituyendo del 9 al 10% de todos los cánceres en el mundo. Se conoce como el cuarto cáncer más diagnosticado en hombres y el tercero en mujeres ¹. En Colombia, anualmente se registran hasta 1599 muertes por CCR, con una mortalidad asociada de 3,2 por 100 mil habitantes y se diagnostican cada año 2 mil casos nuevos de esta enfermedad ². Se estima una prevalencia de 26,6 casos por 100 mil habitantes ³.

Dependiendo del tamaño y localización de la neoplasia se presentan manifestaciones clínicas, en su mayoría inespecíficas, incluyendo dolor abdominal, pérdida de peso, alteración de hábitos intestinales y en las deposiciones y hematoquesia. El examen de elección para el diagnóstico es la colonoscopia, donde se una toma de biopsia o tejido para el análisis anatomopatológico ⁴. La implementación de la tamización está destinada a disminuir las tasas de mortalidad, promoviendo en áreas urbanas como rurales calidad y acceso a programas de tamizaje y tratamiento oportuno ⁵_.

El CCR es multicausal, abarca factores internos como mutaciones genéticas, hormonales y condiciones inmunológicas (síndromes de poliposis familiar, síndromes no polipósicos familiares) ⁶ , además de factores externos como dietas poco saludables, el consumo excesivo de carnes rojas, carne procesada y verduras, baja ingesta de fibra, consumo de alcohol, obesidad, un estilo de vida sedentario, tabaquismo y la exposición ambiental a carcinógenos ⁷. El desarrollo de la patología está altamente relacionada con la edad, siendo más prevalente en adultos mayores. Sin embargo, se observa un incremento de incidencia en el grupo de edad más joven, posiblemente asociado al cambio en los estilos de vida ⁸. La identificación de factores predisponentes al desarrollo de la neoplasia pueden ser intervenidos desde acciones de salud pública, por esta razón el objetivo de esta revisión es identificar los factores genéticos y de estilos de vida predisponentes al desarrollo de CCR.

Para dar cumplimiento al objetivo, se realizó una revisión de literatura mediante la búsqueda de información con las palabras claves validadas en Descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH) en las bases de datos ScienceDirect, Google académico, Redalyc, Scielo, Proquest, NCBI durante el período 2004 -2019, con un total de 50 artículos revisados.

Las palabras claves usadas fueron: cáncer colorrectal, factores de riesgo, epidemiología, mortalidad, mutación e incidencia. Los criterios de selección fueron: artículos en idioma español, inglés y portugués, manuscritos que abarcaban temáticas referentes a cáncer de colon y recto. Se excluyeron aquellos artículos que se encontraban en años anteriores a 2004, también a los que presentaban información incompleta de acuerdo a la temática estudiada. Esta revisión está enmarcada dentro del proyecto de investigación “Determinación de sangre oculta en heces, alteraciones en el colon, CCR y estilos de vida en población de Tunja, Duitama y Sogamoso” desarrollada en la Universidad de Boyacá.

Epidemiología

El CCR constituye un importante problema de salud en el mundo: un diagnóstico tardío o un tratamiento inadecuado genera resultados desfavorables, disminuyendo la supervivencia y aumentando la mortalidad en relación con esta afección ⁹. Mundialmente se encuentra en la tercera posición en incidencia y la cuarta en mortalidad, detrás de los cánceres de próstata, pulmón y estómago, en hombres, y el tercero en mujeres, después del cáncer de mama y cérvix ¹⁰_.

Esta neoplasia afecta tanto a hombres como a mujeres. Se presenta con mayor frecuencia en adultos entre 65-75 años, pero aumenta drásticamente con la edad. La incidencia y mortalidad es mayor en la población de afrocolombianos, seguidos de la población amerindia, y las más bajas se encuentran entre la población blanca, hispana, y asiática ¹¹.

En relación con la edad, el 75% de los casos indica que afecta a personas de 65 años o más. En Estados Unidos y Europa, alrededor del 2-8% de los casos ocurre en personas menores de cuarenta años, mientras que, en Egipto, Arabia Saudita, Filipinas e Irán se registraron tasas de 38%, 21%, 17% y 15-35% respectivamente, para el mismo grupo de edad ¹².

En Colombia, se encuentra que el CCR ocupa el quinto lugar entre los tumores invasivos, con un total de 10 mil pacientes afectados, que se encontraban en edades superiores a los 45 años en un 89%; se presentaron 1.967 casos nuevos de CCR, con una prevalencia de 21 por cada 100 mil habitantes, una incidencia de 41 por cada 100.000 habitantes y una mortalidad de 3 por 100 mil habitantes. El total de pacientes fallecidos fueron de 1.436 por esta neoplasia ².

Los departamentos con mayor mortalidad reportada son Risaralda, Bogotá, Caldas, Quindío, Valle del cauca, Antioquia y Huila con tasas de 5,4 a 3,2 por 100 mil habitantes. Los departamentos con menores tasas de mortalidad son Vichada, San Andrés y Providencia, Vaupés, Guajira, Putumayo, Guainía Casanare, Magdalena y Sucre con tasas de 0-0,9 por 100 mil habitantes ².

Colombia sigue un patrón similar al observado en países desarrollados, con respecto a presentar elevadas tasas de incidencia y mortalidad de CCR, ya que se observa que las áreas de mayor riesgo son las zonas más pobladas, de mayor urbanización y mayor desarrollo socioeconómico, debido a la exposición a algunos factores de riesgo, entre los cuales se encuentra: sobrepeso, obesidad, sedentarismo y la dieta centrada en alimentos procesados, generando aumento en el riesgo para desencadenar cáncer de colon y recto ¹³_.

Factores asociados

El CCR se presenta en dos escenarios: el esporádico y el genético. El esporádico oscila entre el 80 y 90% de los casos. Al parecer, sigue en la secuencia el adenocarcinoma asociado a factores ambientales y estilos de vida. En el escenario genético, los individuos presentan mayor riesgo, definido por presentar antecedentes familiares como la presencia de enfermedades polipósicas y no polipósicas del colon y la enfermedad inflamatoria intestinal Cuadro1_{(¹⁴,¹⁵)} .

Cuadro1.  Factores asociados a CCR 

Factores internos

1.Genéticos

La mutación de ADN acelera la progresión morfológica de la mucosa normal a adenoma y a tumor maligno, estas mutaciones se observan en genes específicos: genes supresores tumorales, oncogenes y genes reparadores del ADN ₍₁₈₎ .El 80% de los adenomas ocurren por mutación en el gen APC (Adenomatous polyposis coli), responsable de la Poliposis Adenomatosa Familiar, al perder el gen APC su función, genera mutación de otros genes incluyendo K-ras, p53, DCC y los genes reparadores del ADN (22). (Cuadro 2).

Cuadro 2: Factores Genéticos 

Las personas con antecedentes familiares o personales tienen una mayor predisposición para contraer CCR, la cual se estima hasta en 25%. Los cánceres hereditarios del intestino grueso se clasifican en dos grupos: los síndromes con poliposis (presencia de múltiples pólipos al interior del intestino grueso), y los síndromes sin poliposis (se transmiten de forma autosómica dominante) ²³.

Las enfermedades inflamatorias del intestino están compuestas principalmente por dos trastornos: la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), generando inflamación del tubo digestivo y complicaciones graves que desencadena esta neoplasia; presenta un riesgo relativamente bajo solo durante los primeros 10 años de la enfermedad, pero después tiene de este tiempo aumenta el riesgo de presentar CCR del 0,5 al 1,5% por año ¹⁸ .

2.Estilos de vida

El estilo de vida es el conjunto de hábitos y patrones de conducta de cada individuo. Al presentar condiciones constantes, puede constituirse en dimensiones de riesgo o seguridad ³¹ . El cáncer colorrectal presenta una estrecha relación con los estilos de vida. Algunos estilos de vida que presentan alto riesgo para desencadenar CCR son la dieta, la falta de actividad física, consumo de alcohol y tabaco ³².

El consumo de altas grasas en la dieta genera varias alteraciones, por ejemplo, la alteración del ácido biliar promotor de tumores que inducen la proliferación celular y actúan promoviendo el CCR al mejorar la actividad de la descarboxilasa de ornitina epiteal del colon ²⁰_. Sobre la mucosa intestinal del colon , el aumento de ácidos biliares derivados del colesterol y las betaloproteína tienen una acción agresiva sobre esta, generando un proceso crónico irritativo dañando el ADN celular, originando pólipos y siendo un factor de riesgo principal para desencadenar cáncer colorrectal ¹¹_.

También relacionado con la dieta, se ha descrito que el consumo frecuente de carnes, a largo plazo, ha demostrado un mayor riesgo de CCR, especialmente de carnes rojas (res, cerdo, cordero), incluso más fuerte que las carnes procesadas ( salchichas, hamburguesas, carne ahumada y enlatada). Lo anterior se debe principalmente a los métodos de cocción a alta temperatura que pueden influir en la producción de componentes cancerígenos (aminas heterocíclicas, hidrocarburos poliaromáticos) en la superficie de carnes cocinadas durante largos períodos de tiempo²⁰. Entre los mecanismos propuestos se encuentran que la fibra favorece la disminución del pH intraluminal disminuyendo la mutagenicidad de los ácidos biliares secundarios, la dilución de los carcinógenos, da lugar a la formación de ácidos grasos de cadena corta a través de la fermentación bacteriana, e induce la fijación de ácidos biliares aumentando su excreción, disminuyendo su incidencia y actuando como un factor protector para la disminución de presentar CCR ³³_.

El tabaco y el alcohol se han descrito relacionados a esta neoplasia. Específicamente, el tabaco contiene un número elevado de carcinógenos, incluyendo los hidrocarburos aromáticos policíclicos, nicotina y aminas aromáticas cuya exposición prolongada puede derivar en cáncer en el sistema digestivo, en el esófago y CCR. Además, predispone al desarrollo de pólipos colónicos, considerado un estado preneoplásico ¹⁹_. .El humo de tabaco puede iniciar la formación de esta neoplasia después de un largo tiempo de consumo (a partir de 20-30 años) . Los carcinógenos alteran la mucosa colorrectal y pueden dañar la expresión de genes importantes como APC entre otras, iniciando la carcinogénesis colorrectal ³⁴_.

El consumo de cigarrillo aumenta la recurrencia de ulceras pépticas y genera un impacto a nivel gastrointestinal, debido a que gran cantidad de este es deglutido por el fumador, generando un efecto de carácter vasoconstrictor y procoagulante que afecta la microcirculación, reduciendo el paso de flujo sanguíneo hacia la mucosa intestinal, esto ocurre por el efecto de la nicótica sobre la vasopresina generando una liberación excesiva de esta hormona ³⁵.

Por su parte, el alcohol induce la proliferación celular, bloqueando la donación de grupos metil e inhibiendo el reparo del ADN. Cuando hay exceso de consumo de alcohol el riesgo de CCR aumenta entre 2 -3 veces; también por las alteraciones que causa este en el ácido fólico (encargado de la metilación, síntesis y reparación del ADN) y metionina del cuerpo ³⁶_,³⁷⁾ , debido a que el alcohol tiene un efecto nocivo por su intenso efecto anti-fólico, que genera déficit de ácido fólico promoviendo la carcinogénesis ³⁷ .

Además del tabaco y el alcohol, el café también presenta alrededor de 700 componentes volátiles y no volátiles en el grano. Se ha identificado en el café la presencia de muchos aldehídos y cetonas, y se ha informado sobre la contaminación de los granos verdes de café con micotoxinas, pesticidas, entre otros compuestos que pueden repercutir en la salud ³⁸_.

Adicionalmente, el estrés , (considerado como la expresión de alteraciones psicosomáticas debido a la influencia de situaciones adversas(, puede generar el desarrollo de enfermedades asociadas especialmente a cáncer colorrectal ³⁹ debido a procesos directos e indirectos. Los procesos directos se producen por alteraciones en la fisiología del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, que generan cambios hormonales (cortisol, adrenalina, noradrenalina) tras la activación del factor liberador de corticotropina(CRH), generando la secreción excesiva de la hormona adrenocorticotropina (ACTH) las cuales actúan en la síntesis nuclear de los nucleótidos cíclicos AMPc y GMPc⁴⁰, también por la liberación de citoquinas proinflamatorias (IFN- alfa) ⁴¹. Por su parte, los procesos indirectos se refieren a modificaciones de comportamientos como el incremento del sedentarismo y consumo de alcohol que facilitan condiciones no saludables favorecedoras de la presentación y desarrollo de la oncogénesis ⁴⁰. Así mismo, en los pacientes afectados por el cáncer, se desarrolla un estado emocional que facilita la presencia de estrés crónico por la ira, ansiedad, pérdida de esperanza y depresión que disminuyen las posibilidades de superar la enfermedad ³⁹_.

Debido a la inactividad física hoy por hoy se presenta una alta mortalidad mundial y está asociado al desarrollo de neoplasias como el CCR hasta en un 25%, además, el comportamiento sedentario se asocia con un mayor riesgo del desarrollo de este cáncer ⁴²_,⁴³_,⁴⁴, pues se ha demostrado que la actividad física realizada en un rango de edad entre 30 a 50 años de edad, y actividad física vigorosa reduce el riesgo de su desarrollo ⁴⁵ .

3. Comorbilidad

La obesidad es uno de los más importantes problemas sanitarios. Además de una alteración en el peso corporal, se genera una inactivación física que afecta los mecanismos fisiológicos, principalmente en el medio hormonal (estrógenos, mediadores de inflamación, insulina, leptinas, esteroides sexuales), citoquinas quimioquinas y los factores de crecimiento que generan una mayor adquisición de mutaciones oncogénicas y crecimiento tumoral, estimulando la proliferación celular, inhibiendo la apoptosis e incrementando la transformación de células malignas⁴⁶_,⁴⁷⁾ .

La obesidad se vincula de forma directa con la aparición de diabetes mellitus tipo 2 y aumento de riesgo cardiovascular ²¹, es una condición en la que las personas son menos activas, a menudo segregan insulina excesiva y pueden consumir demasiadas calorías como grasas, azúcares y carbohidratos, promoviendo el factor de riesgo para CCR ²⁰. Al disminuir la obesidad y la adiposidad central, disminuyen los niveles circulantes de insulina que estimulan el crecimiento tumoral, aceleran el paso del contenido intestinal, limitando la cantidad de tiempo los carcinógenos potenciales en el intestino ⁴⁸; esto se debe a la capacidad que tiene la insulina de participar en mecanismos moleculares que codifican factores de crecimiento como el IGF-1(factor de crecimiento similar a la insulina) que induce apoptosis y crecimiento de las células del colon, también a los genes proinflamatorios y oncogenes, generando predisposición a presentas CCR ⁴⁹_.

Respecto a la diabetes, se han descrito mecanismos que incluyen la teoría de la hiperinsulinemia, relacionados con el IGF-1 y vías de señalización intracelular oncogénicas, principalmente proteínas quinasa neoplásicas activadas por mitógenos, además de las acciones de la insulina y el IGF-1 mencionado anteriormente, también activación de Ras, que puede conducir a una mayor sensibilidad de las células del colon a los factores de crecimiento y una progresión acelerada del adenocarcionoma ⁵⁰_.

En conclusión, el CCR es una de las neoplasias que se presentan con mayor frecuencia tanto en mujeres como en hombres y está asociado a un conjunto de factores internos y externos, predisponentes a contraer esta neoplasia, donde los factores genéticos son la causa principal, especialmente cuando se presenta mutación en el gen APC, seguido de los estilos de vida donde la dieta, el consumo de tabaco y alcohol generan altos riesgo de CCR por los diversos componentes por los que está formado de cada uno de estos.