INTRODUCCIÓN

El dolor tiene una alta prevalencia en la población general, con prevalencias mayores al 50% en la mayoría de los estudios; por tanto, se considera un problema de salud pública de gran importancia en todo el mundo ^[1]. Afecta de forma relevante la calidad de vida de los pacientes, tiene repercusiones personales, laborales y sociales. En el 2004, la International Association for the Study of Pain (IASP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunciaron el alivio del dolor como uno de los derechos humanos fundamentales ^[2].

En los pacientes hospitalizados la prevalencia del dolor es alta, llegando a alcanzar cifras cercanas al 80% ^[3-5], siendo mayor en los servicios quirúrgicos que en los no quirúrgicos ^[4] y su intensidad varía entre los diferentes estudios realizados, reportándose con mayor frecuencia intensidades entre leve y moderada ^[3,4].

A pesar del amplio arsenal terapéutico disponible en la actualidad para el tratamiento del dolor, en la práctica asistencial, no siempre se logra un control adecuado de este, ya sea por problemas organizativos, falta de tiempo o motivación del personal, complejidad en el manejo, dificultad para medir el dolor o escaso conocimiento de los analgésicos en cuanto a su mecanismo de acción, dosis y vida media ^[6,7]. Esto se hace aún más evidente en el caso del dolor posoperatorio, donde hay un uso deficiente de analgésicos opioides, generalmente por desconocimiento sobre sus características farmacológicas y temor a sus reacciones adversas ^[8].

Un tratamiento inadecuado del dolor, además de sus repercusiones psicológicas, acarrea efectos nocivos fisiopatológicos, siendo los más relevantes el deterioro de la función respiratoria y las complicaciones cardiocirculatorias por la liberación de catecolaminas causada por la hiperactividad simpática como consecuencia del dolor ^[8]. Esta situación, además de disminuir significativamente la satisfacción del paciente por los servicios recibidos, conlleva un retraso en la recuperación, aumentando los días de estancia hospitalaria y, por ende, costos asistenciales ^[9].

Con el fin de hacer del dolor una prioridad asistencial, la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones Sanitarias apoya la valoración del dolor como quinto signo vital ^[10]. Teniendo en cuenta su relevancia clínica, es importante garantizar un adecuado manejo terapéutico, por lo cual se debe empezar por buscar la presencia de este síntoma en los pacientes por medio de instrumentos de medición, como la escala visual análoga, escala que tiene como objetivo medir la intensidad del dolor, cuantificando la percepción subjetiva del paciente para determinar una adecuada terapia analgésica ^[11].

Los estudios que analicen el perfil de uso de analgésicos en el paciente hospitalizado en nuestro país son escasos, y la mayoría de los existentes analizan a subgrupos de pacientes, medicamentos o patologías específicas, lo que hace que la información sea parcializada. El presente estudio tiene como objetivo analizar el uso de analgésicos en los pacientes admitidos en un hospital de cuarto nivel de la ciudad de Bogotá, identificar los analgésicos más utilizados, el rango de dosis, las posibles interacciones y reacciones adversas a medicamentos (RAM) existentes, por medio de la realización de un estudio de utilización de medicamentos tipo consumo ^[12], el cual busca describir los medicamentos utilizados y sus cantidades establecidas para identificar problemas y así llevar a una adecuada práctica terapéutica ^[13,14]. Los resultados de este estudio sirven como pauta para generar recomendaciones que permitan la optimización de la terapia analgésica en la institución y, en alguna medida, sirvan de referencia para otras poblaciones de pacientes hospitalizados.

METODOLOGÍA

Estudio observacional descriptivo de corte transversal, que corresponde a un estudio de utilización de medicamentos, tipo consumo de analgésicos en pacientes de un hospital de cuarto nivel, en un período de 3 meses (septiembre a noviembre de 2015); se revisó la historia clínica (HC) y se entrevistó al paciente, según la variable a medir.

El estudio tuvo las siguientes variables: servicio de hospitalización, diagnósticos del paciente, médico prescriptor, analgésicos recibidos (grupo farmacológico, vía de administración, dosis, frecuencia, fecha de inicio y días de administración), cumplimiento del horario de administración, dosificación, reacción adversa a medicamentos (RAM) (si fuera registrada en la HC) y su manejo, información de otros medicamentos recibidos concomitantemente (grupo farmacológico, vía de administración, dosis, frecuencia, fecha de inicio y días de administración). También se verificó el cumplimiento de la guía de manejo del dolor posoperatorio establecida por la clínica del dolor del hospital.

En la entrevista se preguntó: dolor para el cual recibió terapia analgésica, diagnóstico asociado al dolor, intensidad según escala numérica, antecedentes relacionados con reacciones adversas por analgésicos, reacciones adversas asociadas con la administración del analgésico, manejo, evolución y causalidad de la reacción adversa según el algoritmo de Naranjo, en el marco de evaluación de la causa asociada a la ocurrencia del evento adverso asociado al medicamento.

Se incluyeron pacientes con edad mayor o igual a 18 años, que estuviesen recibiendo analgésicos y se excluyeron aquellos hospitalizados en los servicios de hematología, cuidado intensivo, oncología, dadas las características de presencia de dolor crónico o aquellos con alteración del estado de conciencia, deterioro cognitivo o alteración neurosensorial que impidiera responder a la encuesta.

El cálculo de la muestra se llevó a cabo con base en los datos suministrados por el departamento de estadística del hospital, que reportó que 9.796 pacientes fueron hospitalizados en el segundo semestre de 2014. Para el cálculo de la muestra se utilizaron los siguientes parámetros del algoritmo muestral: nivel de confianza del 95%, error máximo permisible del 5% y una frecuencia esperada del 50%. Así, se obtuvo una muestra de 355 pacientes. Se elaboró por los investigadores un instrumento detallado (encuesta), con preguntas de única respuesta (en su gran mayoría). Se calculó una muestra aleatoria, estratificada, con asignación proporcional de pacientes por servicio y se escogieron los pacientes con salto de muestreo aleatorio. Se registraron los datos en Microsoft Excel* y posteriormente se analizaron en STATA* versión 13.

Se realizó un análisis descriptivo, aplicando medidas de resumen, de tendencia central (promedio aritmético) y dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas, según aplicase; para las variables cualitativas se calcularon medidas de frecuencia relativa y absoluta.

Se efectuó una prueba piloto, que se aplicó al 10% de la muestra (35 pacientes), con el fin de identificar con anticipación los ajustes que fueran necesarios para garantizar un óptimo proceso de recolección de la información.

RESULTADOS

Generalidades

Se aplicó el instrumento a 355 pacientes, de estos 54% eran mujeres. El 50,7% (180) de los pacientes tenían entre 18 a 44 años; 27,6% (98) entre 45 a 64 años y mayores de 65 años 21,7% (77). Los datos sociodemográficos y apartes con respecto al dolor y las comorbilidades se describen en la tabla 1.

Tabla 1 Datos sociodemográficos y clínicos. 

La intensidad del dolor se evaluó por medio de la escala visual analógica (EVA): 59,6% de pacientes puntuaron entre 0-3, 27,4% entre 4-6 y 13% puntuaron más de 6. Los analgésicos más usados fueron acetaminofén en 187 pacientes (33,3%) y tramadol en 167 pacientes (29,7%) (figura 1). En 180 pacientes (50,7%) se utilizó más de un analgésico para el manejo del dolor, así: 159 pacientes con 2 analgésicos, 18 pacientes con 3 analgésicos, 2 pacientes con 4 analgésicos (uno de ellos con acetaminofén + dipirona + tramadol + butilbromuro de hioscina y otro con diclofenaco + tramadol + acetaminofén + butilbromuro de hioscina) y un paciente con cinco (diclofenaco + butilbromuro de hioscina + tramadol + acetaminofén + meperidina). El servicio de cirugía general prescribió un total de 179 analgésicos, el principal fue el diclofenaco en 62 casos (34,6%); el uso de analgésicos por servicio de hospitalización puede verse en la figura 2.

Figura 1 Analgésicos prescritos en pacientes hospitalizados. (Otros: morfina, hidromorfona, ibuprofeno, fentanil, metadona, naproxeno, oxicodona). 

Figura 2 Analgésicos usados según servicio de hospitalización. 

Se identificaron 3 casos de terapia duplicada: un caso de AINE + AINE (naproxeno + diclofenaco, ambos suministrados por vía oral durante 7 y 3 días, respectivamente) y 2 casos opioide + opioide (uno con tramadol vía intravenosa por 7 días + hidromorfona vía oral por 6 días y otro con tramadol vía intravenosa por un día + meperidina vía intravenosa por un día). La vía de administración de analgésicos más utilizada fue la vía intravenosa en 360 casos (64%), seguida de la vía oral en 196 (35%); se reportaron 3 casos de uso de vía intramuscular y un solo caso de uso tópico. El tratamiento analgésico duró entre 1-5 días en 290 pacientes (81,7%), 6-10 días en 40 (11,3%), 11-15 días en 14 (3,9%) y más de 15 días en 11 casos (3,1%) (tabla 2).

Tabla 2 Duración del tratamiento analgésico en días. 

La dosis diaria más común de acetaminofén fue de 4 g en 101 casos (54%) y la de tramadol de 150 mg en 149 casos (89%); con estos dos analgésicos no se presentaron casos de sobredosificación. Se presentaron 21 casos de sobredosificación con dipirona (42,8%) y 16 casos para diclofenaco (16,5%). Para los demás analgésicos utilizados, las dosis se encontraron dentro de los rangos establecidos por Micromedex (tablas 3 y 4).

Tabla 3 Dosis diaria administrada de los analgesicos. 

Tabla 4 Rango de dosis según Micromedex. 

Reacciones adversas detectadas durante el uso de analgésicos

Se presentaron 28 casos de RAM en 24 pacientes (figura 3). El 75% de las reacciones adversas se presentaron en mujeres. El servicio de hospitalización con mayor frecuencia de pacientes con RAM fue el de cirugía general con diez (41,6%), seguido por ginecología con cinco (20,8%) y medicina interna cinco (20,8%). De los 7 pacientes que presentaron náuseas como RAM, cuatro recibieron opioides, dos acetaminofén y uno dipirona; en 6 de los 7 pacientes con mareo como RAM se utilizó un opioide. Tres de los pacientes con RAM tenían historia previa de RAM: depresión respiratoria por morfina, vómito por tramadol y reacción alérgica a la dipirona. Los analgésicos asociados con RAM fueron identificados para 19 pacientes, siendo los más frecuentes: tramadol en siete (36,8%), dipirona en tres (15,7%), morfina en tres (15,7%), acetaminofén en dos (10,5%), y los cuatro restantes fueron para butilbromuro de hioscina, diclofenaco, fentanil e hidromorfona. De los 3 casos de RAM relacionados con dipirona, dos (66%) tenían sobredosificación. La reacción adversa se registró en la historia clínica de 2 pacientes. Luego de identificadas las RAM, se suspendió el medicamento en 6 pacientes y se redujo la dosis en dos. Tres pacientes (13%) requirieron tratamiento farmacológico para la reacción adversa, dos de ellos con metoclopramida y uno con bisacodilo. Se registró la evolución clínica del paciente después de presentar las RAM en 15 casos (62%): trece mostraron evolución hacia la mejoría, uno presentó secuelas (vómito persistente) y otro no presentó cambios en su evolución. De acuerdo con el algoritmo de Naranjo, 24 (85,7%) casos de RAM se catalogaron como posibles y cuatro (14,3%) como probables. Del total de 355 pacientes, 127 (35,7%) tenían poli-farmacia, siete de los cuales presentaron RAM, siendo las más frecuentes, vómito en 3 casos (42,8%) y mareo en dos (28,5%).

Figura 3 Reacciones adversas a los analgésicos identificadas en pacientes hospitalizados. 

DISCUSIÓN

El dolor es uno de los síntomas más prevalentes en la población general, afectando la calidad de vida de los pacientes y aumentando su morbimortalidad ^[1]. Se considera que todo ser humano ha experimentado alguna vez en su vida algún tipo de dolor, con una prevalencia variable dependiendo de su edad, género, raza, religión, entre otros. En el paciente hospitalizado tiene alta prevalencia, y su adecuado tratamiento es uno de los ítems importantes a la hora de evaluar la satisfacción del paciente respecto a la calidad en la atención obtenida ^[15]. Actualmente, los estudios sobre prevalencia del dolor en el ámbito hospitalario son escasos, la mayoría reporta una prevalencia de dolor agudo entre el 50% ^[3] al 77% ^[4], cifra similar a la encontrada en el presente estudio, donde se logró caracterizar a la población identificando variables como edad de presentación, intensidad del dolor y duración de la terapia analgésica. Por otra parte, en la revisión de la literatura se encontraron algunas diferencias en la forma de presentación e intensidad del dolor. Por ejemplo, Arbonés y colaboradores reportaron dolor leve en el 28% de los pacientes, dolor moderado o intenso en el 48% ^[4]. Padrol y colaboradores reportaron la frecuencia del dolor leve en el 80%, moderado en el 16% y severo en solo 3% ^[5], diferencias explicadas por la heterogeneidad de las características poblacionales de las muestras evaluadas en cada caso.

El arsenal terapéutico disponible en la actualidad para brindar una analgesia adecuada pareciera ser suficiente, logrando un control del dolor de hasta el 70%, y disponiendo de varias presentaciones comerciales que reportan un número necesario a tratar (NNT) incluso menor a 2 ^[16]. Sin embargo, en varias oportunidades no se logra un buen control del dolor, bien sea por una pauta analgésica incorrecta, por considerar el dolor un síntoma inherente a determinadas patologías y, por tanto, no tratarlo, o simplemente por el carácter subjetivo del dolor que puede hacer difícil su tratamiento ^[3]. Es por esto por lo que es importante intentar una medición más objetiva, mediante la utilización de escalas como la escala visual análoga (EVA) del dolor empleada en el estudio, para así poder determinar de una forma más precisa la intensidad del dolor referida por el paciente y vigilar su evolución con el tiempo y la respuesta al tratamiento suministrado ^[17].

En el estudio se encontró que la utilización de analgésicos es más frecuente en los servicios quirúrgicos que en los servicios médicos, y se identificó que los analgésicos como acetaminofén y diclofenaco son los más utilizados en el manejo del dolor leve-moderado evaluado por medio de la EVA, dada su eficacia clínica descrita en la literatura ^[17]. Sin embargo, en los últimos años se ha visto un incremento en el uso de analgésicos opioides de aproximadamente 20% en el manejo del dolor moderado-severo^[18], buscando tanto disminuir efectos adversos generados por el uso de los AINE a altas dosis, como también lograr desde el inicio un mejor control del dolor, así como lo estipulan la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor y la Asociación Americana de Oncología Clínica, quienes han dejado en evidencia la necesidad de mejorar el control del dolor utilizando analgésicos opioides ^[19]. Los porcentajes de utilización de opioides para el manejo del dolor varían de un estudio a otro, dependiendo el tipo de dolor y la población estudiada, siendo de 7% en el de Gómez ^[17], de 17% en el de Machado ^[20], de 32% en el de Bolibar ^[3] y de 46% en el de Cardona ^[21]. En el presente estudio se encontró una frecuencia de utilización de analgésicos opioides en 29,7% de los casos, siendo el más utilizado el tramadol. Estas grandes diferencias dejan entrever que aún no hay una tendencia clara en el uso de estos medicamentos a nivel hospitalario, bien sea por desconocimiento de sus propiedades, temor a sus conocidas reacciones adversas o por la incorrecta instauración/aplicación de guías para un manejo escalonado del dolor.

Al realizar el análisis de las variables cualitativas del estudio, se logró identificar la importancia de una adecuada relación del paciente con el equipo de salud tratante para la evaluación de la dosis y la identificación de posibles reacciones adversas del analgésico administrado ^[15], se evidenció que los pacientes con una mejor relación con el personal asistencial tenían un mejor control del dolor, además que el conocimiento del analgésico administrado ayudó a identificar reacciones adversas a los mismos y la instauración de un tratamiento adecuado. Es primordial reconocer la importancia que tiene la empatía en el efecto placebo del tratamiento analgésico, el cual por sí solo puede disminuir la intensidad del dolor hasta en 60% ^[22].

El uso de analgesia combinada en el paciente adulto hospitalizado ha cobrado un papel relevante en el manejo del dolor, debido al adecuado control del mismo utilizando menores dosis de analgésicos, lo que conlleva un menor riesgo de reacciones adversas. En el dolor de intensidad moderada a severa, la utilización conjunta del AINE más opioides a dosis bajas es una pauta analgésica muy utilizada con el fin de reducir efectos adversos predominantemente de opioides ^[23]. Se debe tener en cuenta que la terapia combinada debe realizarse con medicamentos que posean diferentes mecanismos de acción ^[24].

En la evaluación de las dosis del analgésico administrado se presentó sobredosificación en el 6,8%, siendo dipirona el medicamento más representativo con riesgo potencial de reacciones adversas al sobrepasar las dosis máximas diarias permitidas, según la OMS ^[25], como lo demuestran Montoya y colaboradores ^[24], quienes describieron la frecuencia de reacciones adversas tras la administración de dipirona en 2.547 pacientes en un hospital de Bogotá; ellos reportan que, en los pacientes que presentaron reacciones adversas, el uso de este analgésico estuvo por encima del rango de dosis en 94,6% de los casos. Por su parte, Moreno y colaboradores ^[26] identificaron las dosis de dipirona usadas en 240 pacientes adultos hospitalizados en una institución de Bogotá, y encontraron que en el 96,6% de los casos, la dipirona se usó por encima del rango de dosis establecido. Esta situación conlleva un mayor riesgo de presentar reacciones adversas importantes, siendo las más significativas las discrasias hematológicas ^[19]; por lo cual, se sugiere para el futuro la realización de estudios de tipo analítico donde se logre determinar este tipo de asociaciones. En el presente estudio, se encontró que el uso de los AINE no es muy frecuente en el paciente con diagnóstico de patología cardiovascular, renal o ácido-péptica (menor al 2%), comparado con otros estudios de ámbito nacional, donde se evidencia una frecuencia aproximada del 5%. Sin embargo, se encontró que esta tendencia es menor en pacientes mayores de 65 años, debido a estrategias que buscan evitar al máximo la prescripción de AINE en estos pacientes, por el riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares y renales ^[27,28].

Al describir el uso de los analgésicos, especialmente los AINE, en pacientes con enfermedad renal, no se encontraron estudios que justifiquen su utilización dado el alto riesgo de presentación de complicación clínica. Según Díaz y colaboradores, no existe ningún beneficio que supere al riesgo que produce el uso de los AINE en el paciente adulto hospitalizado con enfermedad renal o hipertensión arterial crónica, por lo cual se busca aumentar la farmacovigilancia en los países donde aún se realiza esta prescripción médica con frecuencia, ya que hay reportes de casos de nefropatía por uso inadecuado de los AINE en estos pacientes de hasta 20% ^[29].

Dentro de las limitaciones del estudio se evidenció que el tipo de información recolectada sobre las dosis y el horario de administración de otros medicamentos, no se presentó en los resultados, porque el diseño del estudio observacional descriptivo no permitió evidenciar si existía o no asociación con las dosis y el horario establecido para la terapia con analgésicos. Se encontró poca aplicación de guías para el manejo del dolor posoperatorio en el paciente adulto hospitalizado, por lo cual se recomienda la realización de investigaciones futuras que busquen evidenciar el impacto y la importancia de la adherencia a las guías establecidas por la institución, conducta que ha demostrado tener un impacto significativo en la reducción del dolor ^[30].

Teniendo en cuenta los hallazgos encontrados con el presente estudio, se recomienda verificar las comorbilidades del paciente a la hora de elegir una pauta analgésica adecuada, con el fin de lograr un beneficio dual: un buen control del dolor sin afectar o descompensar la patología de base que padezca cada paciente ^[27], resaltando los cambios propios de la edad como la disminución de la función renal y hepática o cambios en el volumen de distribución de los medicamentos ^[31], que pueden generar cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos ^[32]. Por tal razón, es necesario incentivar actividades de farmacovigilancia activa en las instituciones para optimizar e individualizar el manejo del dolor agudo en el paciente adulto hospitalizado.

Existen oportunidades importantes de mejorar el empleo de analgésicos en pacientes hospitalizados, lo cual conllevará, sin duda alguna, la prevención de reacciones adversas ocasionadas por estos; como es el hecho de evitar dosis mayores a la máxima diaria, duplicidades terapéuticas, contraindicaciones por edad, entre otras.