INTRODUCCIÓN

La esperanza de vida ha ido en aumento y la posibilidad de padecer una o más patologías crónicas, por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc. es alta [¹]. La respuesta a los medicamentos en los adultos mayores es marcadamente diferente que en los adultos no ancianos, ya que se trata de un organismo donde las consecuencias directas del envejecimiento son relevantes y es más susceptible a los efectos adversos a fármacos, tanto los efectos que el fármaco produce al organismo como los que el organismo le producen al fármaco están alterados [²].

La polifarmacia se define como la administración concomitante de cuatro o más fármacos, la mayoría de los ancianos requiere varios fármacos para tratar varias enfermedades [³]. La prescripción inapropiada es aquella en la que los riesgos superan a los beneficios cuando hay alternativas más seguras disponibles [⁴].

El aumento tanto en términos absolutos como relativos de la población anciana junto con la existencia habitual en ellos de pluripatologías (con el consiguiente incremento en el número de fármacos consumidos) hacen que sean cada vez más necesario que las políticas sanitarias y los profesionales resuelvan conjuntamente este tema para revertir la situación grave que se produce actualmente y cuyas consecuencias aún desconocemos [⁵]. Así, este estudio se propuso como objetivo caracterizar la polimedicación en ancianos hospitalizados.

MÉTODOS

Estudio observacional, de corte transversal, descriptivo. El estudio se llevó a cabo durante el periodo: abril de 2015 a abril 2018, en un hospital de agudos, polivalente de alta complejidad de Argentina. Se incluyeron todos los pacientes de >64 años con cualquier patología, con más de dos días de hospitalización o internados en el periodo del estudio.

La polifarmacia se define como la presencia de cuatro o más medicamentos según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [⁶]. Se utilizó el índice de Charlson para categorizar la carga de enfermedad [⁷]. Se estudiaron los eventos adversos aparecidos en la hospitalización, el algoritmo de causalidad usado fue el de Naranjo et al. [⁸].

En primer lugar, se consideró pluripatología a la presencia de dos o más cuadros crónicos donde no se puede definir la supremacía de uno sobre otro [⁹]. Se recogieron además los siguientes datos: edad, sexo, patología de ingreso según ICD-9, presencia de trastorno cognitivo (Mini-Mental State Examination de Folstein-MMSE), presencia de médico de cabecera, atención por parte de geriatra con especialización acreditada, presencia de hábitos de automedicación, adherencia al tratamiento previo a la hospitalización, presencia de eventos adversos durante la hospitalización, presencia de prescripción inapropiada según criterios de Beers 2019.

En segundo lugar, se consultó la licencia UpToDate para recabar datos de medicación [¹⁰]. Se observó la aparición de eventos adversos durante la hospitalización, sean graves o leves a través de la revisión de las historias clínicas mediante la herramienta Global Trigger tool del Institute for Healthcare Improvement (IHI) [¹¹].

Finalmente, el programa SPSS 19, IBM^® se usó para el análisis estadístico. Se consideró significancia estadística a p<0,05, IC 95 % y se usó el test x² para variables dicotómicas y una regresión logística binaria cruda y una ajustada para verificar asociación de variables. La variable de ajuste fue la pluripatología. La variable dependiente fue la polifarmacia y las independientes analizadas fueron: edad superior a 79 años, prescripción inapropiada con los criterios de Beers 2019, ausencia de médico de cabecera clínico-geriatra, presencia de trastorno cognitivo, dolor crónico de más de 6 meses de duración, cirugía previa en 12 meses y hospitalización previos (uno o más episodios, en los últimos 12 meses). El presente estudio contó con todas las aprobaciones éticas de la institución del estudio.

RESULTADOS

Se estudiaron todos los pacientes ancianos con prescripción de medicamentos. Los datos fueron recolectados por un farmacéutico y validó una muestra ad hoc de un segundo observador, para ello se realizó una prueba de concordancia de obtención de datos con el test de Kappa, se obtuvo un índice Kappa de Cohen de 0,81 (IC 95 % 0,65-0,94), es decir, la concordancia fue muy buena.

Se estudiaron 318 pacientes. La distribución por sexo fue: 176 (55,3 %) varones y 142, (44,7 %) mujeres. La media de edad fue 77,3 ±19,5 años. Media de índice de Charlson 4,4 ±7,9, rango de medicamentos usados 4-21, mediana 7,17. La frecuencia de pacientes polimedicados fue 89 % (283). Los fármacos mayormente presentes en los esquemas de pacientes polimedicados se muestran en la tabla 1.

Tabla 1 Tipos de fármacos incluidos en la polifarmacia. 

Por otro lado, las variables asociadas a la polimedicación se observan en la tabla 2.

Tabla 2 Variables asociadas a la polimedicación (asociación sin ajuste). 

OR: Odd Ratio. IC 95 %: intervalo de confianza 95 %. NS: no significativo.

En una regresión binaria ajustada por pluripatología, las variables asociadas a la polifarmacia han sido: edad superior a 79 años (OR_aj 1,9) , prescripción inapropiada con los criterios de Beers (OR_aj 3,8), ausencia de médico de cabecera clínico-geriatra (OR_aj 2,4) y presencia de trastorno cognitivo (OR_aj 3,1). Las variables dolor crónico, cirugía previa, hospitalización previa no están asociadas a la aparición de eventos adversos en la regresión ajustada por pluripatología.

La prescripción inapropiada con los criterios de Beers 2019 estuvo presente en 18,9 % de los pacientes (n=60 pacientes). El número de fármacos inapropiadamente prescriptos según Beers fueron 151 (media por paciente: 2,51). Los medicamentos más hallados dentro de Beers fueron: benzodiacepinas (44), antipsicóticos (34), AINEs: 23, anticoagulantes orales (19) y otros (31).

Los pacientes con eventos adversos han sido 179 (56,3 %), de ese porcentaje un 30,2 % (54) ha recibido tratamiento con otro medicamento para resolver el evento originado por el medicamento en cuestión, a eso se le llama cascada de prescripción de medicamentos. La tabla 3 muestra todos los eventos.

Tabla 3 Eventos adversos presentes en los ancianos estudiados. 

DISCUSIÓN

La polimedicación es un problema sanitario muy costoso y grave, que debe resolverse con una visión sistémica. No abundan los estudios que hayan caracterizado la poli-farmacia y estudiado en la misma población la prescripción inapropiada, los eventos adversos y la cascada de prescripción como problemas asociados. En nuestro estudio más del 80 % de los ancianos analizados presentan polifarmacia, el 18 % de los pacientes presenta prescripción inapropiada según Beers 2019, un 50 % sufre eventos adversos, y de ellos un 30 % recibe un medicamento más para reducir el evento producido por otro medicamento presente en su esquema farmacológico, como ya se ha mencionado, esto se llama cascada de prescripción [¹²].

El estudio europeo de Giovannini [¹³] encontró un 30 % de polimedicación en ancianos internados en geriátricos, si bien, la variable de nuestro estudio es hospitalización, esta variable es mucho mayor, seguramente ello tiene que ver con la pluripatología y la medicación que se adiciona al momento de la hospitalización, justificados por la situación clínica del paciente. Por ejemplo, un paciente ingresado por neumonía bilateral es además hipertenso y diabético insulino-dependiente, entonces en su hoja de prescripción, los tratamientos basales por sus patologías concomitantes seguirán prescriptos, más los antibióticos y broncodilatadores que ameritan el tratamiento de la neumonía.

Un estudio danés [¹⁴] incluyó 1 424 775 adultos mayores (mediana de edad 70 años, 53 % mujeres). La mediana de grupos de medicamentos utilizados fue de cinco por persona, algo menor a nuestro estudio. Otro estudio de Etiopía (África) [¹⁵] mostró que polifarmacia fue del 24,8 % en pacientes ambulatorios solo con patologías cardiovasculares mientras que los pacientes de edad avanzada (> 65 años o más) tenían casi dos veces más probabilidades de sufrir la polifarmacia. Respecto a los países latinoamericanos, por ejemplo, en Brasil [¹⁶], se encontró que la prevalencia de al menos un medicamento de uso crónico entre los ancianos fue del 93,0 % y del total de ancianos, 18,0 % usaba al menos cinco medicamentos (polifarmacia), índices menores también a nuestro estudio. Ya se ve que este problema afecta a todas las latitudes.

En otro estudio se halló que los medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes, antidiabéticos, diuréticos y analgésicos son los mayormente prescriptos y el número de enfermedades fue el principal determinante de riesgo de eventos adversos, hallazgos confirmados por nuestro estudio [¹⁷].

Schmiedt et al. [¹⁸] encontraron en su estudio que la utilización de varios medicamentos es un predictor de eventos adversos como la edad avanzada, hallazgos similares a los de nuestro estudio. Indudablemente, el elevado consumo de medicamentos en pacientes ancianos está estrechamente relacionado con la presencia de múltiples dolencias que, generalmente, tienen una mayor expresión clínica a medida que se eleva la cantidad de años vividos, es en este momento donde es mayor la comorbilidad y la discapacidad [¹⁸].

Existen estudios que afirman que los mayores consumidores de medicamentos se sitúan en el rango de edad entre 70-79 años [¹⁹]. Nuestro estudio halló que estas edades están asociadas a la polifarmacia, con esto se podría inferir que los pacientes de este rango de edad son cada vez más polimedicados por las patologías que en ellos aparecen fruto del envejecimiento y de múltiples factores ya mencionados, por ello, se debe reducir la polimedicación para intentar resolver en gran parte este dilema.

Todos estos factores contribuyen a definir una entidad distinta a la observada en los adultos más jóvenes, que requiere un manejo terapéutico complejo y global, resultado de la valoración geriátrica integral [²⁰], en este sentido nuestro estudio aporta que la ausencia de médico de cabecera clínico o geriatra aumenta la posibilidad de caer en la polimedicación y en los eventos adversos.

Según algunos autores, el 80 % de los eventos adversos a medicamentos se consideran prevenibles y están relacionados con la edad, el estado clínico del paciente y el método de administración. Por lo tanto, es importante contar con programas de fármaco-vigilancia en las instituciones de salud para generar información que pueda llevar a estudios de causalidad, para detectar y prevenir estos eventos [²¹], nuestro estudio utilizó esta recomendación aplicando un método de búsqueda proactiva de eventos adversos.

Las reacciones adversas están facilitadas en geriatria, tanto por las prescripciones inadecuadas como por el aumento del número de fármacos utilizados. Las guías y protocolos de actuación, elaboradas por las sociedades científicas, pueden ser un referente importante respecto a esto. La adhesión del médico a las guías terapéuticas de sociedades científicas ha reducido el número de ingresos y reingresos hospitalarios en la población de mayor edad [²²], es necesario trabajar sobre este grupo de profesionales confeccionando y midiendo la adherencia a protocolos sobre la prescripción apropiada de medicamentos en ancianos.

Por otro lado, hay evidencia de que la polifarmacia reduce la adherencia a los tratamientos [², ²⁰], sin embargo, nuestro estudio no evalúo la adherencia a los tratamientos antes de la hospitalización ni los hábitos de automedicación, propuestas que abren nuevos horizontes para futuras investigaciones y que constituye una debilidad del mismo.

CONCLUSIONES

La polifarmacia es frecuente en población anciana hospitalizada. La edad superior a 79 años, la prescripción inapropiada, la ausencia de médico de cabecera clínico-geriatra y la presencia de trastorno cognitivo son factores que hay que atender para reducir este problema. La prescripción inapropiada según Beers y los eventos adversos se presentan en una buena proporción de pacientes y existe un nuevo problema que se adiciona a la ya alarmante situación, se agregan medicamentos para tratar eventos adversos causados por otros medicamentos, en su lugar, es pertinente el cese de tratamientos inadecuados que causan dichos efectos indeseables. Finalmente, es necesario trabajar intensamente, con programas de políticas públicas para reducir la magnitud del problema, que según la evidencia mencionada irá en aumento.