Edema pulmonar en cirugía laparoscópica. Presentación de un caso y revisión sistemática de la literatura

Javier Eslava, M.D., M.Sc*, Hernando Gaitán, M.D., M.Sc**, Nelson Pedraza, M.D.***

Recibido: septiembre 21/2005 – Revisado: octubre 13/2005 – Aceptado: diciembre 27/2005

* Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: jheslavas@unal.edu.co

** Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

*** Especialista Cirugía General. Clínica Vascular Navarra

RESUMEN

La cirugía laparoscópica es una técnica que se ha difundido exponencialmente y a la que se le han reconocido muchas bondades. Sin embargo, también se le ha asociado una serie de complicaciones potencialmente serias y no bien estudiadas.

Objetivo: describir la frecuencia reportada en la literatura de edema pulmonar en cirugía laparoscópica y en colecistectomía laparoscópica.

Metodología: estudio descriptivo de evidencia (revisión sistemática), utilizando las bases de datos Medline (PubMed, NLM), OVID y CINAHL. Dos revisores independientes evaluaron la pertinencia de los artículos, a partir de los resúmenes, y sobre ellos se hizo una revisión en texto completo del nivel de evidencia y la frecuencia de presentación de las complicaciones y específicamente del edema pulmonar. Se describe la mediana de frecuencia informada en la literatura (%), de la presentación del edema pulmonar en cirugía laparoscópica.

Resultados: se encontraron 58 artículos (39 en Medline y 19 en OVID) En CINAHL se encontraron 3 que ya se habían encontrado con las estrategias previas. De estos, 2 fueron estudios observacionales analíticos, 13 observacionales descriptivos diferentes a series de caso y reportes de caso y 25 fueron series de casos o reporte de un caso. No se encontraron en texto completo 6 artículos y 12 fueron revisiones no sistemáticas. La frecuencia de presentación de edema pulmonar en cirugía laparoscópica osciló entre 0 y 16,6% Me=1,4% (IC95% 0,19%-2,3%). En muchos de los casos no hubo claridad sobre la causalidad del edema pulmonar y se asoció con el evento más inmediato, precedente.

Conclusión: la mayoría de la evidencia disponible es tipo III y IV. Se requieren de estudios de vigilancia posmercadeo (Fase IV) para este tipo de tecnologías. Mientras tanto es relevante dar a conocer a los pacientes sobre la presentación del edema pulmonar como una potencial complicación de la cirugía laparoscópica.

Palabras clave: edema pulmonar, revisión académica, colecistectomía laparoscópica.

Pulmonary edema in laparoscopic surgery. Case report and systematic review of the literature

SUMMARY

Laparoscopic surgery is a technique that has been popularized in an exponential manner and to which has been recognized many benefits too. However, it has been related with several and potentially serious complications.

Objective: to describe the frequency of pulmonary edema in laparoscopic surgery and in laparoscopic cholecystectomy in published studies.

Methodology: descriptive study of evidence (systematic review), using the Medline, OVID and CINAHL databases. Two independent reviewers evaluated the relevance of papers from their abstracts and after, the level of evidence and frequency of the event on the paper in full text. The median of frequency (%) in published papers is showed.

Results: 58 articles (39 from Medline and 19 from OVID) were found, from these, three papers had been found previously in CINAHL. Two were analytic observational studies, 13 descriptive observational studies (not case series or case reports) and 25 were case series and case reports. 6 papers were not available in full text and 12 were non-systematic reviews. The frequency of pulmonary edema was found to be between 0% and 16.6% in published papers, Median= 1.4% (CI95% 0.19% -2.3%). There was not a clear evidence of causation of pulmonary edema in the evaluated articles, and it was related with the nearest precedent event.

Conclusions: level of evidence of the articles was between III and IV. Post-marketing surveys are required (Phase IV studies) for this kind of technology. Whilst, pulmonary edema should be considered as a potential complication of laparoscopic surgery.

Key words: pulmonary edema, review, systematic, cholecystectomy, laparoscopic

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, mujer, con diagnósticos de colelitiasis y colecistitis incipiente sometida a laparoscópica de urgencia. Antecedentes positivos: cesárea segmentarea hace dos años bajo anestesia general sin complicaciones. En valoración preanestésica se cataloga como Estado Físico ASA 2U. Al ingreso a salas se encontró tensión arterial (TA): 120/58 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 100 l/min. Se monitoriza con visocardioscopio (DII), oxímetría de pulso (SaO₂), capnógrafo de toma lateral (ETCO₂) y monitor digital de presión arterial no invasiva. Se realiza inducción con oxígeno (100%), fentanyl, lidocaina, propofol y rocuronio. Se realiza intubación orotraqueal, diez minutos luego de la inducción recibe tramadol, dipirona y metoclopramida. El mantenimiento se hace con isoflurano. Durante el transoperatorio la paciente es colocada en posición de Trendelenburg invertido y se maneja con neumoperitoneo con CO₂, presión regulada máxima de 15 mmHg, sin alteraciones de las variables monitorizadas en el transoperatorio. Duración de la cirugía: 2 horas. Se aplicaron 1.500 cc de Hartmann® en el intraoperatorio. Al final de la cirugía, cinco minutos luego de retirar el neumoperitoneo y coincidente con el movimiento de la paciente y la aplicación de la reversión farmacológica de la relajación muscular (atropina 1 mg y neostigmine 2,5 mg IV, diluido) la paciente hace episodio de taquicardia supraventricular de 130 l/min (TA:140/70 mmHg; SaO₂: 95%), durante 2 minutos, que progresa a bradiarritmia (FC:38, TA: 65/20 mmHg, SaO₂: 85%) y bloqueo A/V completo. Se aplica 1 mg de atropina. Dado que no hay respuesta se aplica un miligramo adicional. Se aumenta Presión Inspiratoria Máxima (PIM) a 30 cm H₂O. Hay salida de material rosáceo por tubo endotraqueal, se hace el diagnóstico de edema pulmonar y se inicia Presión Positiva al final de la Expiración (PEEP) de 10 cm H₂O, sin mejoría significativa de signos vitales. Se inicia adrenalina en infusión a 0,05 mcg/kg/min, dopamina 5 mg/ kg/min. TA:90/60, SaO₂: 70%, se aumenta PEEP a 15 cm H₂O, recuperándose la SaO₂ (94%). Se incrementa la dosis de adrenalina (0,1 mcg/kg/min). Se coloca catéter venoso central por vena yugular interna izquierda (PVC 10 mmHg); diagnósticos probables: 1. Arritmia Intraoperatoria, 2. Edema Pulmonar Secundario, 3. Enfermedad coronaria silente (IAM?), 4. Embolismo CO₂? y 5. Tromboembolismo pulmonar?. La paciente es trasladada a la unidad de cuidado intensivo en donde se continúa manejo con FiO₂ de 0,9, PEEP: 15 cm H₂0 e igual manejo inotrópico durante las 10 horas siguientes. Allí se descarta infarto agudo de miocardio y la presencia de trombos en miembros inferiores. Ecocardiografía mostró hipoquinesia global e insuficiencia mitral GII, fracción de eyección (FE): 40%. En el posoperatorio la paciente hace fiebre que se considera de origen infeccioso del sitio quirúrgico. Se adiciona manejo antibiótico empírico, con buena respuesta; se hace extubación a las 60 horas del evento. Se da salida para la casa al quinto día posoperatorio.

Se plantea la pregunta: ¿Cuál es la frecuencia del edema pulmonar en cirugía endoscópica, específicamente en colecistectomía laparoscópica y qué factores están asociados a su aparición?

METODOLOGÍA

Con la anterior pregunta en mente se determinaron las siguientes palabras clave: laparoscopy, cholecystectomy, complications, pulmonary edema. Se hizo una búsqueda en las bases electrónicas de datos Medline (PubMed) , Ovid y CINAHL. En total se encontraron 58 artículos, 39 en Medline y 19 en Ovid.

Bajo el término de cirugía endoscópica se agrupó la laparoscopia y la histeroscopia, ya fueran diagnósticas u operatorias.

Dos revisores de manera independiente evaluaron la pertinencia de los artículos a partir de los resúmenes. Los artículos considerados pertinentes fueron posteriormente analizados en texto completo, para evaluar la validez y los resultados. La calificación de la evidencia se hizo siguiendo la siguiente clasificación sugerida por los autores: Tipo I: experimentos y meta-análisis de alta calidad;Tipo II: observacionales analíticos; Tipo III: observacionales descriptivos (diferentes a series de casos y reportes de caso) y cuasi-experimentales (no aleatorizados o pseudoaleatorizados);Tipo IV: series de casos y reportes de caso; Tipo V: revisiones de tema no sistemáticas.

RESULTADOS

El edema pulmonar se ha descrito en 58 estudios de pacientes de cirugía endoscópica desde 1975 hasta la fecha, como complicación directa de la técnica o del riesgo inherente al estado del paciente, así como también al uso de ciertas técnicas y procedimientos en el manejo de los pacientes.^1-39 Diez estudios fueron en el campo específico de la colecistectomía laparoscópica,^{10,11,14,20,21,26,27,30,34,35} de los cuales 9 describen la presencia de esta complicación en reportes de caso hasta grandes series de casos. (tablas 1, 1A) Los pacientes incluidos en las publicaciones son muy disímiles y la evidencia aportada, por ende, es muy diferente.

Frecuencia del edema pulmonar en cirugía laparoscópica

La frecuencia de edema pulmonar relacionada con cirugías laparoscópicas oscila entre 0% y 16,6%. La mayor frecuencia es reportada en una serie de casos en pacientes ancianas sometidas a enterolitotomía laparoscópica.³³ Las series mas grandes reportan, sobre 17.298 pacientes sometidas a histeroscopia, una frecuencia entre el 0,34% y 0,14%¹² y, sobre 393 sometidas a laparoscopia de urgencia, una frecuencia de 0,5%.¹⁹ En 35 pacientes sometidas a miomectomía por resectoscopio se encuentra una frecuencia del 5%.²⁸ La mediana de frecuencia de presentación del edema pulmonar en todos los artículos en los que se presentó más de un caso (n=25 artículos) fue de 1,4% (IC95% 0,19%-2,3%).

Edema pulmonar y colecistectomía laparoscópica

De los 10 artículos encontrados, 4 corresponden a reportes de caso (Nivel de evidencia IV)^14,20,30,34, tres series de casos (Nivel de evidencia IV)^21,27,35 y una revisión narrativa (Nivel de evidencia V).²⁶ Uno de los artículos no se encontró¹¹ y el otro es un estudio fisiopatológico.¹⁰ La frecuencia de presentación del edema pulmonar en las series de casos va desde ²⁷ hasta 4,47% en pacientes octogenarios.³⁵ De éstos, Shanta y cols. describen la presentación de una serie diversa de complicaciones relacionadas con la colecistectomía laparoscópica que incluyen el enfisema subcutáneo masivo, la bradicardia, el malfuncionamiento de los oxímetros, el edema pulmonar, la intubación endobronquial y la caída del paciente, estos dos últimos relacionados con el manejo de las posiciones del paciente durante la cirugía (Nivel de evidencia IV).¹¹

En uno de los reportes de caso relacionan la asociación de la presentación del edema pulmonar con el neumoperitoneo y la infusión de líquidos²⁰ y en otro, con falla cardiaca en una mujer de 59 años de edad, quien la desarrolla de manera súbita en la recuperación. En éste, luego de revisar las posibles causas como la extrema posición de Trendelenburg, el embolismo de CO₂, los líquidos de irrigación peritoneal, la enfermedad cardiopulmonar, la obesidad, las reacciones adversas a medicamentos y edema de presión negativa, concluyen por exclusión, que la elevada presión intrabdominal que se usó en el caso descrito (20 mmHg) podría estar relacionada y sugieren no usar presiones de neumoperitoneo superiores a 15 mmHg.³⁴

Una de las series de casos con 29 colecistectomías realizadas en pacientes mayores de 75 años, de los cuales 10 requirieron drenaje pancreático adicional, tuvo una mortalidad global de 6,2% (n=2), uno de los pacientes que falleció, había desarrollado edema pulmonar agudo tres días después de la cirugía y posteriormente taponamiento cardiaco, que fue su causa de muerte; el otro, un paciente que desarrolló tromboembolismo cerebral en el sexto día posoperatorio (Nivel de evidencia IV).²¹ Otra de las series de casos (Tipo IV) ocurrió en 67 pacientes octogenarios, 38 de los cuales tenían alguna complicación preoperatoria (colecistitis, 15, pancreatitis biliar, 17, colangitis, 3, ictericia obstructiva, 3 y que fueron ASA 3 o 4). El 18% de los pacientes presentaron complicaciones entre las que se mencionan edema pulmonar en 3 (4,4%), infarto del miocardio en 1, atelectasias en 2, lesión de la vía biliar en 1, infección del tracto urinario en 2, infección de sitio quirúrgico en 2 y hematoma infectado intrabdominal en 1.³⁵

En la revisión narrativa (Tipo V) se describen una serie de complicaciones potencialmente serias relacionadas con la colecistectomía laparoscópica, dentro de las que incluyen: efectos cardiopulmonares que se asocian con la hipercapnia y la presión intrabdominal elevada, tendencia a acidosis relacionada con la absorción peritoneal de CO₂, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino y neumopericardio. Entre los efectos cardiacos mencionan además, las arritmias, la hipotensión, el paro cardiaco, el embolismo gaseoso, el edema pulmonar y la isquemia miocárdica o el infarto. Concluyen mencionando que aunque son complicaciones raras, son potencialmente graves y letales.²⁶

En los artículos encontrados, dos de ellos revisan los cambios pulmonares durante la laparoscopia y los posibles mecanismos fisiopatológicos que llevan al edema pulmonar, entre los que se describen el aumento de las presiones de llenado pulmonar y la disminución del aclaramiento linfático pulmonar durante la fase de hipertensión abdominal como probables explicaciones.^10,40En un artículo hacen énfasis en la aplicación de volúmenes mayores de 13 cc/kg/h como los responsables del edema pulmonar.⁴¹

DISCUSIÓN

Aunque al clasificar la evidencia se priorizan los artículos analíticos sobre los descriptivos, se debe destacar que el enfoque analítico de los artículos no está hecho sobre la presentación de complicaciones entre grupos de comparación. Las complicaciones no son el eje central de los estudios encontrados y por lo mismo, no se plantea en ellos la realización a priori de pruebas de hipótesis.

Si se considera la temporalidad como elemento sugerente de causalidad primordial y se ubica a la laparoscopia como factor de riesgo para el desarrollo de edema pulmonar, la evidencia de los artículos encontrados es de muy bajo nivel y no permite clarificarla. Adicionalmente, solo es posible considerar con la evidencia disponible la frecuencia de presentación de este evento, en series de casos.

En una revisión recientemente publicada sobre el riesgo relacionado con la anestesia, se recopila una serie de estimaciones sobre la probabilidad que ocurran eventos de morbilidad o mortalidad relacionados con anestesia, pero no incluye un ítem para describir el edema pulmonar como una complicación esperada del manejo anestésico.⁴² Entre los eventos etiológicos encontrados en esta revisión se relacionó el edema pulmonar con la sobrecarga hídrica.^12,4,36 Este hecho también se ha mencionado por algunos autores, haciendo énfasis en la reabsorción de líquidos de la irrigación peritoneal como posibles causas de la sobrecarga.¹³ Otros factores que favorecerían el diagnóstico de sobrecarga hídrica, son: la compresión de la circulación en el hemiabdomen superior, el efecto de “torniquete venoso abdominal” que puede ejercerla hipertensión abdominal y la posición de Trendelenburg invertido que disminuye aún más el retorno venoso de miembros inferiores, que facilitarían la posibilidad de que, al liberar el “torniquete abdominal” se dé una restauración de la circulación venosa suprimida y que ocurra un efecto de infusión masiva de líquidos, la cual momentáneamente se comportaría como una sobrecarga hídrica relativa.

Es llamativo que solo tres artículos relacionen el caso con el embolismo de CO^3,5,16 probablemente porque no ha sido considerado habitualmente como agente causal y porque el diagnóstico se debe hacer por exclusión. El embolismo de CO es una entidad plausible y de la cual se ha reportado mortalidad en cirugías laparoscópicas^3,43 y también a nivel experimental.

Un estudio de observación con ecocardiografía, de los cambios hemodinámicos durante la laparoscopia reportó en sujetos sanos, la presencia de insuficiencia mitral aórtica, tricuspidea y pulmonar durante el evento, destacando la posibilidad de complicaciones serias en pacientes previamente enfermos y que se sometan a esta forma de intervención.⁴⁶ Adicionalmente en una revisión del tema, se encontró que en un experimento de laboratorio con cerdos, los que se manejaban con presiones intraperitoneales de 20 mmHg, desarrollaban 2 veces más edema pulmonar que los que tenían presiones menores.⁴⁷En un reporte de caso consideraron el aumento de la presión intrabdominal como la causa del edema pulmonar.¹⁴

Otros eventos temporalmente relacionados de manera directa por su inmediatez son la inyección de vasopresina, de azul de metileno o de dextrano. ^17,23,24 Otros factores que han sido relacionados son los factores inherentes al paciente: cáncer, falla cardiaca, edad, miocardiopatía.^{9,14,19,48,49}

Se deben estudiar más a fondo las repercusiones fisiológicas de los cambios hidrostáticos y pulmonares relacionados con esta cirugía, y desde el punto de vista epidemiológico, establecer estudios de fase IV, como se hace con los medicamentos, a fin de tener un registro más detallado de las potenciales complicaciones y riesgos que puede conllevar la cirugía laparoscópica y específicamente la colecistectomía.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.