* Enfermera, Magíster en Epidemiología, Profesora Asistente, Departamento de Salud Pública; Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander. Estudiante de Doctorado en Salud Pública, Universidad de Antioquia. Medellín (Colombia). Correo electrónico: fmcacer@uis.edu.co, flordemar200@yahoo.com

RESUMEN

Introducción y objetivo: este artículo tiene como objetivo reflexionar sobre la adherencia y las barreras de acceso al control prenatal (CPN). El CPN es la estrategia recomendada para detectar tempranamente riesgos del embarazo, instaurar el manejo adecuado, prevenir complicaciones y preparar a la gestante para el parto y la crianza. Sin embargo, no todas las embarazadas logran acceder al CPN por diferentes razones, la mayoría ajenas a su voluntad. Por tanto, es necesario reflexionar sobre las barreras de acceso y los motivos de las fallas en la adherencia al CPN para dirigir la investigación con el fin de hacer realidad el sueño de una maternidad saludable.

Palabras clave: mujeres embarazadas, atención a la salud, accesibilidad a los servicios de salud, calidad de la atención de salud, acceso y evaluación.

SUMMARY

Introduction and objective: this paper aims to reflect on how access to prenatal care (PNC) is adhered to and the barriers to it. PNC is the recommended strategy for the early detection risks during pregnancy, establishing suitable management, preventing complications and preparing pregnant females for birth and parenting. However, not all pregnant women have access to PNC for different reasons, these being mostly beyond their control. The barriers to and reasons for failure to adhere to PNC must thus be known to ensure that the dream of safe motherhood becomes real.

Key words: pregnant women, health care, accessibility to health services, quality of health care, access and assessment.

INTRODUCCIÓN

El control prenatal (CPN) es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y prepararla  para el parto, la maternidad y la crianza.¹ La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el cuidado materno es una prioridad² que forma parte de las políticas públicas como estrategia para optimizarlos resultados del embarazo³ y prevenir la mortalidad materna y perinatal.

Sin embargo, no todas las mujeres acceden al CPN y algunas no logran la adherencia a las recomendaciones, ni cumplir con la periodicidad de asistencia al mismo. Según la hipótesis, existen barreras ajenas a las gestantes que les impiden acceder y adherirse al CPN.

Por consiguiente, el objetivo de este artículo es realizar la reflexión sobre las barreras de acceso y las características de la adherencia al CPN como punto de partida para investigaciones futuras en este campo; para lo cual, inicialmente se hará una descripción de los objetivos del CPN, sus características y particularidades, la epidemiología de la adherencia y, finalmente, una aproximación a las necesidades de investigación.

1. objetivos del control prenatal

Entre los objetivos del CPN se encuentran: diagnosticar las condiciones fetal y materna, identificar factores de riesgo y educar a la gestante para el ejercicio de la maternidad y la crianza.¹ Además de los riesgos biológicos, se exploran los riesgos biopsicosociales y se brinda orientación a la gestante y a su pareja para propiciar una relación óptima entre padres e hijos desde la gestación.⁴

De este modo, con el CPN se espera detectar y tratar oportunamente la morbilidad obstétrica y perinatal. La primera hace referencia a los eventos que se presentan en la embarazada y que pueden influir negativamente en la salud y el bienestar de madre e hijo. Los eventos de morbilidad más frecuentes son: hemorragia, infecciones, preeclampsia y trastornos hipertensivos del embarazo.^5,6 Por el otro lado, la morbilidad perinatal comprende afecciones propias del neonato como prematurez, asfixia, malformaciones congénitas, bajo peso al nacer y síndrome de dificultad respiratoria.⁷ Dichos eventos pueden agravarse y llevar a la muerte, la cual, a su vez, desencadena otros problemas. Por ejemplo, cuando mueren las madres, sus hijos menores tienen, como consecuencia, mayor probabilidad de morir; lo mismo ocurre cuando las madres presentan morbilidad obstétrica severa.⁸ Es por esto que la adherencia al CPN es tan importante.

Por consiguiente, el logro del objetivo, el cual consiste en preparar a la mujer para la maternidad y la crianza, se fundamenta en la promoción de la salud. El CPN brinda la oportunidad de hacer competente a la embarazada para cuidar su salud y la de su hijo, detectar oportunamente los riesgos, buscar la atención necesaria y fomentar hábitos y conductas saludables.⁹

2. Atributos del CPN

Idealmente, la atención prenatal debe cumplir con cinco atributos básicos: precocidad, periodicidad, completitud, cobertura y gratuidad.¹⁰ Para cumplir con ello, existe un modelo estándar de CPN, el cual debe consultar la embarazada tan pronto tenga la primera amenorrea y continuar consultando una vez al mes durante los primeros seis meses del embarazo, cada dos semanas en los dos meses siguientes y una vez por semana, durante el último mes, hasta el parto.⁴ En 2003, la OMS adoptó un modelo básico de CPN para embarazo de bajo riesgo con menor número de consultas.¹¹ Aunque el modelo no demostró tener mejores resultados que el esquema convencional, el hecho de no haberse presentado aumento de complicaciones permite considerar que lo ideal es programar cada consulta con objetivos particulares en lugar de la práctica habitual.¹²

Ahora bien, en varias oportunidades se ha intentado medir estos atributos a través de los estudios de evaluación de la calidad del CPN pero el concepto de calidad no está estandarizado y, además, el CPN tiene diferentes variables y momentos en los cuales puede ser evaluado. A continuación, se presentan los reportes de algunos estudios que han medido uno o varios atributos del CPN.

En un primer estudio, se calificó la percepción de la calidad del CPN como buena en 68% de los casos y, por su parte, tanto el número de las consultas como el momento de las mismas fueron calificados como adecuados en 50% de los casos.¹³ Otra encuesta reportó que la cobertura de atención prenatal por parte del médico fue de 87%, por parte de la enfermera 7% y sin atención 6%.¹⁴ Asimismo, sólo 64% de las embarazadas dijeron haber recibido información sobre complicaciones en el embarazo, y sólo a 35% les ordenaron prueba de tamizaje para Virus de la Inmudeficiencia Humana (VIH).

De acuerdo con los resultados de un análisis, los expertos concluyeron que las mejoras en la calidad del CPN reducirían en 80% las muertes evitables.¹⁵ En contraste, un estudio de morbilidad materna severa en pacientes hospitalizadas, afiliadas al régimen contributivo, con CPN adecuado y atención oportuna, mostró una incidencia de complicaciones extremas menor a 1,1% mientras que la morbilidad perinatal fue de 15% en embarazadas que no cuentan con adecuados servicios de salud.¹⁶

Por tanto, dada la dificultad para evaluar todos los atributos del CPN y las múltiples interacciones entre las necesidades de las madres y los niños, hay quienes proponen que los programas deben comprender un continuum en la atención de la mujer embarazada y su producto.¹⁷

Por otro lado, aunque la mayoría de modelos de CPN no han sido sometidos a una evaluación científica rigurosa, algunos estudios consideran que éstos han sido deficientes, con consultas irregulares, larga espera y mala respuesta en el cuidado de las mujeres.¹⁸ A partir de los hallazgos sobre asociación entre mortalidad evitable en la infancia y calidad del CPN, se recomienda revisar la calidad de la atención en las instituciones que prestan servicios de salud a población materno-infantil.¹⁹ Sin embargo, la falta de evidencia no ha permitido identificar estrategias exitosas,²⁰ lo cual podría considerarse una oportunidad para realizar investigación al respecto.

3. Adherencia al CPN

En este punto, se debe tener en cuenta la adherencia de la embarazada, las instituciones de salud y los profesionales que prestan la atención prenatal. La adherencia de la embarazada al CPN comprende tanto la asistencia al control, como el cumplimiento de las recomendaciones dadas.

La OMS considera que sólo 63% de las embarazadas en África, 65% en Asia y 73% en Latinoamérica asisten al menos a una consulta de CPN.²¹ Otros estudios han reportado prevalencias de 69%²² y 38,8%,⁷ y una mediana de 4 consultas por gestante.²³ Entre los factores asociados a la baja adherencia al CPN se encuentran: la edad, los bajos ingresos, la multiparidad, el bajo nivel educativo, la baja condición socioeconómica, la falta de pareja estable, las barreras financieras, no tener seguro de salud y el maltrato físico.²⁴ La asistencia a CPN, por ejemplo, varía y tiene distribución desigual por estratos socioeconómicos.²⁵ Un estudio encontró que las gestantes de clase alta realizan mejor CPN, algunas incluso con excesiva medicalización.²⁶ En una posterior evaluación, se evidenció que mujeres de clase baja asisten a menos de 6 CPN, con inicio tardío, y tienen menor probabilidad de realizarse exámenes, tomar ácido fólico y planificar el embarazo mientras que las de clase alta acuden a más de 12 controles y se realizan más de tres ecografías, en promedio.²⁷

Ahora bien, un punto muy importante en el logro de la adherencia a los programas, es la participación de la comunidad. Esta estrategia se vio reflejada en los resultados de un estudio que mejoró la asistencia de las gestantes al hospital.²⁸ En una revisión sobre el uso de servicios de salud materna, se encontró una amplia variación parcialmente relacionada con la financiación y la organización de la atención. De ahí la necesidad de evaluar las características de cada contexto.²⁹

De otro lado, la adherencia del personal de salud a los protocolos se ve afectada por el número de pacientes, la falta de medicamentos, insumos y equipos, el poco tiempo para atender a cada paciente, la actitud institucional, la falta de estímulo, la escasa satisfacción profesional, la insuficiente capacitación técnico-científica, la situación económica de las pacientes y la accesibilidad a los servicios de salud.¹⁵ Igualmente, algunas gestantes se quejan de la falta de trato considerado por parte del personal.³⁰ Éste es, por consiguiente, un tema de investigación necesario si se quiere intervenir el CPN.

4. necesidades de investigación

La vigilancia en salud pública se encarga de registrar, notificar y analizar los casos de muerte materna y perinatal con el fin de orientar medidas de prevención y control.³¹ El análisis de los casos involucra la evaluación de la atención prenatal, lo cual permite identificar aspectos relacionados con la calidad del CPN y la disposición de servicios oportunos y adecuados para la atención de la gestante.³²

Existe escasa evidencia sobre factores asociados y determinantes sociales de la adherencia, calidad del CPN, conocimientos, percepciones y prácticas de las gestantes y los profesionales de salud con respecto a la atención prenatal; por lo que las recomendaciones de estudios previos se centran en enfocar la investigación sobre adherencia al CPN tanto en gestantes como en el personal de salud;^13,25 así como en la calidad,¹⁹ en los resultados del cuidado materno³³ y en comprender los factores socioculturales que influyen en la salud materna, incluyendo asuntos de género, equidad y trabajo;³⁴ sin olvidar evaluar también, el contexto específico²⁵ y la relación entre la violencia doméstica y la ausencia de CPN o la demora en buscarlo.¹³

También es necesario conocer si las embarazadas adquieren la competencia para identificar tempranamente los signos de alarma, si saben a dónde acudir en caso de complicaciones, si tienen redes de apoyo, si cuentan con servicios de salud adecuados y si conocen los requisitos para ser atendidas, con el fin de evitar demoras.³⁵

Por lo tanto, es perentorio realizar estudios poblacionales, colaborativos y multicéntricos entre países, que permitan, además de comparar, diseñar intervenciones, trabajar conjuntamente haciendo énfasis en la prevención,³⁶ involucrar la participación de la comunidad y realizar ensayos comunitarios²⁵ con el fin de probar estrategias exitosas de cumplimiento de los atributos del CPN.

CONCLUSIÓN

El CPN es la estrategia respaldada por los organismos internacionales para brindar atención adecuada a la gestante y disminuir la morbilidad y la mortalidad de madres y niños. Sus objetivos y atributos están claramente planteados, pero poco se ha profundizado en el conocimiento de cómo estos esfuerzos se materializan en acciones en el escenario real de la atención.

Ahora bien, a pesar de que el CPN es una prioridad en todos los planes y programas de salud, no todas las mujeres asisten, y quienes lo hacen, muestran insatisfacción con el servicio. Esto se debe a ciertos factores individuales y barreras de acceso a los servicios, los cuales han sido poco estudiados, e incluyen barreras estructurales evidenciadas por la diferencia de acceso según el estrato socioeconómico.

De igual manera, dada la complejidad del CPN, es difícil evaluar todos sus atributos a la vez. Por esto, la propuesta es iniciar la investigación desde la percepción de las embarazadas, sus necesidades y expectativas con respecto al CPN; preferiblemente, realizar estudios poblacionales que permitan evaluar estrategias eficaces para mejorar la adherencia al CPN, con énfasis en la prevención y que involucren la participación de la comunidad. Esto daría algunas pistas para diseñar y evaluar programas exitosos a nivel comunitario; y también permitiría evaluar la adherencia de los trabajadores de la salud, las instituciones que prestan los servicios y la participación de la comunidad. Además, se debe tener en cuenta que el CPN por sí solo no es suficiente para reducir la morbilidad y la mortalidad, ya que no siempre se pueden predecir ciertas complicaciones del parto y puerperio, por lo cual es necesario que los servicios de salud estén preparados para brindar cuidados obstétricos de emergencia de alta calidad.

Finalmente, esperamos que ésta sea una invitación a una reflexión profunda, fundamentada y ética sobre el papel de los profesionales, los servicios de salud y la comunidad en la adherencia y evaluación del CPN, con miras a fortalecer la toma de decisiones con la mejor evidencia posible en bien de las gestantes y nuestros niños.

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