* La parte inicial de este consenso fue presentada en el Simposio de RCIU, organizado por Medicina Fetal S.A. en Medellín (Colombia) en septiembre de 2008.

** Gineco-obstetra. Coordinador del Consenso Colombiano de RCIU. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín (Colombia). Correo electrónico: saninblair@yahoo.com

*** Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia).

**** Lista completa al final del documento.

RESUMEN

Objetivo: dar a conocer a los participantes en el cuidado de la salud de la mujer embarazada, los más recientes avances y recomendaciones clínicas de un tema controversial que es causa importante de morbimortalidad perinatal en Colombia.

Metodología: se revisaron las bases de datos Cochrane, Medline y Embase, además de la base latinoamericana SciELO, libros de la especialidad y consensos de otras sociedades científicas en búsqueda de estudios diagnósticos, revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados y metaanálisis relativos a los términos: “restricción de crecimiento intrauterino” y “pequeño para la edad gestacional” en el período comprendido entre 1995-2009. A partir de esto, se realizó un manuscrito inicial, el cual fue sometido a discusión por medio de Internet. Posteriormente, el manuscrito final fue discutido y modificado en la ciudad de Medellín (Colombia), en el marco del congreso de Medicina Fetal S.A. en septiembre de 2008.

Resultados: teniendo en cuenta la evidencia disponible, se presentó una guía para el manejo del feto PEG y con RCIU, la cual puede ser aplicada a Colombia.

Conclusiones: estetemageneracontroversiadebido a la falta de evidencia científica para la aplicación de algunas definiciones y pruebas diagnósticas en su manejo.

Palabras clave: pequeño para la edad gestacional, restricción de crecimiento intrauterino, ultrasonido, Doppler.

SUMMARY

Objective: making those participating in pregnant women’s health care aware of the latest clinical recommendations regarding a controversial topic which is an important cause of perinatal morbidity in Colombia.

Methodology: the Cochrane Library, Medline and Embase databases were searched as well as SciELO Latin-American database, specialised books and consensus from other scientific societies for diagnostic studies, systematic reviews, randomised trials and meta-analysis carried out between 19952009 regarding the terms “intrauterine growth restriction”and “small for gestational age”. An initial manuscript was written and submitted for on-line discussion. The final manuscript was discussed and amended in Medellín, Colombia, during the Foetal Medicine Congress held in September 2008.

Results: a guide to managing SGA and IUGR foetuses was written and is presented here; it has been based on the best available evidence and could be applied in Colombia.

Conclusions: this issue produces controversy due to a lack of scientific evidence for applying some definitions and diagnostic tests when managing IUGR and SGA foetuses.

Key words: small for gestational age, intrauterine growth restriction, ultrasound, Doppler.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y el feto pequeño para la edad gestacional (PEG) se presentan en 4% a 15% de los embarazos.^1-7 Esta variación tan grande en la frecuencia puede explicarse debido a las distintas definiciones utilizadas por los autores para hacer el diagnóstico, a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar cada caso y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas.^1-7

No existen estadísticas en nuestro medio para saber con exactitud cuál es la prevalencia del déficit de crecimiento fetal en la población de gestantes embarazadas. Sin embargo, en el Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) figuran registrados entre los años 2004, 2005 y 2006, 2.157.517 nacidos vivos, de los cuales 175.829 (8,1 %) fueron catalogados como con peso inferior a 2.500 gramos o bajo peso al nacer. Este grupo de pacientes pertenece a partos pretérmino y a neonatos con alteraciones de crecimiento, lo cual no hace posible la diferenciación. No obstante, dentro de las causas de muerte fetal para los mismos años, el DANE registra 70.545 muertes fetales, de las cuales 1.494 (2,1%) fueron catalogadas como debidas directamente al retardo del crecimiento fetal, a la desnutrición fetal, a la gestación corta y al bajo peso al nacer. Esto, sin tomar en cuenta que la RCIU es un estado comórbido y que sumado al aumento de la morbilidad perinatal y a largo plazo que presenta esta patología, justifica que se tomen medidas para la prevención primaria, secundaria y terciaria.⁸

En las últimas décadas han aparecido múltiples definiciones, clasificaciones, guías de manejo,además de nuevas tecnologías de mayor o de menor utilidad para la evaluación de estos pacientes, generando amplia discusión y opiniones disímiles sobre algunas preguntas específicas acerca de esta enfermedad. Por consiguiente, el objetivo de este consenso es dar a conocer a los gineco-obstetras, especialistas en medicina materno-fetal, perinatólogos, residentes de la especialidad, médicos generales y todos los participantes en el cuidado de la salud de la mujer embarazada, las recomendaciones clínicas de un tema controversial que es causa importante de morbimortalidad perinatal en nuestro medio. De este modo, se hace énfasis en que la identificación y el manejo adecuado del feto con RCIU permiten disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad fetal, y las complicaciones neonatales a corto y a largo plazo entre las cuales se incluyen: la prematuridad, la encefalopatía hipóxico-isquémica, la enterocolitis necrotizante, la hemorragia intraventricular, la aspiración de meconio, la policitemia, la hipoglucemia y las complicaciones metabólicas. De otro lado, la identificación de un feto pequeño para la edad gestacional, que no presente RCIU, permite disminuir las intervenciones obstétricas innecesarias y la morbilidad materna causada por éstas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron las bases de datos Cochrane, Medline y Embase, además de la base latinoamericana SciELO, libros de la especialidad y consensos de otras sociedades científicas en búsqueda de estudios diagnósticos, revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados y análisis relativos a los términos: “intrauterine growth restriction” y “small for gestational age” (restricción de crecimiento intrauterino y pequeño para la edad gestacional) en el período comprendido entre 1995-2009. En total, se recopilaron 12.106 artículos, los cuales fueron clasificados por 3 revisores independientes quienes tenían conocimiento de epidemiología y medicina basada en evidencia. De acuerdo con criterios metodológicos, se seleccionaron los artículos a estudiar y finalmente se revisaron a texto completo 83 artículos médicos. Los niveles de evidencia y grados de recomendación fueron asignados a partir de la clasificación de Sacket⁹ (tabla 1) y según los criterios del Centro de Medicina Basada en la Evidencia (CEBM, por sus siglas en inglés). Posteriormente, se elaboró un manuscrito inicial y se invitó a los coordinadores de universidades con posgrado en Ginecología y Obstetricia y a los coordinadores de diferentes hospitales a hacer aportes en la elaboración del consenso. Para tal fin, este manuscrito fue publicado en la página de Internet diseñada para la realización del consenso (http://groups.google.com/group/consenso-rciu), donde además, los participantes del foro virtual de discusión sugerían modificaciones e ingresaban artículos para la elaboración de la guía, los cuales pueden ser consultados en dicha página. Finalmente, la última versión del manuscrito fue discutida y modificada en la ciudad de Medellín (Colombia) en el marco del congreso de Medicina Fetal S.A. en septiembre de 2008. Este encuentro de consenso fue considerado una reunión de expertos, en la cual sus participantes resaltaron que una guía constituye un elemento básico para la atención pero que es igualmente importante hacer énfasis en que cada paciente requiere una evaluación individualizada según su condición y teniendo en cuenta el nivel de complejidad y de recursos con que cuenta el médico especialista.

Este consenso brinda aclaración e información sobre las siguientes patologías registradas en la clasificación internacional de enfermedades (CIE).¹⁰

• 0 365 Atención materna por déficit del crecimiento fetal.

• PO 050 Bajo peso para la edad gestacional.

• PO 051 Pequeño para la edad gestacional.

• PO 052 Desnutrición fetal sin mención de peso o talla bajos para la edad gestacional.

• PO 059 Retardo del crecimiento fetal no especificado.

• 283 Hallazgo ultrasónico anormal en el examen prenatal de la madre.

DEFINICIÓN Y CONSIDERACIONES

En el período antenatal, la medición es indirecta y por lo tanto es más difícil y menos exacta que la antropometría neonatal.^2,5,10 El único medio que permite de manera adecuada sospechar y diagnosticar las alteraciones en el crecimiento fetal es el ultrasonido.^1-7 Para evaluar estas alteraciones, es necesario conocer la edad gestacional, calcular el peso fetal por ultrasonido y contar con curvas de crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada feto. La opinión de este consenso es que se requieren datos de la población colombiana para tener una aproximación más real al problema, ya que los estudios existentes no permiten la masificación de su uso.¹¹ Ahora bien, ante la ausencia de tablas validadas en nuestro medio, se recomienda emplear las tablas de Hadlock¹⁰ para cálculo de peso, perímetro abdominal, circunferencia fetal y fémur. De hecho, estudios poblacionales realizados en Chile^12-14 y Uruguay,¹⁵ mostraron similitud con los parámetros biométricos publicados por Hadlock; asimismo, estas tablas están ampliamente difundidas y hacen parte del software de la mayoría de las máquinas de ultrasonido (nivel de evidencia III, recomendación tipo C).

De otra parte, según el consenso basado en las diferentes recomendaciones internacionales^4-7,14,16 los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parámetros son considerados como posibles casos de RCIU:

• Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulación feto placentaria identificadas por Doppler, disminución del líquido amniótico o alteraciones en las pruebas de bienestar fetal (perfil biofísico fetal, monitoreo no estresante - NST).

• El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografía.

• Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parámetros biométricos.

Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10, muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal, presenta pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento.^1-7,16

La historia clínica aislada subestima el diagnóstico en un tercio de los casos de RCIU.^7,14 En el examen físico se emplea la medición de la altura uterina. Dicha medición, aunque presenta sensibilidades que varían de 20% a 50%, es fácil de hacer, no es costosa y debe realizarse en toda gestante como prueba primaria de tamizaje para detectar alteraciones en el crecimiento del feto.^1-7,17,18 Una medida de tres o cuatro centímetros por debajo de lo esperado para la edad gestacional obliga a descartar la RCIU y amerita una valoración mediante ultrasonido (nivel de evidencia II y III, recomendación tipo C).¹⁸ De este modo, la opinión de este consenso es que las personas que realicen un ultrasonido obstétrico (obstetras y radiólogos) posean un entrenamiento adecuado y certificado, pues éste constituye el pilar principal para el diagnóstico (recomendación tipo D).

Además, siempre se debe tener en cuenta la fecha de la última menstruación o el ultrasonido del primer trimestre con el fin de asignar percentiles de crecimiento al feto. Los parámetros a valorar por ultrasonido son:^1-7,17,19,20

- Cálculo del peso fetal: se recomienda la fórmula de Hadlock que utiliza la medición del perímetro cefálico, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. Tiene un error estimado de +/- 15% del peso real.

- Cálculo del percentil de crecimiento: después de estimar el peso fetal y conociendo la edad gestacional se calcula el percentil de crecimiento. Al comparar los valores obtenidos del peso fetal por ultrasonido con las curvas de Hadlock, se asignan los percentiles correspondientes a cada medición.

- Valoración del volumen de líquido amniótico: los valores del índice de líquido amniótico (ILA) inferiores o iguales a 5 cm se considerarán como “oligoamnios”, entre 5 cm-7 cm como “límite inferior de la normalidad” y valores entre 8 cm-18 cm como “líquido amniótico normal”. Las personas que no tienen un entrenamiento adecuado en la valoración del índice de líquido amniótico en los cuatro cuadrantes realizan falsamente diagnósticos de oligoamnios mientras que algunos autores prefieren la realización de la columna máxima, considerando oligoamnios exclusivamente cuando no existe una ventana de líquido amniótico superior a 2 cm.^2,5,19,21-24

- Seguimiento longitudinal del feto y evaluación de la velocidad de crecimiento (en los casos en que sea posible): cuando no se cuenta con unam edad gestacional por datos de ultrasonido temprano ni por amenorrea, es aconsejable realizar un ultrasonido con intervalos de dos semanas para poder establecer la tendencia de crecimiento. Se recomienda este tiempo, pues en un período mas breve resulta imposible diferenciar si los cambios observados en la medición se deben a la variación inter o intraobservador o a los cambios en el crecimiento fetal.^2,4,17-20

Cuando en una valoración ultrasonográfica se detecta un crecimiento inferior al percentil 10 o existe sospecha de RCIU, se debe remitir a la paciente a una unidad de medicina materno-fetal o especialista en perinatología para una valoración integral de la madre y su feto que incluya: valoración morfológica fetal, búsqueda de signos ecográficos asociados con enfermedad cromosómica y/o signos de infección y pruebas de bienestar fetal (nivel de evidencia III, recomendación tipo C). Es indispensable además, practicar pruebas de bienestar fetal que contengan al menos la valoración del Doppler de la arteria umbilical, de la arteria cerebral media y de las arterias uterinas^24-36 (niveles de evidencia I,II y III; recomendaciones tipo A, B y C). Asimismo, se debe realizar una búsqueda del factor desencadenante y ofrecer estudios genéticos y/o estudios para infección de acuerdo con los hallazgos encontrados por medio del ultrasonido. Los fetos con malformaciones y con restricción del crecimiento intrauterino serán considerados como RCIU, pero su manejo dependerá de las anomalías asociadas.

ETIOLOGÍA

La RCIU y el feto PEG no constituyen una entidad específica y son una manifestación de enfermedades fetales, maternas o placentarias^1-7 o simplemente una variación estadística poblacional de la normalidad. La presencia de uno o más de los factores patológicos descritos aumentan la probabilidad diagnóstica de la RCIU.^17-19

- Causas maternas: deprivación nutricional materna severa, enfermedades vasculares (hipertensión, diabetes pregestacional, preeclampsia), enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias, renales y trombofilias; ingestión de algunos medicamentos; el abuso del alcohol, tabaco o drogas psicoactivas y antecedente de feto pequeño en embarazos anteriores.

- Causas fetales: constitucionales (feto constitucionalmente pequeño), anormalidades cromosómicas, malformaciones estructurales, infecciones fetales, displasias esqueléticas y la gestación múltiple.

- Causas placentarias: insuficienciaplacentaria, infartos placentarios, vasculitis, placenta previa, corioamnionitis crónica, inserción anormal del cordón umbilical, placenta circunvalada, anormalidades placentarias en la gestación múltiple, corioangioma y arteria umbilical única.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA RCIU

Aunque para algunos autores el control prenatal es cuestionable en cuanto a la prevención de la RCIU,³⁷³⁹ la modificación del estilo de vida, la disminución de las carencias nutricionales y el abandono del consumo de tabaco, alcohol y drogas psicotrópicas son medidas generales que pueden impactar en el peso fetal^5,7 (niveles de evidencia II y III, recomendaciones tipo C y D).

Una de las recomendaciones de este consenso es que, en lo posible, toda mujer que aspire a quedar embarazada (particularmente si presenta antecedentes de RCIU severa lejos del término, preeclampsia, cardiopatías, enfermedades renales o del colágeno y trombofilias) debería ser valorada preconcepcionalmente por un obstetra especialista en medicina materno-fetal (perinatología) o en su defecto por un obstetra con experiencia en alto riesgo obstétrico (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D). Aunque no se ha demostrado clínicamente con respecto a la prevención de la RCIU,^37-41 es prioritario en el control prenatal de todas las mujeres en embarazo la educación sobre conductas saludables, tales como la nutrición, la prevención de ITS y el evitar la exposición a agentes medio ambientales potencialmente nocivos para el embarazo y el feto (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D).

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA RCIU

En pacientes con factores de riesgo establecido, principalmente con antecedentes de preeclampsia severa lejos del término, trombofilias y enfermedades del colágeno, se ha demostrado que la utilización de ácido acetilsalicílico (ASA, por sus siglas en inglés) 100 mg día permite mejorar el resultado perinatal y disminuir las tasas de preeclampsia, aunque no se ha demostrado que reduzca la incidencia de bajo peso al nacer^41-48(nivel de evidencia Ib, recomendación tipo A).

En estas pacientes de alto riesgo, la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana 12-14 o en la semana 20-24 de gestación, permite identificar el subgrupo de pacientes que van a desarrollar una RCIU más severa y precoz y/o preeclampsia. Es una recomendación de este consenso que en pacientes con factores de riesgo se evalúen las arterias uterinas mediante estudio Doppler. Una vez detectada la alteración de las arterias uterinas, la utilización de ASA en la semana 11-14 parece disminuir la frecuencia de bajo peso y preeclampsia, efecto que no se ha demostrado en pacientes en quienes se detecta la alteración en las arterias uterinas en la semana 20-24 y se administra el mismo medicamento^43-45,49,50 (nivel de evidencia II, recomendación tipo B).

En los últimos años, la combinación de marcadores bioquímicos (proteína específica de la placenta PAPP-A y hormona gonadotropina humana fracción libre BHCG libre, etc.) con factores de riesgo, y el Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre como predictor de preeclampsia y RCIU han recibido una considerable atención. Aunque es susceptible de aplicar en la práctica clínica de nuestro medio, faltan estudios prospectivos que establezcan su validez.^51,52

PREVENCIÓN TERCIARIA EN LA RCIU

Una vez establecido el diagnóstico de la RCIU, se debería efectuar una valoración integral en un tercer nivel de atención que cuente con personal obstétrico y neonatal bien entrenado. Se debe realizar una correcta clasificación, búsqueda de las enfermedades maternas o fetales subyacentes y hacer las pruebas de bienestar fetal adecuadas, para definir el diagnóstico y el momento óptimo para la finalización de la gestación. Esta conducta es la única que ha demostrado incidir sobre la mortalidad perinatal y la morbilidad a largo plazo^7,16,53 (nivel de evidencia II, recomendación tipo B).

La utilización de medidas como:reposo absoluto, hiperoxigenación materna, agonistas, ß-adrenérgicos, nifedipina, heparina y anticoagulantes, suplementos nutricionales y expansores del plasma no ha demostrado un efecto beneficioso sobre la RCIU establecida y, por lo tanto, no están recomendados^54-56 (nivel de evidencia Ib, recomendación tipo A).

CONTROL DEL FETO CON SOSPECHA DE RCIU

El feto pequeño para la edad gestacional se diferencia del feto con verdadera RCIU por las ecografías de seguimiento y el Doppler de arterias uterinas y el Doppler fetal. El feto con crecimiento entre los percentiles 3-10, con pruebas de bienestar fetal normales, líquido amniótico en cantidad adecuada, Doppler fetal y de arterias uterinas normales se catalogará como “feto pequeño para la edad gestacional” y se recomendará seguimiento ecográfico de crecimiento y Doppler cada 2 semanas.^1-7,16,21-26 Estos fetos no se benefician de la inducción electiva del parto antes de la semana 40.

Valoración por estudios Doppler materno-fetales de la circulación placentaria:

Los fetos con RCIU secundaria a insuficiencia placentaria, los cuales constituyen el grupo de más alto riesgo, presentan cambios progresivos de aumento de la resistencia placentaria, hipoxia y sospecha de asfixia, que pueden ser detectados mediante Doppler, perfil biofísico y monitoreo fetal electrónico (NST).^24-36

Aunque la aproximación Doppler de múltiples vasos es lo ideal, deben tenerse en cuenta otros parámetros para finalizar la gestación, tales como el perfil biofísico fetal y el monitoreo fetal anteparto.^57-62 En los embarazos complicados con RCIU secundario a insuficiencia placentaria se sugiere realizar un enfoque de valoración de múltiples vasos que incluya: arteria umbilical, arteria cerebral media, arterias uterinas y en casos más severos: ductus venoso, vena umbilical, istmo aórtico y posiblemente parámetros de función cardíaca fetal.

En feto con alteración hemodinámica grave, lejos del término, un estudio no logró demostrar que una conducta agresiva de finalización inmediata podría mejorar el pronóstico perinatal. Por tal motivo, la aproximación en estos casos, particularmente en los de lejos del término, debe ser individualizada.⁶³ Entre las pruebas de bienestar fetal, el estudio Doppler de la arteria umbilical ha demostrado reconocer los fetos con crecimiento restringido que requieren mayor atención y vigilancia más estrecha; por lo tanto, una de las recomendaciones de este panel de consenso es que se involucre el estudio Doppler en el feto con sospecha de RCIU (nivel de evidencia Ib, recomendación tipo A).

Además, no existen tablas en nuestro medio y con nuestra población para saber cuáles son los valores de Doppler que superan el parámetro de la normalidad. Ante la ausencia de estos datos, el mencionado consenso sugiere que éste debería ser un campo de investigación; y por lo tanto, se adaptarán las tablas de estudios de otras poblaciones, con el objetivo de definir los parámetros de anormalidad. Asimismo, se considera que los índices de pulsatilidad (IP) y la morfología de las ondas Doppler, son los parámetros más reproducibles. Por dicha razón, el estudio Doppler debe ser realizado por un personal capacitado y un equipo idóneo. Los reportes generados de estudios Doppler deben contener la valoración cualitativa de la onda y una valoración cuantitativa (IP). Se sugiere adoptar las siguientes tablas de referencia:

- Relación cerebro-placentaria: Baschat A. UOG 2003.⁶⁴

- Índice de pulsatilidad en la arteria umbilical: Kiserud 2006.^65,66

- Doppler de arterias uterinas: Gratacos et al 2007.⁶⁷

- Ductus venoso: Kiserud 2006.⁶⁸

- Flujo en el istmo aórtico: Fouron 2003.^69-70

De acuerdo con la literatura revisada, este consenso considera que la secuencia de los cambios Doppler debe establecerse bien y su informe debe ser estandarizado, por tal motivo éstos se describen en la tabla 2.

SEGUIMIENTO

Dado que el feto con RCIU está en riesgo de muerte y de sufrir morbilidad, se debe realizar una vigilancia fetal cuidadosa que incluya el Doppler y las otras pruebas de bienestar fetal como el monitoreo fetal y el perfil biofísico.^57-62 La severidad de la enfermedad y su progresión generalmente dependen de la edad de detección de la RCIU y de la severidad de la enfermedad placentaria (cambios en la arteria umbilical).

Entre los “criterios de severidad” en las pruebas de bienestar fetal se consideran los siguientes:

• IP en el ductus venoso superior al percentil 95.
  
• Signos Doppler sugestivos de posible “asfixia fetal”.
  
• Perfil biofísico fetal menor o igual a 6/10 con oligoamnios.
  
• Prueba no estresante (NST) con variabilidad menor a 5 latidos y presencia de desaceleraciones.
  

La actuación del obstetra para decidir el momento de la terminación de la gestación debe radicar en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos de dejar el feto en un ambiente hostil, que pueden llevar a complicaciones a corto y largo plazo.^1-7

De otra parte, no existe evidencia de que el manejo hospitalario de la madre se asocie con mejores resultados perinatales, ni con un mayor peso neonatal; sin embargo, parece aconsejable recomendar reposo y eliminar posibles factores externos desencadenantes. Por lo tanto, es necesaria la hospitalización en los siguientes casos: presencia de síndrome hipertensivo asociado con el embarazo, cambios Doppler sugestivos de asfixia fetal, enfermedades maternas asociadas, dificultad para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicación de terminación de la gestación^61-65 (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D).

Los criterios para la inducción de la maduración fetal con esteroides no cambian con respecto a las normas generales (24-34 semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finalizar la gestación entre los rangos establecidos^16,71 (nivel de evidencia Ia, recomendación tipo A).

En la tabla 3 se presenta el resumen de las recomendaciones de este consenso para el manejo, vía del parto y monitorización en diferentes escenarios clínicos de fetos con RCIU^{1-7,16,57-63,72-74} (nivelesdeevidencia II, III y IV, recomendaciones B, C y D).

SITUACIONES ESPECIALES

• Estancamiento de crecimiento fetal: se define como la ausencia de crecimiento fetal por ecografía en un intervalo de dos o más semanas. Este hallazgo amerita un seguimiento estricto con pruebas de bienestar fetal y, si el feto ya tiene maduración pulmonar comprobada mediante conteo de cuerpos lamelares o pruebas similares, se puede considerar la terminación de la gestación^3-7,16,62 (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D).

• En pacientes con preeclampsia o trastornos hipertensivos, los cambios Doppler y las pruebas de vigilancia fetal pierden valor predictivo negativo, por lo tanto se recomienda una vigilancia fetal más estricta (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D).

• Se desaconseja la útero-inhibición en pacientes con síntomas de parto pretérmino y que presenten RCIU severa de origen placentario, pues estos síntomas pueden ser reflejo de un abruptio inicial o de una descompensación fetal^1-7 (nivel de evidencia III, recomendación tipo C).

• En pacientes con embarazo múltiple esta guía de vigilancia se puede aplicar para las gestaciones bicoriales. En gestaciones monocoriales y en el contexto de la RCIU, este protocolo de vigilancia pierde validez, particularmente por la presencia de conexiones arterio-arteriales (niveles de evidencia III y IV).

• En gestaciones cercanas al término (superior a 35 semanas) puede existir vasodilatación cerebral (IP < percentil 5) o alteración de la relación cerebro-placentaria, sin cambios en la arteria umbilical. Estos hallazgos se deben corroborar con una nueva medición en 12-24 horas y otras pruebas de bienestar fetal. En caso de que estas pruebas de bienestar se encuentren alteradas y de que persista la vasodilatación, se considerará finalizar la gestación^3-7,62 (niveles de evidencia III y IV).

• Los fetos afectados por RCIU, particularmente los que presenten alteraciones en el Doppler, presentan un riesgo elevado de morbi-mortalidad perinatal, por tal motivo se considera que debe existir disponibilidad de cuidado intensivo neonatal con personal entrenado^16,75-78 (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D).

SEGUIMIENTO POSNATAL

Se considera indispensable la valoración mediante anatomía patológica de la placenta en los casos de RCIU.⁷⁹ Con respecto a la madre, la presencia de RCIU severa en forma precoz debe llevar a una valoración materna en el posparto de los posibles factores desencadenantes como son: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, enfermedades del colágeno, nefropatías y trombofilias. Es aconsejable una visita al especialista en medicina materno-fetal o alto riesgo obstétrico, para la adecuada consejería y valoración. En estos casos, se desaconseja la utilización de anticonceptivos orales hasta completar el estudio^1-7 (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D).

Los niños propensos a la RCIU deben ser evaluados durante intervalos regulares, una vez superado el período posnatal, en búsqueda de alteraciones del desarrollo psicomotor. En la vida adulta, se han encontrado alteraciones tales como diabetes, hipertensión y síndrome metabólico; por lo tanto, debería existir una intervención sobre los factores de riesgo cardiovasculares^76-78,80-82 (nivel de evidencia IV, recomendación tipo D).

Consenso Nacional de Expertos. Medellín (Colombia), septiembre de 2008.

- José Enrique Sanín-Blair, M.D. Gineco-obstetra. Coordinador del Consenso Colombiano de RCIU. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Clínica Universitaria Bolivariana, Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia). Correo electrónico: saninblair@yahoo.com.

- Jaime Gómez Díaz, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia). -Jorge Ramírez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia).

- Carlos Alberto Mejía, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia).

- Óscar Medina, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia).

- José Vélez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia).

- Carlos Restrepo, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Ultrasonido. Medicina Fetal S.A, Medellín (Colombia).

- Jorge Gutiérrez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Clínica Universitaria Bolivariana. Especialista en Fetología. Clínica del Prado, Medellín (Colombia).

- Arturo Cardona, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Fetología. Clínica del Prado, Medellín (Colombia).

- Felipe Jaramillo-Daza, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Universidad CES. Hospital General de Medellín, Medellín (Colombia).

-Marco Duque, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Fundación Universitaria Sanitas y Clínica de la Mujer, Bogotá (Colombia).

- Andrés Sarmiento, M.D. Gineco-obstetra. Coordinador de Ginecología y Obstetricia. Fundación Santa Fe. Bogotá (Colombia).

- Julián Delgado, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Hospital Universitario del Valle. Cali (Colombia).

- Jaime López-Tenorio, M.D. Gineco-Obstetra. Especialista en Medicina Materno Fetal. Hospital Valle de Lili. Cali (Colombia).

- Mónica Beltrán, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga (Colombia).

- Carlos Becerra, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga (Colombia).

- Libardo Gómez, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Perinatología. CEDIUL. Barranquilla (Colombia).

- Nelson Aguilar, M.D. Gineco-obstetra. Epidemiólogo. Presidente deFECOPEN.Medellín(Colombia).

- Óscar Ordóñez, M.D. Gineco-obstetra. Universidad del Cauca. Popayán (Colombia).

- Gustavo Vásquez, M.D. Gineco-Obstetra. Especialista en Perinatología. Universidad Libre de Cali. Cali (Colombia).

- Francisco Salcedo, M.D. Gineco-obstetra. Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia).

- Carlos Echeverri, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Pereira (Colombia).

- Édgar Acuña, M.D. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Fundación Universitaria San José. Bogotá (Colombia).

REFERENCIAS

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.
Fuente de financiación: este consenso fue realizado con el auspicio de FECOPEN (Federación Colombiana de Perinatología) y Medicina Fetal S.A. de Medellín (Colombia). No se recibieron aportes casas farmacéuticas o casas comerciales para la elaboración de esta guía.