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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Print version ISSN 0034-7434
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.64 no.3 Bogotá July/Sept. 2013
Jairo Amaya-Guío, MD1, Luz Amparo Díaz-Cruz, MD2, Arturo Cardona-Ospina, MD3, Diana Milena Rodríguez-Merchán, MD4, Dimelza Osorio-Sánchez, MD, MSc, PhD(c)5, Alexander Barrera-Barinas, MD6, Representantes Grupo Desarrollador de la Guía - Universidad Nacional de Colombia - Alianza CINETS*
Recibido: agosto 20/13 - Aceptado: septiembre 18/13
1 Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Epidemiólogo clínico. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Profesional especializado Hospital Engativá. Bogotá, Colombia. jaamayagu@unal.edu.co
2 Médica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesora Asistente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
3 Médico cirujano. Especialista en Ginecología, Obstetricia y Fetología. Coordinador académico de la Unidad Materno Fetal, Clínica del Prado. Medellín, Colombia.
4 Médica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
5 Médica cirujana. Magíster en Salud Pública. PhD (c) en Salud Pública, Universidad Autónoma de Barcelona. España.
6 Médico cirujano, Universidad de Boyacá. Especialista en Epidemiologia Clínica, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
* Representantes Grupo Desarrollador de la Guía - Universidad Nacional de Colombia - Alianza CINETS. Lista completa al final del documento.
RESUMEN
Objetivo: realizar recomendaciones para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo en Colombia.
Materiales y métodos: el grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta GPC durante 2011-2012 acorde con la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, basándose en la evidencia científica disponible y sumando la participación activa de grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos de interés. En particular, la evidencia de esta guía fue adaptada de la GPC “Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman” (National Institute of Care and Health Excellence -NICE -2008) y actualizada por medio de procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda y valoración de la evidencia como para la generación de recomendaciones. El nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron expresadas por medio del sistema del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Resultados: se priorizaron 30 preguntas clínicas, las cuales generaron diversas recomendaciones relacionadas con la organización administrativa del control prenatal, el manejo de las molestias más frecuentes, las actividades para garantizar el bienestar materno-fetal e indicaciones para detectar precozmente aquellas patologías que pueden alterar el embarazo de curso normal, entre otras.
Conclusión: se presenta una versión resumida de las recomendaciones y evidencia de esta sección, que se espera sea adoptada por los profesionales de la salud encargados de la atención del embarazo en el país para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la gestación. Palabras clave: guías de práctica clínica, práctica clínica basada en la evidencia, embarazo, atención prenatal, Colombia.
Palabras clave: guías de práctica clínica, práctica clínica basada en la evidencia, embarazo, atención prenatal, Colombia.
ABSTRACT
Objective: To make recommendations on the prevention, early detection and treatment of pregnancy-related complications in Colombia.
Materials and methods: The developer group worked on these CPG during 2011-2012 following the Methodological Guidelines for the development of Comprehensive Care Guidelines under the Colombian General Social Security System. The work was based on the scientific evidence available, and was conducted with the active participation of patient groups, scientific societies and stakeholders. In particular, the evidence for this Guideline was adapted from the CPG on “Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman” (National Institute of Care and Health Excellence - NICE 2008) and updated using systematic procedures both for the search and assessment of the evidence as well as for developing the recommendations. The level of evidence and the Strength of the recommendations were expressed using the Scottish Intercollegiate Guidelines Network system (SIGN).
Results: Thirty clinical questions were prioritized and gave rise to recommendations associated with the administrative organization required for prenatal care, the management of the most common complaints, activities to ensure mother and child wellbeing, and indications for early detection of disorders that may alter the normal course of pregnacy, among others.
Conclusion: We present a summarized version of the recommendations and evidence for this section, with the expectation that they will be adopted by healthcare practitioners in charge of pregnancy care in Colombia, in order to reduce pregnancy-related morbidity and mortality.
Key words: Clinical practice guidelines, evidencebased practice, pregnancy, prenatal care, Colombia.
INTRODUCCIÓN
El cuidado prenatal es la actividad médica más común a nivel mundial. Esta cubre una amplia gama de condiciones maternas o paternas que potencialmente pueden ser peligrosas para la madre o el feto, e incluye cambios tanto de conducta como de la asistencia médica para aumentar la probabilidad de obtener un resultado materno fetoneonatal exitoso. Un factor de riesgo obstétrico es una característica o circunstancia identificable en una o más gestaciones, que se asocia con un riesgo mayor de tener, desarrollar o ser proclive a presentar una entidad nosológica. Es importante resaltar la identificación concomitante del riesgo biopsicosocial como uno de los pilares fundamentales de la atención prenatal, adicional al riesgo que puede generar el feto como paciente. Estas dos líneas de atención abren el camino para que los equipos de asistencia perinatal tengan la sensibilidad de investigar en cada consulta todo lo relacionado con el embarazo (feto como paciente, condiciones biopsicosociales) y no solo enfocarse en la sintomatología materna.
La disponibilidad de una Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de las alteraciones del embarazo, parto y puerperio busca estandarizar el cuidado de la mujer gestante en Colombia, enfatizando en la necesidad de la prevención, la detección temprana y el tratamiento oportuno de las alteraciones que afectan la gestación en todos los niveles de atención, con el fin de reducir la morbimortalidad materna asociada y promoviendo la optimización de la salud y la calidad de la atención médica en todos los niveles de atención obstétrica.
En este artículo se presenta una versión abreviada de la información contenida en la GPC de Embarazo y Parto referente a la sección de Prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo, en la que se muestra la evidencia relacionada para cada tema y se presentan las recomendaciones elaboradas por el grupo desarrollador de la Guía (GDG) durante el proceso de desarrollo de esta GPC. El GDG elaboró esta GPC durante 2011-2012 acorde con la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, basándose en la evidencia científica disponible y sumando la participación activa de grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos de interés. En particular, la evidencia de esta sección fue adaptada de la GPC “Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman” (National Institute of Care and Health Excellence - NICE - 2008) (1) y actualizada por medio de procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda y valoración de la evidencia como para la generación de recomendaciones. El nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron expresadas por medio del sistema del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). La versión completa de esta GPC (incluida la búsqueda sistemática de información científica y la presentación detallada de la evidencia científica), así como la versión para pacientes y sus anexos, están disponibles para la consulta de los interesados por diferentes medios (físicos y electrónicos) (2, 3).
1. ¿Qué profesional debe llevar a cabo el control prenatal?
2. ¿Cuál debe ser la duración de una consulta de control prenatal?
3. ¿Cuál es la frecuencia y el número de citas de control prenatal que debe recibir una gestante con embarazo de curso normal?
4. ¿Qué registros documentales se deben diligenciar durante las citas de control prenatal?
5. ¿Cómo debe realizarse la detección de riesgo en el control prenatal y cuál es su utilidad en gestaciones de curso normal?
6. ¿Cuál es el manejo recomendado de las mujeres con antecedente de una cesárea durante el control prenatal?
7.¿Qué información debe proporcionarse por parte del personal de salud a la gestante durante los controles prenatales y cómo debe ser proporcionada?
8. ¿Cuáles son las actividades rutinarias recomendadas en el control prenatal de embarazos de curso normal?
9. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento de la náusea y el vómito en la primera mitad del embarazo?
10. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del reflujo/epigastralgia durante el embarazo?
11. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del estreñimiento en la mujer embarazada?
12. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento de las hemorroides en la mujer embarazada?
13. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del síndrome varicoso en la mujer embarazada?
14. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del dolor lumbar en la mujer embarazada?
15. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento de la pubalgia en la mujer embarazada?
16. ¿Cuáles son las intervenciones recomendadas para el tratamiento del síndrome de túnel del carpo en la mujer embarazada?
17. ¿Cuáles vacunas deben aplicarse en el embarazo?
18. ¿Cuáles son las pruebas recomendadas para determinar el crecimiento fetal durante el control prenatal?
19. ¿Está recomendada la ecografía durante el embarazo para el diagnóstico de las alteraciones fetoplacentarias?
20. ¿Cuáles pruebas y en qué momento se deben utilizar para monitorear el bienestar fetal durante el control prenatal de embarazos de curso normal?
21. ¿Cuáles son las recomendaciones generales para las gestantes cuando viajan en avión o en automóvil?
22. ¿Qué actividad laboral está contraindicada en el embarazo?
23.¿Cuándo está recomendada la consejería nutricional durante la gestación?
24. ¿Cuáles suplementos nutricionales están recomendados en el embarazo?
25. ¿Cuándo está recomendado el control odontológico durante el embarazo?
26. ¿Cuáles son las estrategias más efectivas para promover y apoyar la lactancia materna?
27. ¿Qué infecciones se recomienda tamizar durante el control prenatal en gestantes con embarazo de curso normal?
El tratamiento de la bacteriuria con antibióticos es eficaz para reducir las complicaciones del embarazo, principalmente pielonefritis y parto pretérmino durante la gestación. El consenso de expertos, junto el GDG, recomendó un esquema de antibiótico de siete días.
28. ¿Se recomienda la tamización del Estreptococo del Grupo B (EGB) en el control prenatal de embarazos de curso normal?
Del 10 a 30% de gestantes están colonizadas en vagina y recto por Estreptococo del Grupo B, la transmisión vertical durante el trabajo de parto o parto es el principal factor de riesgo para sepsis neonatal precoz. La profilaxis intraparto con penicilina G a gestantes colonizadas ha demostrado ser efectiva para disminuir la incidencia de sepsis neonatal hasta en un 80%, por eso los esfuerzos durante el embarazo se han encaminado a encontrar la mejor estrategia para identificar a las gestantes candidatas a profilaxis intraparto (132).
29. ¿Cuáles son los síntomas que deben considerarse como indicadores de alarma de patologías médicas que pueden complicar el embarazo?
30. ¿Cuáles son las pruebas recomendadas para la identificación de gestantes con riesgo de desarrollar patologías que complican el embarazo?
La evidencia disponible muestra que no es claro cuál es la prueba ideal para tamizaje universal de diabetes gestacional. Unos proponen la basada en factores de riesgo y tamizaje universal con carga de 50 g de glucosa y prueba confirmatoria con carga de 100 g de glucosa y 3 muestras a partir de una hora (tamizaje en dos pasos). Otros, como el grupo HAPO, proponen tamizaje universal a las 24-32 semanas con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g y dos muestras a la hora y dos horas (tamizaje en un paso).
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
El trabajo científico de investigación, así como la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente documento, fue realizado de manera independiente por el Grupo Desarrollador de Guías (GDG) de la Universidad Nacional de Colombia. Todos los miembros del GDG, así como las personas que han participado tanto en la colaboración experta como en la revisión externa, realizaron declaración de conflictos de interés previo a su participación. Esta Guía se publica con el permiso del Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (colciencias). ISBN 978-958-57937-4-3.
ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍALas recomendaciones de esta Guía deben actualizarse en los próximos tres años a partir de su expedición o previamente en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquen de manera significativa las recomendaciones aquí anotadas.
FINANCIACIÓNMinisterio de Salud y Protección Social de Colombia - Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (colciencias).
REPRESENTANTES DEL GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA - UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA - ALIANZA CINETS*
Jairo Amaya-Guío, MD. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Epidemiólogo clínico. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Profesional especializado Hospital Engativá. Bogotá, Colombia. jaamayagu@unal.edu.co
Luz Amparo Díaz-Cruz, MD. Médica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesora Asistente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Arturo Cardona-Ospina, MD. Médico cirujano. Especialista en Ginecología, Obstetricia y Fetología. Coordinador académico de la Unidad Materno Fetal, Clínica del Prado. Medellín, Colombia.
Diana Milena Rodríguez-Merchán, MD. Médica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Dimelza Osorio-Sánchez, MD, MSc, PhD (c). Médica cirujana. Magíster en Salud Pública. PhD (c) en Salud Pública, Universidad Autónoma de Barcelona. España.
Alexander Barrera-Barinas, MD. Médico cirujano, Universidad de Boyacá. Especialista en Epidemiologia Clínica, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
Jorge Andrés Rubio-Romero, MD, MSc, Facog. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Ingrid Arévalo-Rodríguez, MSc, PhD (c). Epidemióloga clínica, Universidad Nacional de Colombia. PhD (c) en Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma de Barcelona. Coordinadora General de Epidemiología Clínica de la Guía. Instructor asociado, División de Investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Hospital Infantil de San José. Bogotá, Colombia.
Pío Iván Gómez-Sánchez, MD, MSc, Facog. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Epidemiología. Magíster en Salud Sexual y Reproductiva. Profesor Titular y director del Grupo de Investigación en Salud Sexual y Reproductiva, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Líder general de la GPC. Bogotá, Colombia.
RECONOCIMIENTO A INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Las siguientes instituciones participaron en los consensos de expertos o reuniones de socialización de la GPC para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio: Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE), Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN), Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Academia Nacional de Medicina, Colegio Médico Colombiano, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Instituto Nacional de Salud, CAFAM IPS, Centro Médico Imbanaco, Clínica de Occidente, Clínica de la Mujer, Clínica del Norte, Clínica Materno Infantil Farallones, Clínica el Rosario, Clínica del Prado Medellín, Fundación Cardioinfantil, Fundación Valle de Lili, Fundación Santafé de Bogotá, Hospital Militar, Hospital San José, Hospital Simón Bolívar, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Antioquia, Universidad del Quindío, Universidad Libre, Universidad Surcolombiana.
NOTAS AL PIE DE PÁGINA
1 Esta guía y sus secciones hacen parte de un grupo de 25 GPC basadas en la evidencia que incorporan evaluaciones económicas y consideraciones de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, las cuales se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) en temas prioritarios y de alta prevalencia en el país mediante contrato otorgado a la Universidad Nacional de Colombia en el año 2010.
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