DOI: http://dx.doi.org/10.18597/rcog.770

1 Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín (Colombia). monirpo@gmail.com

2 Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín (Colombia).

RESUMEN

Objetivo: analizar la sensibilidad y especificidad de la relación proteína / creatinina en orina como método de detección de proteinuria en mujeres con sospecha de preeclampsia, teniendo en cuenta como estándar de oro la proteinuria en 24 horas.

Materiales y métodos: en un estudio de corte transversal se incluyeron mujeres con embarazo mayor a 20 semanas, hospitalizadas en la Clínica Universitaria Bolivariana de Medellín por sospecha de preeclampsia. Se excluyeron gestantes con infección urinaria al momento del estudio, antecedentes de patologías crónicas que pudieran causar proteinuria y aquellas que no completaron la recolección de la muestra. A todas las pacientes se les realizó una medición de la relación proteína / creatinina en orina ocasional y la proteinuria en 24 horas. Se evaluó la correlación entre estas dos pruebas y el punto de corte de la relación proteína / creatinina con mejor rendimiento para la detección de proteinuria significativa.

Resultados: se incluyeron 200 muestras de orina, encontrando proteinuria significativa en un 27 % del total de las muestras. La relación proteína / creatinina en orina ocasional mostró una alta correlación con la proteinuria de 24 horas (r = 0,775; p < 0,01). El punto de corte con mejor rendimiento para la detección de proteinuria significativa fue 0,30 mg/ mg, con una sensibilidad de 83 %, especificidad de 98 %, LR positivo de 60 y LR negativo de 0,17.

Conclusión: la relación proteína / creatinina en orina ocasional puede ser usada como un método rápido, alternativo, para la determinación de proteinuria en pacientes con sospecha de preeclampsia.

Palabras clave: preeclampsia, proteinuria, sensibilidad y especificidad.

ABSTRACT

Objective: To analyse the sensitivity and specificity of the protein/creatinine ratio in the urine as a method for detecting proteinuria in women with suspected preeclampsia, considering 24-hour proteinuria as the gold standard.

Materials and methods: Cross-sectional study that included women with more than 20 weeks of gestation, admitted to Clinica Universitaria Bolivariana in Medellín because of suspected preeclampsia. Pregnant women with urinary infection at the time of the study, patients with a history of chronic diseases that could cause proteinuria, and women who did not complete the sample collection were excluded. Urine protein/creatinine ratio as well as proteinuria were measured in all the patients included in the study. The correlation between the two tests and the cut-off point for the protein/creatinine ratio with the best performance for the detection of significant proteinuria were evaluated.

Results: Overall, 200 urine samples were included and significant proteinuria was found in 27 % of the total number of samples. The protein/creatinine ratio in occasional urine was found to have a high correlation with 24-hour proteinuria(r = 0.775, p < 0.01). The cut-off point with the best performance for detecting significant proteinuria was found to be 0.30 mg /mg, with an 83 % sensitivity and a 98 % specificity, with a positive LR of 60 and a negative LR of 0.17.

Conclusion: The protein/creatinine ratio in occasional urine may be used as a fast alternative method for determining the presence of proteinuria in patients with suspected preeclampsia.

Key words: Preeclampsia, proteinuria, sensitivity and specificity.

INTRODUCCIÓN

La preeclampsia complica un 2 a 8 % de los embarazos y se asocia a desenlaces maternos y perinatales adversos, siendo una de las tres primeras causas de muerte materna a nivel mundial (1-3). Se define como la presencia de hipertensión arterial (≥ 140 mm/Hg sistólica, o ≥ 90 mm/Hg diastólica) en un embarazo > 20 semanas, asociada a algún marcador de alteración orgánica como proteinuria, trombocitopenia, aumento de enzimas hepáticas, aumento de creatina, edema pulmonar y alteraciones en el sistema nervioso central (4).

La proteinuria refleja la alteración de la filtración renal causada por la endoteliosis glomerular, la cual consiste en edema de las células endoteliales y el depósito de fibrina a nivel de la membrana glomerular (5). Es una de las manifestaciones cardinales de esta enfermedad y constituye uno de los criterios para su diagnóstico. Tradicionalmente, el estándar de oro para su medición ha sido la recolección de orina y se considera diagnóstico de preeclampsia un valor de proteinuria ≥ 300 mg en 24 horas (4). Sin embargo, este método es poco práctico debido a que requiere un largo tiempo de recolección, en muchos casos de hospitalización, y lleva a resultados imprecisos debido a factores derivados de una recolección inadecuada de la muestra (6). Lo anterior puede retrasar la toma de decisiones e implica un mayor costo para el sistema de salud. Esto ha llevado a que se investiguen métodos más sencillos y rápidos para la detección de proteinuria en esta población (7).

La relación proteína / creatinina en orina ocasional (RPC) es un examen sencillo que ha sido ampliamente validado para el estudio de pacientes con enfermedad renal (8, 9). En pacientes gestantes, los estudios muestran que la RPC tiene una fuerte correlación con la proteinuria de 24 horas (P24) (10-16) y que, a pesar de que puede variar durante el día, continúa siendo un buen predictor de proteinuria significativa (17). Por lo anterior, diferentes guías internacionales han incluido este método como herramienta para la determinación de proteinuria en pacientes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE) (4, 18, 19).

Aunque a la fecha se ha publicado mucho al respecto, los resultados sobre el mejor punto de corte de la RPC no son uniformes. Esto se puede atribuir a las variaciones metodológicas entre los estudios (13, 20). El objetivo de este estudio es analizar la RPC como método de detección de proteinuria significativa en mujeres con THAE, su sensibilidad y especificidad en diferentes puntos de corte, teniendo en cuenta como estándar de oro la P24.

MATERIALES Y MÉTODOS

En un estudio de corte transversal realizado entre junio de 2013 y enero de 2015, se realizó un muestreo a conveniencia en donde se incluyeron mujeres embarazadas de 14 años o más, con edad gestacional mayor a 20 semanas, con cifras de presión arterial elevadas que ingresaron a la Clínica Universitaria Bolivariana de Medellín, institución de tercer nivel y centro de referencia de alto riesgo obstétrico de los regímenes contributivo y subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS). Se excluyeron gestantes con infección urinaria al momento del estudio, antecedentes de patologías crónicas asociadas a proteinuria o aquellas que no tuvieran una recolección completa de la orina de 24 horas. El tamaño de muestra calculado fue de 184, con una sensibilidad esperada de 75 %, un nivel de confianza de 95 %, una precisión del 12 % y una prevalencia esperada del 27 %.

Previo consentimiento informado, se practicó una encuesta para describir las características basales de las pacientes. El personal de enfermería del servicio de urgencias de la institución recogió una muestra de orina ocasional para realizar la medición de la RPC, e inmediatamente se inició la recolección de orina por 24 horas para la medición de proteinuria en todas las pacientes, sin esperar el resultado de la primera prueba. Todas las muestras fueron procesadas en el laboratorio de la clínica para asegurar su calidad. El personal de laboratorio y los investigadores que analizaron los resultados no conocieron, de manera previa, los resultados de las pruebas que debían comparar. La información se almacenó en una plantilla en Excel con campos validados. Para la evaluación de la exactitud diagnóstica se tomó en cuenta el total de las muestras de orina, por lo que en algunos casos se incluyeron los resultados de una paciente en dos momentos diferentes.

Se definió preeclampsia como la presencia de hipertensión arterial (≥ 140 mm/Hg sistólica, o ≥ 90 mm/Hg diastólica) en dos tomas separadas al menos por 6 horas, acompañada de proteinuria mayor o igual a 300 mg/24 h. Así mismo, se definió hipertensión gestacional como la presencia de hipertensión arterial sin proteinuria. Se midieron las características basales de las pacientes en cuanto a la edad, el índice de masa corporal (IMC), la edad gestacional, paridad, antecedente de THAE, nivel de presión arterial sistólica y diastólica, y el nivel de proteinuria en 24 horas.

El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables. Aquellas de tipo cualitativo se describieron como porcentajes acompañados de una frecuencia absoluta; para las variables cuantitativas se resumió la información mediante la mediana acompañada del rango intercuartílico (RIQ), ya que todas tuvieron distribución anormal. Para la comparación de promedio se usó la prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas y la prueba de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Se analizó la correlación entre la RPC y la P24 con el test de Spearman. Se calcularon sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likehood ratios (coeficientes de probabilidad - LR) en diferentes puntos de corte de la RPC para la detección de proteinuria significativa (> 300 mg/24 h), considerando la P24 como el estándar de oro. Se usó la curva de características operativas del receptor (ROC) para determinar el valor con mejor rendimiento diagnóstico. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Aspectos éticos. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la institución donde se reclutaron las pacientes y por la institución educativa correspondiente.

RESULTADOS

En el periodo del estudio se recolectaron 200 muestras para la medición de P24 y RPC; 13 pacientes tuvieron dos ingresos a la clínica y en cada uno de ellos cumplieron los criterios de inclusión al estudio, por lo que se les tomaron las dos muestras en ambas hospitalizaciones. Se excluyeron 56 pacientes que no cumplían los criterios de selección, 42 de estas porque no completaron la recolección de orina de 24 horas (figura 1). La prevalencia de proteinuria en la muestra fue de 27 %.

En cuanto a las características basales de las pacientes con proteinuria positiva y negativa no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables entre los dos grupos (tabla 1). Las medianas de la P24 fueron 900 mg/24 h (RIQ 1552) y 160 mg/24 h (RIQ 90) y de la RPC fueron 0,80 mg/mg (RIQ 4,43) y 0,11 mg/ mg (RIQ 0,06) para el grupo con y sin proteinuria, respectivamente.

La RPC mostró una correlación de r = 0,775 (p < 0,01) con la P24 (figura 2). El valor con mejor rendimiento para la detección de proteinuria significativa fue 0,30 mg/mg con una sensibilidad de 83,3 % (IC 95 %: 70,7-92,0), especificidad de 98,6 % (IC 95 %: 95,1-99,8), LR positivo de 60,8 (IC 95 %: 15,2-242,1) y LR negativo de 0,17 (tabla 2), el área bajo la curva ROC fue de 0,962 (IC 95 %: 0,92-0,99; p < 0,05) (figura 3).

DISCUSIÓN

En las mujeres con THAE evaluadas en este estudio se encontró una prevalencia de proteinuria positiva de 27 %, y una alta correlación entre la RPC y la P24 (r = 0,775), resultado similar a lo descrito en publicaciones previas (13, 15, 21, 22). Además, encontramos que el valor ≥ 0,30 mg/mg tiene un buen desempeño para la detección de proteinuria significativa, con sensibilidad de 83 % y especificidad de 99 %.

Nuestros hallazgos respecto a la exactitud de la RPC en diferentes puntos de corte son consistentes con lo publicado por Kumari et al., que incluyó 400 pacientes con embarazos de más de 32 semanas, quien reportó que el punto de corte con mejor rendimiento era de 0,30 mg/mg, con una sensibilidad de 90 % y especificidad 88 % (23), como también el metaanálisis de Morris et al., que incluyó 13 estudios, encontrando que el punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad para definir proteinuria significativa está entre 0,30 y 0,35 mg/mg, con valores de sensibilidad por encima de 75 % (13).

Otros estudios, que incluyeron un número menor a 150 pacientes, informan mejor desempeño operativo con otros puntos de corte que varían ampliamente. Entre ellos se han descrito valores de RPC para detección de proteinuria significativa de 0,20 (12, 24), 0,21 (10), 0,22 (21) 0,26 (25) y 0,36 mg/mg (26). El trabajo de Demirci et al., el cual incluyó 211 pacientes, encontró que 0,45 mg/mg es el punto de corte con mejor desempeño (16). Las variaciones observadas se deben probablemente a la falta de homogeneidad en la metodología de los estudios, el número de pacientes incluidos, y las diferencias en las escalas, unidades de medida e instrumentos de laboratorio utilizados, entre otros (13, 20).

La principal limitación de este estudio es el número de pacientes excluidas, que representan el 22 % de la población candidata a ingresar. La mayor fortaleza es que incluye una muestra significativa de pacientes en comparación con lo publicado en la literatura, y el bajo riesgo de sesgos por haber hecho una evaluación independiente y enmascarada de ambas pruebas.

CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio soportan que la RPC en un valor de 0,30 mg/mg puede ser empleada como un método para evaluar la presencia de proteinuria significativa en pacientes con THAE.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.