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INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino (CCU) es una de las principales enfermedades que afecta la salud de la población femenina. Al ser una enfermedad prevenible, y por ocasionar altas tasas de mortalidad se le considera un problema de salud pública mundial 1. Este problema debe ser abordado desde diferentes sectores, que van desde la educación, la salud, hasta las políticas públicas. Afecta en mayor medida a los países con bajos y medianos ingresos (PMBI) donde, además de ser más frecuente, se concentra la mayor mortalidad con el 85 % de las muertes por CCU 2,3. En los PMBI existen limitaciones no solo en la cobertura y el acceso a los servicios médicos de atención y prevención de la salud, sino también por la presencia de determinantes de la salud como el bajo ingreso económico y las disparidades socioepidemiológicas, que han impedido la disminución de las tasas de CCU bajo los programas de tamización basados de citología exfoliativa de Papanicolaou, tal como ocurrió en el siglo pasado en los países con altos ingresos 4-7.
Si bien numerosos factores causales son necesarios para la progresión de las alteraciones preneoplá-sicas y el desarrollo de CCU, el factor necesario -pero no suficiente- es la infección por virus del papiloma humano (VPH). Esta es la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial (8, 9). Las infecciones por el VPH de alto riesgo u oncogénico (AR-VPH) ocasionan > 95 % de casos de CCU a nivel mundial, 70 % de estos casos están asociados a los VPH tipo 16 y 18 10. Por ello, las estrategias de prevención primaria y secundaria se han centrado en esta infección viral, y es objeto de muchas investigaciones en la actualidad.
En este contexto, los esfuerzos para hacer que la investigación científica tenga impacto sobre la práctica clínica se deben traducir en la reducción de las desigualdades en la salud mundial ocasionadas por el VPH, y en nuevas estrategias de prevención del CCU y otras enfermedades asociadas a VPH 11. En Latinoamérica, recién se están estableciendo los cimientos científicos sobre este virus, hecho que se reflejó el 2014 durante el I Encuentro Sudamericano del VPH. En este evento se demostró que nuestra región ha enfrentado y enfrenta dificultades científico-clínicas relacionadas con VPH y CCU, muy marcadas y preocupantes comparadas con las tendencias en los países con altos ingresos, que presentan significativos avances en el desarrollo de vacunas, nuevos métodos de diagnóstico, nuevas técnicas de prevención, cambios en las estrategias de atención de esta enfermedad, e iniciativas de prevención a nivel global.
En este artículo hacemos una reflexión sobre los principales componentes de la tendencia científica-clínica sobre VPH en los países de PMBI en comparación con los países de altos ingresos, a partir de las siguientes preguntas: 1) ¿cuál es la prevalencia del VPH en los PMBI y en los países de altos ingresos?; 2) ¿cuál es la tendencia de investigación sobre VPH en Latinoamérica y cuánto se ha logrado en su desarrollo?; 3) ¿existen diferencias entre los programas de educación sobre VPH a las pacientes y a los trabajadores de la salud en los PMBI y en los países de altos ingresos?; 4) ¿cuáles son las estrategias preventivas actuales sobre VPH?
PREVALENCIA DE VPH RELACIONADO CON CCU
La prevalencia estimada en un cáncer podría ser definida como el número de personas (población) previamente diagnosticadas con el tipo de neoplasia en relación con la población en riesgo de padecer la enfermedad. Para el CCU solo se incluyen mujeres que no han sido sometidas a histerectomía por otra causa o por otro cáncer diferente al de cuello uterino, ya sea que estén bajo tratamiento, considerados como curados o con un tiempo de diagnóstico 12. Por otra parte, los reportes de prevalencia del VPH estiman diferentes frecuencias que varían según países, regiones y grupos poblacionales 7,13,14. La frecuencia máxima se encuentra en mujeres menores de 25 años a nivel mundial. La región con más alta prevalencia es Oceanía; sin embargo, en Africa es más prevalente en mujeres mayores de 45 años.
En el reciente reporte del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), se estima que durante los últimos dos años, cerca del 23 % de los adultos de entre 18-59 años han sido infectados por AR-VPH en Estados Unidos; sin embargo, si se incluyen todas las infecciones genitales por VPH, la prevalencia es cercana al 42 % 13.
En Europa, la prevalencia de la infección ano-genital por VPH estimada es heterogénea entre los países, las edades, los tipos de estudios, los grupos de riesgo y el tipo de lesión cervical. En mujeres menores de 25 años con citología normal la pre-valencia ajustada en Europa es cercana al 28 % y disminuye a menos del 10 % desde los 35 años. En Asia, la prevalencia en este grupo de población es cercana al 24 %, y disminuye al 14 % a los 35 años. En Africa es del 35 % en mujeres menores a 25 años, la prevalencia baja al 14 % a los 45 años y aumenta al 25 % a los 65 años. Para Oceanía, la prevalencia en mujeres menores de 25 años es cercana al 46 % y disminuye al 9 % a los 65 años. En América, la prevalencia en mujeres menores de 25 años es cercana al 32 % y disminuye al 6 % a los 65 años 12. Respecto a la prevalencia de los VPH 16 y 18 en mujeres con citología normal hay datos del 2,8 al 3,8 % en Europa 12,15,16 y del 5,4 % en América 13.
Respecto a Latinoamérica, las estimaciones de prevalencia de VPH y AR-VPH varían entre países, regiones y subregiones (tabla 1). De este consenso de estudios agrupados se determinó la prevalencia global de la infección por VPH de 45,9 (IC 95 %: 41,4-46,7). Respecto a la prevalencia de AR-VPH es del 12,7 (IC 95 %: 5,7-18,6), hasta dos veces mayor que la de los VPH de bajo riesgo (VPH-BR). Para el Caribe se señala una prevalencia de AR-VPH del 15,8 (IC 95 %: 12,2-20,2) con valores más elevados. Estos hallazgos coinciden con lo reportado para diversos estudios latinoamericanos 17-56.
Tabla 1 Prevalencia de la infección por tipos de VPH en Latinoamérica: diferencias entre los tipos de VPH y la prevalencia de AR-VPH
N: número de participantes del estudio.
%: proporción de participantes positivos para la infección por VPH.
* AR-VPH: Proporción Alto riesgo-Virus del Papiloma Humano.
Es de notar que la prevalencia de VPH relacionado con CCU y lesiones preneoplásicas difiere entre regiones y países con diferente nivel de desarrollo, esta diferencia se acentúa también en las escasas investigaciones, reportes epidemiológicos y estudios poblacionales desarrollados en Latinoamérica en comparación con los países de altos ingresos. No creemos equivocarnos si sostenemos que esta diferencia correspondería al interés, la inversión y desarrollo de cada país, dado que incluso dentro de los PBMI existen diferencias en el grado de desarrollo científico sobre VPH.
TENDENCIAS Y ENFOQUE CIENTÍFICO SOBRE VPH Y CCU
Es de notar que en Latinoamérica se desarrollan investigaciones relacionadas con VPH cada vez con mayor frecuencia. Lo primero que resalta es una postura individualizada en cada país para investigar los genotipos propios de mayor frecuencia en sus comunidades, discriminados por sus grupos poblaciones, factores de riesgo y prioridades sanitarias para la prevención 3,6,8,9,57.
Evidenciamos investigaciones básicas relacionadas con la importancia de los mediadores inflamatorios en el desarrollo del CCU 58-60, de los micro-ARN de VPH 61, y los factores de metilación de ADN que podrían jugar un rol muy importante en la carcinogénesis de los AR-VPH 62. Otros estudios regionales están enfocados en evidenciar el rol y la expresión de genes (early o tempranos) E1, E6 y E7 del VPH relacionados con los componentes del humo del cigarrilo 62,63, dados los diferentes patrones de consumo y abuso de este en la región 64,65. Así como colaboraciones para ensayos clínicos multicéntricos y locales 66.
Por otro lado, se han desarrollado estudios enfocados en la prevención secundaria y análisis de VPH, principalmente a nivel de citología exfoliativa y prueba molecular para VPH, no solo en CCU, sino en la detección de VPH en lesiones anales y orales (papilomatosis respiratoria recurrente) en diferentes grupos poblacionales 21,38,50,51,67-69. A este respecto resaltamos la importancia de las investigaciones sobre la genotipificación de los tipos de VPH que muestran una tendencia concordante con la progresión de las lesiones preneoplásicas de cérvix, situando a los AR-VPH en casi el total de casos de CCU en diferentes grupos poblacionales y asociados a diferentes factores de riesgo 12,18-20,53-55.
Esto muestra el desarrollo de nuestra región, donde los aspectos moleculares y la investigación básica están tomando relevancia; además, la práctica clínica y las intervenciones preventivas para el manejo de estas lesiones ginecológicas y no ginecológicas representan el enfoque actual sobre esta enfermedad. Este esfuerzo, si bien es un progreso, difiere significativamente del desarrollo científico-clínico sobre VPH y CCU en los países de altos ingresos, donde de igual manera se observan disparidades entre grupos poblacionales 70 y dinámica en las tasas de infección por VPH 71,72. En estos países existen numerosas instituciones que han superado limitaciones notorias relacionadas con las pesquisas sobre VPH desde hace más de medio siglo.
Es necesario disponer en los PMBI, de la decisión política y los recursos económicos que superen las limitaciones comunitarias existentes y adopten posturas que estén preparadas para afrontar los futuros retos del CCU y VPH. Con esto queremos todos: los que participamos del desarrollo de pesquisas científico-clínicas sobre VPH/CCU y quienes son usuarios (pacientes, familiares, etc.) indirectos y directos de los resultados, obtener beneficios de estos conocimientos, que buscan mejorar la calidad de vida de las comunidades.
ABORDAJE EDUCATIVO SOBRE VPH Y CCU
Respecto a la educación de las pacientes sobre la infección por el VPH y el CCU es importante tomar en cuenta que estar conscientes de tener la infección o tener lesiones preneoplásicas del cuello uterino acarrea emociones negativas que pueden socavar la integridad de la familia, la participación de las mujeres en la comunidad y lesionar su autoestima 73.
Con relación a los países de altos ingresos, en un reciente estudio longitudinal en Hong-Kong se compararon dos intervenciones educativas. La primera basada en la entrega de un folleto y la segunda basada en una consejería soportada en una presentación didáctica. Se encontró que la consejería no disminuyó de manera significativa los efectos psicosociales relacionados con VPH y CCU -que fue importante en ambos grupos-, pero sí en el conocimiento de las pacientes sobre la infección a corto plazo 74. Estas intervenciones educativas son importantes para el bienestar personal de las mujeres afectadas, y deben ir asociadas a un soporte social que busque mejorar su conocimiento sobre VPH y CCU, y les permita tomar buenas decisiones futuras. Estas intervenciones requieren de excelentes habilidades educativas del personal sanitario sobre VPH y cáncer, no solo para informar sobre las medidas profilácticas, sino para convertirse en agentes de cambio de esta enfermedad.
En cuanto a la educación de los profesionales de la salud, en el Encuentro Sudamericano sobre VPH (2014) se presentaron un total de 97 comunicaciones en este campo. Allí se presentó una propuesta de programa educativo profesional e-learning que buscó promover el programa de aprendizaje online sobre VPH, la epidemiología y la prevención del CCU, y crear una red de profesionales calificados como herramientas claves para la prevención de CCU en los países con índices críticos 75. Para diciembre del 2011, más de ocho mil profesionales de todo el mundo fueron registrados, donde el 70 % de estudiantes fueron certificados exitosamente. Esta propuesta permite, a bajo costo, continuar con la educación médica, principalmente en PMBI, durante 18 horas en español, inglés, francés o ruso.
En Estados Unidos, el desarrollo de estas estrategias de educación para los trabajadores del sector sanitario local, comunitario y estatal sobre los programas de control de cáncer cervical y de mama tiene larga data, donde diversos tipos de intervenciones se han generado y evaluado en las poblaciones reconociendo retos futuros e indicadores de éxito de los procesos 76. Kornides et al.77 señalan que, en el futuro, los programas de educación médica continuada online deben ser interpersonales y organizacionales, y deben enfocarse en la distribución de la vacuna contra VPH; asimismo, observan que se han logrado significativos avances en la educación epidemiológica de CCU en Estados Unidos. Este hecho resulta trascendental, no solo en este país, sino a nivel global, dado que existe poco conocimiento sobre VPH, la asociación de VPH a cáncer, y sus medidas profilácticas por los varones y las minorías sociales en cuyos centros se necesita con urgencia promover intervenciones sobre educación sexual con énfasis en la prevención de VPH 78,79. Además, en esta era tecnológica de acelerado desarrollo, las técnicas y estrategias de prevención de VPH están cambiando con el tiempo, y los profesionales de la salud involucrados en los programas de prevención de CCU deben incrementar sus conocimientos relacionados con estas nuevas tecnologías e intervenciones 80.
Otro ejemplo de educación para profesionales de la salud lo reportan Al-Shaikh et al.81 en Riyadh, Arabia Saudi, donde evaluaron la efectividad de un programa de educación básica en salud (material audiovisual y MS-PowerPoint) sobre VPH en más de 300 estudiantes mujeres, que demostró ser efectivo en la mejora de conocimientos sobre VPH. Del mismo modo, durante los últimos dos años en Nigeria se evaluaron > 1000 mujeres participantes en un programa de educación médica comunitaria sobre VPH, CCU y cáncer de mama 82. Este sistema de educación, vivienda por vivienda, mejoró la aceptación de las estrategias de cribado de CCU, de examen clínico-mamario y la vacunación del VPH.
Respecto a los PMBI, recientemente en Colombia se ha desarrollado un sistema de educación sobre CCU basado en fotonovela (esquema de 4 fases), donde las participantes mostraron afinidad con los materiales educativos usados, e incrementos sobre el conocimiento sobre VPH 83. Este sistema educativo ostenta un bajo costo al compararse con otros sistemas convencionales; asimismo, el uso de tabletas como plataforma de intervención de salud es una buena alternativa para mejorar las intervenciones relacionadas con VPH y CCU 84.
Para que estos objetivos educativos puedan ser exitosos se requiere un carácter docente por parte del personal de salud. Existen aspectos críticos en los PMBI sobre educación sexual y reproductiva como: 1) la formación está diseñada al margen de las políticas educativas, 2) la formación está alejada de la profesión y de su actividad real, 3) los aspectos esenciales de la formación rara vez se concretan y no responden a un proyecto en desarrollo, 4) esta formación está desvinculada del impacto de las tecnologías de la información y la comunicación 85. La Unesco, en un estudio exploratorio que se realizó en siete países (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Alemania, Holanda y España) señala que la articulación de políticas nacionales e institucionales dentro de un contexto generará cambios educativos que deben ser liderados por la comunidad educativa con fuerte protagonismo de la comunidad académica, y ser parte de políticas y estrategias mayores 86.
Por ello, consideramos que una visión transformadora de las instituciones formadoras de los profesionales de salud y educación, en materia de prevención en nuestros países, descentralizará el papel clásico de los profesionales para convertirse en motores de la transformación e innovación en salud pública, basados en la investigación, la información (principalmente web y herramientas tecnológicas costo-efectivas), la producción y circulación del conocimiento sobre el CCU y VPH, buscando su control y erradicación.
Asimismo, existen iniciativas de educación sobre VPH y cáncer, como la de la Universidad de Rochester, que involucran actividades de discusión, tormenta de ideas, videos-comerciales y notas de reflexión sobre temas como vacunación de VPH, la prueba de Papanicolaou, simulación de detección de cáncer y la discusión de ¿por qué no los varones?, donde se adoptan posiciones críticas sobre esta temática. Además de otros proyectos que buscan, entre otras cosas, la preparación de las niñas de escuelas para el programa de inmunización 87. El proyecto Health Opportunities for People Everywhere (HOPE) está dedicado a proveer soluciones a problemas de salud promoviendo el entrenamiento médico y la educación en salud en más de 35 países; actualmente, muchos de los esfuerzos de este proyecto están centrados en reducir las tasas de CCU en colaboración con los ministerios de Salud donde se implementan y mejoran los sistemas de cribados de CCU, además busca incrementar el conocimiento y cuidado sobre VPH en los centros de salud, promoviendo actividades educativas sobre la infección y prevención de VPH en diferentes niveles de acción y en colaboración con centros de enseñanza 88.
PERSPECTIVAS SOBRE LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Dado que anualmente se diagnostican más de 60 mil casos de CCU, los programas de prevención deben incluir estrategias de educación (de los profesionales de salud y población afectada), recalcar los beneficios de las estrategias preventivas, conocer los picos de incidencia de la enfermedad y los síntomas de las lesiones precancerosas y del carcinoma invasivo. En Latinoamérica, la lucha contra el CCU y su control es lenta, con implicaciones en la escala económica (una proyección potencial > 3,6 billones de dólares) y social de las naciones 89, y repercutiendo en el bienestar del núcleo de cada familia afectada.
El cribado de CCU puede ser efectivo solo si existe un sistema bien organizado de seguimiento, diagnóstico, tratamiento y control 90. La historia natural del CCU (entre 5 y 20 años) permite que se desarrollen actividades en tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria.
La prevención primaria comprende los programas de vacunación, las jornadas de educación sobre VPH y CCU, la mejora en el sostenimiento social, el acceso a las intervenciones de salud reproductiva y las prácticas de panificación familiar, que en conjunto constituyen la vacunación social.
La prevención secundaria incluye todas las intervenciones de diagnóstico, como el tamizaje citológico, la cerviscoscopia, la tipificación molecular de VPH, entre otros. La prevención terciaria involucra la terapéutica adecuada de las lesiones preneoplásicas y neoplásicas diagnosticadas 91-93.
En cuanto a la prevención primaria, desde la aprobación en el 2006 de las dos vacunas contra los VPH 16 y 18, y su potencial inmunidad cruzada con los genotipos 31, 33 y 45, se empezó la disponibilidad profiláctica de aproximadamente un 85 % del riesgo de desarrollo de CCU en los años subsiguientes 88,90. Actualmente, los programas exitosos de vacunación solo están siendo posibles en países con buena organización de los programas de prevención secundaria, en los que se pueden evaluar realmente sus resultados de profilaxis, y en los que se puede asegurar > 70 % de cobertura de las 3 dosis 94. Este es el caso de Australia, uno de los primeros países en establecer el financiamiento nacional para la vacunación contra VPH gratuita para niñas de entre 12 y 13 años, con una cobertura hasta < 26 años, que desde el 2007 ha disminuido exitosamente (73 % de cobertura con 3 dosis) el número de casos de verrugas genitales en hombre y mujeres, y el número de casos de anormalidades cervicales 94,95. Contrariamente, en Estados Unidos el objetivo de vacunación de niñas jóvenes contra el VPH ha afrontado múltiples desilusiones por la baja cobertura de niñas que completan las tres dosis 96-99. Existen múltiples factores para esta persistencia en la baja tasa de vacunación; consideramos que los principales son la educación y el conocimiento en sexualidad y prevención, dado que los padres consideran que la vacuna contra VPH es innecesaria, tienen una preocupación latente sobre su grado de seguridad, encuentran tediosa la explicación de para qué es la vacuna y qué protegerá en el futuro, y consideran además que la vacunación es una licencia para tener sexo, aunque se ha demostrado lo contrario 100-102.
En Europa, 21 países han introducido la vacuna contra VPH; de estos, solo 7 países (Dinamarca, Italia, Luxemburgo, Portugal, Suiza, España y Reino Unido) han alcanzado una tasa de cobertura > 80 % 16,103. Si esta es la contraproducente situación sanitaria relacionada con la vacunación en los países con altos ingresos, con estructuras socio-sanitarios sólidas, donde en la mayoría aún no se está logrando una cobertura del 100 % de mujeres vacunadas, qué se puede esperar de los países con limitaciones sanitarias como los PMBI 99,103-105. La mayoría de países latinoamericanos, a través de sus programas nacionales de inmunización, han incluido este sistema recién en los últimos años; sin embargo, la información aún es insuficiente para estimar la cobertura regional de la vacunación 106. La vacunación contra el VPH se está convirtiendo en un reto para los gobiernos de la región, y se están tomando posturas irreflexivas en algunos casos. Así, en algunos países se está usando la vacuna bivalente contra los genotipos 16 y 18 sin haberse realizado un estudio concienzudo de distribución de genotipos entre comunidades, regiones y grupos poblaciones, lo que obedece a intereses políticos o económicos 93,105,107. La exposición e infección a VPH es dependiente del comportamiento sexual de riesgo, lo cual debe comprometer a los ejes de los ministerios de Salud a promover una conducta responsable de prevención. El control sanitario-epidemiológico del CCU tiene su eje principal en la prevención, en cualquiera de sus etapas, y constituye un reto para los gobiernos regionales 104.
Respecto a la prevención secundaria existen métodos eficientes para la detección y el cribado de las lesiones preneoplásicas y CCU (citología exfolia-tiva y cervicoscopia), y VPH (pruebas moleculares). Durante los últimos 30 años se ha reducido la mortalidad por CCU en Europa con la implementación de los sistemas de tamizaje (citología exfoliativa) y mejora en el tratamiento. De igual manera, la introducción de la prueba de Papanicolaou en Estados Unidos permitió, entre los años 1955 y 1992, la sustancial reducción de la tasa de mortalidad por CCU en más del 60 % 108-111.
Por diversas razones, en los PMBI la introducción de la prueba de Papanicolaou no ha tenido el mismo impacto 93. La baja sensibilidad de la prueba y los ineficientes programas de tamizaje cervical son algunos de los principales problemas que afronta la citología exfoliativa para el control de CCU. En muchos países están buscando y han establecido nuevas estrategias de prevención secundaria 112,113, y se están instituyendo guías actuales de intervenciones que incluyen la cervicoscopia, la prueba molecular para VPH o la citología exfoliativa 91,114-118. La introducción de la vacunación contra VPH, en combinación con un organizado y dinámico screening cervical podría tener el potencial de disminuir las tasas de mortalidad, particularmente de las mujeres jóvenes.
Por otra parte, la baja tasa de vacunación completamente lograda y la inadecuada implementación de los programas de control y prevención del CCU a nivel mundial también han influido. Y es que para introducir un programa de tamizaje local, nacional o regional deben conocerse los criterios para su introducción, con base en la evaluación de sus beneficios en la población, ya que existen programas de tamiz oportunistas, reflejo de juegos políticos o de intereses comerciales 104,119,120.
Una decisión política del más alto nivel es necesaria en los PMBI para emprender transformaciones estratégicas y sostenidas en la lucha contra el CCU a través de las intervenciones de prevención; para ello se deben identificar las mejores estrategias con el objetivo de permitir a las mujeres vulnerables al CCU tener asistencia médica de primera línea, tecnológica y con alto nivel de desarrollo, demostrando que tienen derechos a ser protegidas y evaluadas contra esta enfermedad. Estamos seguros de que una vez iniciados los programas organizados de cribado de CCU, a corto plazo se conocerán los hitos en el control del cáncer cervical y VPH, encaminando los esfuerzos para su control y erradicación.
CONCLUSIÓN
El impacto del VPH y del CCU es inconmensurable para todos los gobiernos del mundo. En una primera impresión, la prevalencia de VPH evidencia unas realidades sanitarias similares en los países evaluados de la región, casi el 50 % de mujeres estarían infectadas con VPH, incluyendo mujeres urbanas, indígenas y rurales. Las tendencias en la investigación de VPH en Latinoamérica evidencian el poco control de la infección y el desarrollo de los esfuerzos de nuestros países para mejorar el conocimiento científico relacionado con VPH y CCU. La prevalencia de VPH, la baja tasa de vacunación y la incidencia de mortalidad son preocupaciones significativas de la salud pública global, por ello se deben centrar las políticas en intervenciones preventivas en varones, los cuales representan un rol importante para el CCU; en reducir el estigma social sobre las infecciones por VPH y su relación con el cáncer; en la vacunación de VPH, y desarrollar programas organizados de prevención de cáncer que involucren diferentes niveles de participación.
