INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una entidad que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). La TVP es definida como la formación de un trombo en el interior de los vasos venosos, con reacción inflamatoria en la pared vascular; el TEP se define como la oclusión total o parcial de la circulación arterial pulmonar por un coágulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica^1,2. En algunos países se ha descrito que la ETV constituye la principal causa de morbi-mortalidad materna, siendo la causa de complicación de 1-2 por cada 1000 embarazos^3,4 Heit et al. informan que la incidencia global de ETV asociada al embarazo es de aproximadamente 200 por 100.000 años-mujer⁵. Ellos también informan que el riesgo de ETV en el embazo es de 4,3 en relación con las mujeres no embrazadas, similar al riesgo de TVP de 4,6 descrito por Pomp et al.⁶, ambos en relación con las mujeres no embarazadas. Este último autor describe que el riesgo de ETV en los tres meses siguientes al parto puede incrementarse hasta 60 veces. Por otra parte, Jacobsen et al. describen que cerca del 50 % de los casos de ETV se presentan en las seis semanas siguientes al parto⁷.

El embarazo está asociado a un estado de hipercoagulabilidad, el cual es multifactorial y se piensa que sea debido a la combinación de factores hormonales y físicos, como también a cambios hematológicos, los cuales son fundamentales en la patogénesis de la trombosis intravascular, estos incluyen: estasis venosa, daño de la pared vascular y cambios en la coagulabilidad de la sangre⁸. Entre los factores de riesgo asociados a la ETV en el embarazo se encuentran los de origen hereditario, tales como: deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, resistencia a la proteína C activada, mutación de la protrombina 20210 e hiperhomocisteinemia⁹. De igual forma, existen factores de riesgo adquiridos que pueden concomitar durante el embarazo, por ejemplo: edad, presencia de anticuerpos antifosfolípidos, historia de tromboflebitis superficial y TEV, inmovilidad, obesidad y viajes prolongados¹⁰.

El diagnóstico del tromboembolismo venoso durante el embarazo es un reto, porque los síntomas clásicos son menos específicos durante este estado que en la mujer no embarazada. Los síntomas y signos normales durante la gestación que pueden simular una ETV incluyen: dolor y edema o hinchazón de la pierna, disnea, taquipnea, taquicardia, palpitaciones¹. Durante el embarazo, la trombosis comienza con más frecuencia en las venas de la pantorrilla y el sistema venoso profundo ilio-femoral, con una fuerte predilección por el miembro inferior izquierdo. La afección de esta extremidad se debe al parecer a la compresión que ejerce la arteria iliaca derecha sobre la vena iliaca izquierda en el sitio donde se cruzan; además, cuando una mujer en estado grávido permanece en posición supina, la velocidad de flujo sanguíneo disminuye, en particular en la pierna izquierda, lo que posiblemente contribuye a mayor incidencia de trombosis venosa profunda en esta extremidad¹¹.

En cuanto al tratamiento médico y quirúrgico de la ETV y TEP en el embarazo hay mucha controversia. Por ejemplo, en el manejo inicial se ha sugerido el uso de heparina no fraccionada (HNF) ya que permite la reversión rápida de la anticoagulación debido a que la heparina se elimina de manera eficiente por su unión al endotelio⁽⁸⁾. Con la HNF pueden presentarse riesgos debido a que, como su metabolismo ocurre principalmente a través del hígado y el riñón, en caso de falla de cualquiera de estos dos órganos los niveles de heparina plasmática se encontrarían anormalmente elevados, además es un inhibidor competitivo de la adenosintrifosfatasa que hace más lenta la reparación del endotelio celular¹².

Otros autores recomiendan utilizar las heparinas de bajo peso molecular por tener una vida media de 4 a 5 horas, no estar asociadas a efectos adversos fetales, tener mayor actividad contra el factor Xa, y unirse menos a proteínas plasmáticas, células endoteliales y macrófagos, con lo que aumentan su biodisponibilidad, vida media y actividad anticoagulante¹³. Sin embargo, la dosificación de la heparina de bajo peso molecular se debe ajustar de acuerdo al peso de cada paciente o a los niveles de antifactor Xa¹⁴.

Por otra parte, no hay claridad sobre el momento de suspender la heparina antes del parto. Por ejemplo, Ginsberg et al. recomiendan la suspensión de la heparina no fraccionada intravenosa de 4 a 6 horas antes de la hora prevista para la cirugía y control del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) antes de la incisión¹⁵. Respecto al uso de agentes trombolíticos hay dudas sobre su indicación en la gestante debido a que esta terapia ha sido asociada a riesgos de sangrado, teratogénesis y pérdida fetal, y está reservada para casos de TEP con choque o paro cardiaco^16,17. Por último respecto al uso de los filtros colocados en la vena cava inferior es poca la experiencia respecto a su uso en la gestante^18,19.

El objetivo de la presentación del caso de una gestante con TVP de la vena cava en el último trimestre del embarazo es realizar una revisión de la literatura publicada sobre el tratamiento de esta patología en gestantes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Lugar: Fundación Valle del Lili, institución de cuarto nivel de complejidad, centro de referencia médica en el suroccidente colombiano, ubicada en la ciudad de Cali (Colombia), que atiende población del régimen de aseguramiento contributivo y privado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS) de Colombia.

Mujer de 33 años de edad, gesta 2, partos 1, vivos 1, que consultó a esta institución hospitalaria a las 37,2 semanas por cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en dolor intenso en región inguinal izquierda asociado a actividad uterina irregular. Al examen físico de ingreso presentó: frecuencia respiratoria, 18 respiraciones por minuto (rpm); frecuencia cardiaca, 87 latidos por minuto (lpm); tensión arterial (TA) de 132/71 mm/Hg, y saturación de oxígeno del 92 %. Al evaluar las extremidades se observó edema marcado en la extremidad inferior izquierda, con asimetría en diámetro de ambas piernas de 3 cm, siendo de mayor tamaño la pierna izquierda. La gestante refirió como antecedentes de importancia un bypass gástrico que se asoció a pérdida de 50 kilos en 5 años y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) en embarazo previo, que fue atendido por cesárea. Durante su nueva gestación, la paciente fue diagnosticada con diabetes gestacional y anemia ferropénica moderada.

Por alta sospecha clínica de TVP se realizó ecografía doppler de miembros inferiores que reportó TVP activa de unión safeno-femoral y femoral común izquierda, por lo cual se inició heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de 1 mg/kg cada 12 h. Posteriormente, la paciente presentó regularización de actividad uterina; ante el riesgo de sangrado masivo por la anticoagulación y la posibilidad de TEP masivo por descompresión uterina, se consideró colocación de filtro de vena cava temporal, sin embargo, durante el procedimiento se evidenció que la trombosis se extendía hasta la vena cava inferior (figura 1), contraindicándose su implantación.

Figura 1: A. Flebografía de vena iliaca externa y vena cava inferior. B. Defecto de llenado por trombosis de vena cava inferior (imágenes autorizadas por servicio de hemodinamia, Fundación Valle del Lili). 

Ante la urgencia del manejo definitivo con anticoagulación y trombolisis local se decidió suspender la heparina de bajo peso molecular 24 horas antes de que la paciente iniciara fase activa del trabajo de parto. Se indujo parto vaginal con balón de dilatación endocervical y conducción con oxitocina, y se inició dexmetomidina como premedicación ante posible uso de trombolisis. La paciente pudo deambular, se le permitió la vía oral y recibió manejo médico para el dolor en miembro inferior con hidromorfona vía oral y acetaminofén endovenoso. Al segundo día de hospitalización se atendió parto instrumentado, con espátulas de Velasco, para acortar el periodo de expulsivo. Se obtuvo recién nacido de sexo masculino de 2900 g de peso y APGAR 10-10.

Inmediatamente después del nacimiento la paciente presentó hemorragia posparto (HPP) secundaria a hipotonía uterina. Los signos vitales evidenciaron frecuencia cardiaca de 101 lpm, frecuencia respiratoria de 23 rpm, tensión arterial de 108/49 mm/hg con tensión arterial media de 68 y saturación del 99 %; el sangrado visual estimado fue de 1000 cc. Se activó código rojo obstétrico con uso de 40 unidades endovenosas de oxitocina, 0,2 mg de methergin intramuscular y 800 mcg intrarrectales de misoprostol (dosis acordes a protocolo institucional), colocación de balón de Bakri y traje antichoque.

A los 90 min posparto la paciente se encontraba hemodinámicamente estable y sin sangrado activo; sin embargo, los signos vitales evidenciaron taquicardia asociada a dolor torácico, tos y desaturación (< 90 SO2), por lo cual se sospechó TEP y se inició anticoagulación con heparina no fraccionada (2400 unidades por hora); el servicio de hematología prefirió dicha anticoagulación debido a que su efecto podía ser revertido, con una actividad máxima a las dos horas de su administración; el angio TAC pulmonar realizado a las 3 horas del evento descartó TEP no masivo.

Durante la evolución clínica (96 horas después del parto) presentó un hematoma a nivel de la episiotomía, con extensión perineal; requirió drenaje quirúrgico y empaquetamiento vaginal, con resolución en las siguientes 48 h; por difícil y lenta anticoagulación con heparina no fraccionada (HU), debido a que presentó niveles insuficientes en el tiempo parcial de tromboplastina (PTT), se consideró cambiar a heparina de bajo peso molecular (enoxaparina a 1 mg/kg cada 12 h).

El día 11 del puerperio se decide realizar trombolisis local, la flebografía corrobora trombosis de todo el eje ilio cava izquierdo. Previo consentimiento informado, se decidió recanalizar todo el eje venoso hasta la cava retrohepática y se realizó trombolisis con alteplasa en bolo inicial de 4 mg, con goteo de mantenimiento a razón de 1,5 mg/h.

Durante el procedimiento no fue suspendida la heparina de bajo peso molecular. A las 30 h de la trombolisis presentó sangrado vaginal y frecuencia cardiaca de 91 lpm, tensión arterial de 80/40 mm/ hg, frecuencia respiratoria de 22 rpm y saturación de oxígeno del 92 %. Se diagnosticó choque hipovolémico por hematoma disecante del canal vaginal; se decidió interconsulta con el servicio de hematología, quienes ordenaron realizar transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos por caída de hemoglobina mayor a 2 g, reanimación con líquidos cristaloides, empaquetamiento vaginal y colocación de balón de Backri. A las doce horas posteriores, por orden del servicio de hematología, se decide iniciar manejo con enoxaparina a 1 mg/kg cada 12 h, sin nuevos episodios de sangrado. Se eligió la heparina de bajo peso molecular debido a que la incidencia de eventos tromboembólicos venosos recurrentes es menor en personas tratadas con enoxaparina que con heparina no fraccionada. Se llevó a flebografía para definir posibilidad de trombectomía, que se encontró contraindicada por trombos en todo el eje iliaco izquierdo con drenaje por circulación colateral (figura 2), por lo cual se decidió continuar con anticoagulación.

Figura 2 Imagen donde se observa trombo a nivel de transición de vena femoral e iliaca externa, con defecto de paso de medio de contraste durante venografía para trombolisis (imágenes autorizadas por servicio de hemodinamia, Fundación Valle del Lili). 

El tiempo de hospitalización fue de 19 días; se dio de alta con rivaroxaban por orden de hematología debido a que se administra en una dosis diaria con menor tasa de resangrado y menor interacción medicamentosa (12). La paciente continuó en controles con clínica de anticoagulación, cirugía vascular y alta complejidad obstétrica durante dos meses después del parto, hubo resolución del cuadro.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión de la literatura registrada en las bases de datos Medline vía PubMed, Ovid, Embase, SciELO y Google Scholar desde el año 1997 hasta marzo del 2018, con los términos de búsqueda MeSH: “vena cava inferior”; “thrombosis”; “pregnancy complications” and “pregnancy trimester”. Se incluyeron reportes de caso y series de casos en inglés y español. Se extrajo información sobre las siguientes variables: tipo de tratamiento (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, trombolisis, filtro de vena cava inferior, tratamiento mixto); edad gestacional al momento del tratamiento; duración del tratamiento; información sobre el trabajo de parto; resultados del tratamiento antitrombótico (control de la TVP); resultados de riesgo de la terapia antitrombótica; complicaciones maternas y fetales; resultado materno y fetal definitivo; manejo posparto, y recurrencia de la ETV. Se excluyeron los estudios en los cuales no hubo acceso al texto completo o no mencionaban el tratamiento realizado.

Aspectos éticos. El presente trabajo fue avalado por el comité de ética médica de la Fundación Clínica Valle del Lili bajo el acta 20 del 5 de octubre del 2016. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que contiene. Se tomaron todas las precauciones para garantizar la confidencialidad de la información y su privacidad.

RESULTADOS

De un total de 185 títulos identificados, 17 estudios cumplieron con los criterios de búsqueda, de los cuales 2 fueron series de caso^18,19 y 15 reportes de caso los cuales fueron revisados en texto completo (tabla 1). Se lograron identificar 41 casos constituidos por 35 pacientes con diagnóstico de trombosis de vena cava inferior durante el embarazo^{18,19,21-23, 25, 26, 28, 29, 31, 32)} y 6 durante el puerperio^{20,24,27,30,33,34}. En el 100 % de las pacientes se decidió manejo anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. En ocho reportes de caso decidieron anticoagular a las gestantes con heparina de bajo peso molecular antes del parto sin presentar complicaciones, tampoco se reportaron nuevos episodios de trombosis o sangrado^{19,20,22,23,29,30,32}.

Tabla 1 Trombosis de vena cava inferior en el embarazo: búsqueda sistemática desde el año 1997 hasta el primer semestre del 2017 

VCI: vena cava inferior; HPBM: heparina de bajo peso molecular.

Por otro lado, cuatro reportes de caso utilizaron heparina no fraccionada (HNF) seguida de inserción de filtro de vena cava inferior como tratamiento de elección^25-28. Lilijic et al.²⁷ reportaron un evento de trombosis profunda un año después de usar heparina no fraccionada en la paciente; sin embargo, no se reportaron otros tipos de complicaciones.

Una de las razones por las cuales optaron por HNF fue la reversión rápida de la anticoagulación debido a que la heparina se elimina de manera eficiente por su unión al endotelio. Opara, Jamjute, Lilijic y Milford et al. utilizaron HNF con una dosis de 5000 UI en bolo, seguido de una infusión de 15-25 ml/kg; de igual forma, coincidieron en la interrupción de la anticoagulación antes del parto^25-28.Con respecto al uso de filtro de vena cava un total de 34 pacientes requirieron inserción de filtro de vena cava inferior^{18,19,21,23,25,26,29,30-33}, una paciente requirió trombectomía²², una gestante requirió trombolisis³⁴ y cinco mujeres recibieron antitrombóticos sin otra intervención asociada^{20,24,27,29,34}.

Ocho autores reportaron la inserción del filtro de vena cava inferior antes del trabajo de parto en fase activa^{19,21,25,26,28,30,31}; dos autores coincidieron en usar este elemento durante el trabajo de parto^18,23, y solo Pankaja et al. Lo utilizaron durante el puerperio²⁴. La colocación de este elemento se realizó con el fin de lograr suspender de manera segura la anticoagulación durante el parto y así evitar complicaciones hemorrágicas, pero teniendo en cuenta la aparición de embolia pulmonar que puede ser provocada al retirar la anticoagulación. Cheung et al., en su serie de casos, documentaron que la inserción de filtro de vena cava podría ser efectiva en el tratamiento anticoagulante²³.

En cuanto al uso de agentes trombolíticos, Kawamata et al.¹⁸ y Rimbas et al.³³ utilizaron la trombolisis como tratamiento en sus pacientes, ambos reportes utilizaron la uroquinasa debido a que mimetiza las moléculas antitrombóticas naturales.

CONCLUSIONES

Existen varias opciones terapéuticas en el tratamiento de la trombosis profunda de la vena cava durante el embarazo: heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, trombolisis y filtro de vena cava inferior; cada una de estas opciones tiene ventajas y riesgos. La elección del tratamiento más adecuado depende de cada paciente, se deben tener en cuenta los factores de riesgo y los antecedentes de las gestantes. El manejo adecuado de esta patología durante el embarazo es un reto para los equipos médicos en los niveles de alta complejidad y requiere más evidencia científica que soporte una posición clara.