INTRODUCCIÓN

La mortalidad neonatal es definida como la muer- te producida durante los primeros 28 días de vida; este término abarca la mortalidad precoz, la cual se da en los primeros siete días, y la tardía, entre los días 7 y 28 ¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó para el 2016 que en el mundo 2,6 millones de niños murieron en su primer mes de vida; de estos, un millón en el primer día de vida y otro millón en los seis días siguientes ². La mortalidad neonatal para el 2015 en países de altos ingresos como Alemania, Australia, Finlandia, Islandia, Singapur y Estados Unidos, o de bajos ingresos como Cuba, variaba entre 0,9 y el 3,5 por cada 1000 nacidos vivos (NV). En contraste con lo anterior, en países latinoamericanos la frecuencia variaba entre el 8,5 y 13,5 por 1000 NV en Costa Rica y Colombia respectivamente ³. Según el Boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud, en Colombia las principales causas de muerte neonatal son prematuridad (24 %), otras causas (22,5 %) y la asfixia neonatal (22,2) ⁴.

La asfixia neonatal se define como la carencia de oxígeno o reducción de la perfusión a diversos órga- nos del neonato; en la mayoría de los casos (90 %) esta entidad se deriva de eventos ocurridos antes del parto o en el intraparto, sin embargo, existe una proporción no despreciable de recién nacidos en los que el desenlace en mención se produce por insuficiencia cardiopulmonar o neurológica en el posparto ⁵. La asfixia puede ocasionar encefalopatía hipóxico-isquémica, altas tasas de secuelas neurológicas y daño multiorgánico, lo que conlleva un aumento en los costos en salud, no solo para el sistema, sino para la familia ⁶. En la actualidad, esta patología sigue constituyendo un desafío clínico debido a la importante mortalidad neonatal que produce ⁷.

Si bien es cierto que el recién nacido cuenta con procesos fisiológicos que le facilitan su adaptación al medio en respuesta a estímulos químicos (cambios en la presión arterial de oxígeno), neurológicos (estímulos del centro respiratorio), sensoriales (al tacto, secado), térmicos (al pasar de medio líquido tibio al seco y más frío) y mecánicos (atravesar el canal vaginal) ⁸, también lo es el hecho de que el momento del nacimiento es uno de los instantes más decisivos y sensibles de la viabilidad del neonato ⁹, y aunque el 90 % de los recién nacidos no requiere ninguna ayuda para iniciar su primera respiración, existe aproximadamente un 10 % que requieren algún tipo de soporte ¹⁰. En consecuencia, es indispensable que los profesionales que participan en este momento crucial cuenten con conocimiento, habilidades y destrezas que garanticen una adecuada adaptación al ambiente extrauterino del neonato y, adicionalmente, que se brinde una efectiva atención en caso de que el neonato exija la ejecución de intervenciones adicionales para iniciar su respiración en el primer minuto después del parto ^11-13.

La estrategia minuto de oro contempla una secuencia lógica de pasos que da respuestas a las necesidades del recién nacido al momento de su nacimiento, facilitando su adaptación, entre ellos: proporcionar calor, secarlo completamente, succionar la vía área en caso de ser necesario, verificar respiración o llanto y cortar el cordón umbilical; en los bebés a término y vigorosos, los pasos en mención pueden realizarse sobre el vientre de la madre facilitando el contacto piel a piel para proporcionar calor y promover el vínculo madre-hijo tempranamente. Sin embargo, en los casos en que el recién nacido no respira tras la ejecución de los pasos iniciales se procede inmediatamente a proporcionar ventilación a presión positiva, con el propósito de no demorar el inicio de la respiración y evitar las consecuencias de la asfixia. Todo esto se debe ejecutar en el primer minuto de vida ¹⁴. Esta estrategia del primer minuto, también llamada “Ayudando al bebé a respirar”, se empezó a implementar en el año 2010 con el propósito de entrenar en estos pasos tanto a las parteras como a médicos en entornos rurales y unidades de atención de partos ^15,16. Goudar et al. ¹⁷ evaluaron la efectividad de esta estrategia en la reducción de la mortalidad fetal y previa al alta neonatal. A través de un diseño de antes y después, en el que incluyeron 4187 recién nacidos antes del entrenamiento y 5411 posteriormente, evidenciaron que los fetos que no respondieron adecuadamente a la reanimación neonatal considerados como óbitos fetales recientes (no iniciaron actividad cardiaca y no estaban macerados) se redujeron de 3 a 2,3 % (OR = 0,76; IC 95 %: 0,59-0,98), aunque la mortalidad previa al alta fue de 0,1 % en ambos periodos. Por otra parte, Msemo et al. ¹⁸ informan que tras implementar un entrenamiento al personal de salud en la iniciativa “Ayudando al bebé a respirar” en ocho hospitales de Tanzania por un periodo de 6 a 9 meses, se observó una notable reducción en la frecuencia de muertes neonatales durante las primeras 24 horas (RR = 0,53; IC 95 %: 0,43-0,65) y en la proporción de óbitos fetales recientes (RR = 0,76; IC 95 %; 0,64-0,90); con respecto a los pasos de la reanimación, el uso de la estimulación y la aspiración aumentaron de 47 a 88 % y 15 a 22 % respectivamente.

Dado que la ejecución de la estrategia minuto de oro implica la organización de un equipo multidisciplinario entrenado, a partir del año 2012, el Ministerio de Salud y Protección social, con el apoyo de la Sociedad Colombiana de Neonatología y las secretarías de salud de diferentes regiones de Colombia, se implementaron talleres con el fin de capacitar a los profesionales de la salud involucrados en la atención en el momento del nacimiento ¹⁹.

Es poco lo que se conoce acerca del resultado de la implementación de esta estrategia en términos de la adherencia, aceptabilidad, factibilidad, relevancia, costos, cobertura, sostenibilidad, así como de seguridad y efectividad ²⁰.

De esta manera, el objetivo del presente estudio fue determinar la adherencia a la estrategia minuto de oro en profesionales e internos de medicina que brindan atención en una sala de partos pertenecien- te a una institución general de atención de mediano nivel de complejidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Un total de 151 recién nacidos fueron finalmente incluidos en el estudio (figura 1); entre la población muestreada se tuvo mayor frecuencia de recién nacidos de sexo masculino (56 %), con un promedio de peso al nacer de 3252 g (desviación estándar [DE] ± 481); el promedio de edad gestacional en la población de estudio fue de 39 semanas (DE± 1,27). El 50 % de los recién nacidos presentó un Apgar de 8 al min, y de 9 a los 5 min. Los recién nacidos con Apgar entre 1-3 constituyeron el 1 %, Apgar entre 4-7 el 25 %, y mayor de 8 el 74 % (tabla 1).

Figura 1 Distribución de los recién nacidos incluidos en el estudio de adherencia a la estrategia de minuto de oro en una institución de segundo nivel, de Cali (Colombia), junio-agosto de 2017. 

Los recién nacidos tenían madres que se reconocieron como de etnia mestiza en el 87 % de los casos; 8 de cada 10 se encontraba en unión libre; el 40 % terminó el bachillerato y solo aproximadamente el 3 % tenía estudios técnicos; el sitio de residencia en el 90 % de los casos era la cabecera municipal, y el 87 % pertenecía al régimen subsidiado (tabla 2).

Con relación al personal que realizó la ejecución de la estrategia minuto de oro la mayoría (53 %) eran médicos internos, seguido por pediatras (43 %) y ginecólogos (4 %), en los dos últimos, el promedio de años de experiencia en el área era de 7 (DE ± 6). Al realizar la evaluación de la adherencia al minuto de oro por nivel de entrenamiento del médico se evidencia que los ginecólogos tenían un nivel de adherencia del 33,3 % (IC 95 %: 4,3-77,7), y los pediatras y médicos internos de 65,6 (IC 95 %: 53,8-78,4) y 75,3 % (IC 95 %: 64,8-85,1) respectivamente. En relación con los pasos del minuto de oro, aquellos que mostraron mayor cumplimiento fueron dar ventilación con presión positiva ante la pobre respuesta a la estimulación inicial (100 %) (IC 95 %: 30-100) y dispositivos biomédicos listos para la atención (98 %) (IC 95 %: 94,3-99,5); res- pecto a los pasos en donde hubo bajo cumplimiento se encuentran la colocación del gorro (64,9 %) (IC 95 %: 56,7-72,4), seguido de poner “piel a piel” madre e hijo (65 %) (IC 95 %: 55,9-74,4) (tabla 3). Referente al tiempo transcurrido desde la última capacitación hasta el momento del estudio sobre reanimación neonatal, se encontró que el 74 % la habían recibido en un periodo mayor a 6 meses (64 % en un tiempo mayor a un año).

DISCUSIÓN

Las primeras horas posteriores al nacimiento son cruciales para la sobrevida del recién nacido ²¹, por esta razón, el conocimiento y la correcta ejecución de estrategias como “el minuto de oro” resultan fundamentales. Los resultados encontrados en el estudio muestran una adherencia global a la estrategia minuto de oro de 69 %: en médicos internos 75,3 %, pediatras 65,6 % y ginecólogos 33,3 %, lo que evidencia que no hubo una adecuada adherencia. En relación con los pasos del minuto de oro, entre aquellos que mostraron mayor cumplimiento se encuentran dar ventilación con presión positiva ante la pobre respuesta y dispositivos biomédicos listos para la atención; respecto a los pasos en donde hubo bajo cumplimiento se encuentran la colocación del gorro seguido de poner “piel a piel” madre e hijo.

Nuestros resultados fueron superiores a los presentados por Lindback et al. ²², quienes tras la observación de la reanimación a 1827 recién nacidos a través de cámara de video en un hospital terciario de Nepal, evidenciaron que el personal de salud no cumplió con la mayoría de los aspectos contemplados en las guías de reanimación neonatal, y son superiores a los informados por Gelbart et al. ²³, quienes reportaron que más del 50 % de los profesionales encargados de la atención del parto en un hospital de referencia de Melbourne, Australia, no cumplen algunos lineamientos del abordaje inicial y reanimación del recién nacido.

Referente a los pasos de la estrategia, Pérez et al.²⁴, en el contexto de una investigación realizada en dos centros de salud rurales de Nicaragua, en la que se evaluó el cumplimiento de algunas prácticas relacionadas con el cuidado del recién nacido antes y después de la implementación de la iniciativa “Ayudando al bebé a respirar”, encontraron que antes de dicha implementación no había cumplimiento del paso concerniente a la colocación piel a piel, sin embargo, posteriormente, este paso se cumplía en más del 56 % de los casos. Por otro lado, al evaluar el cuidado del cordón umbilical, después de la intervención hallaron un cumplimiento del 85 %, similar al reportado en el presente estudio.

El hallazgo anterior se suma al reportado por Shikuku et al. ²⁵⁾ los cuales, en un total de 138 reanimaciones neonatales realizadas en las salas de parto del Hospital General Regional del condado de Kakamega, en Kenia, evidenciaron que en el 100 % de los casos en los que el recién nacido no respondió a la estimulación inicial y el mantenimiento de la vía respiratoria se procedió de forma acertada a suministrar ventilación con bolsa y máscara. En el 71 % de las reanimaciones se mantuvo un ambiente cálido. Se encontró que mantener al bebé caliente se asoció con una sobrevida a la primera hora de vida (OR = 3,3; IC 95 %: 1,2-8,8).

En relación con las fortalezas del estudio se destaca que previo a la observación realizada se aplicó una prueba piloto en aras de verificar la pertinencia de las listas de chequeo implementadas. Por otro lado, el hecho de utilizar un muestreo aleatorio minimiza la posibilidad de sesgo de selección.

Respecto a las debilidades, es importante mencionar que el número de ginecobstetras incluidos fue bajo, no se discriminaron los partos por horas de atención y no se realizó un seguimiento a los recién nacidos posterior al primer minuto. Por otra parte, dado que las enfermeras y los residentes no actuaron como líderes principales en la atención de los recién nacidos incluidos en el estudio, no se pudo determinar la adherencia de estos profesionales.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos sobre el grado de adherencia de los profesionales sugieren la necesidad de realizar procesos continuos de educación y evaluación sobre la aplicación de esta estrategia de reconocida efectividad en las instituciones que ofrecen el servicio de atención de partos.