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INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la invasión por microorganismos patógenos de la vía urinaria, en una concentración igual o mayor a 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de la bacteria causante de la infección, que puede o no estar acompañada de sintomatología. Se clasifica en infección urinaria no complicada o complicada. La no complicada se presenta como bacteriuria asintomática (BA), cuando no hay síntomas asociados a la presencia de bacterias en el urocultivo con el recuento de UFC antes descrito, y cistitis, cuando hay síntomas locales como disuria, hematuria o dolor pélvico en una mujer con tracto urinario normal. La infección urinaria complicada incluye la infección renal (pielonefritis), que se acompaña de fiebre y compromiso del estado general del paciente. Entran en esta categoría las infecciones que se presentan en pacientes con anormalidades funcionales o anatómicas de la vía urinaria, pacientes inmunocomprometidos y embarazadas. La ITU es más frecuente en la mujer que en el hombre 1.
En la mujer gestante hay cambios anatómicos, hormonales, metabólicos y del sistema inmune que modifican la historia natural de la ITU. La bacteriuria asintomática tiene un curso generalmente benigno en la mujer no embarazada, mientras que en la gestante se incrementa el riesgo de desarrollar pielonefritis 2, por lo que la bacteriuria asintomática debe ser objeto de tamización en el embarazo y tratamiento en caso de ser diagnosticada 3, como también debe ser tratada la cistitis y la pielonefritis 4. Otra razón para hacer la tamización y el tratamiento de la ITU en el embarazo es que se acompaña de malos resultados perinatales y maternos, entre ellos: parto pretérmino, ruptura prematura de membrana y bajo peso al nacer 5. La revisión Cochrane sobre bacteriuria asintomática en el embarazo, publicada en 2015, que incluía 14 estudios con 2000 mujeres demostró una reducción de pielonefritis con un riesgo relativo (RR) de 0,23 (IC 95 %: 0,13-0,41) y de parto pretérmino con un RR de 0,27 (IC 95 %: 0,11-0,62) cuando se daba tratamiento antibiótico; sin embargo, se encontró baja confianza en la estimación del efecto de los estudios incluidos 6. Respecto a la frecuencia de la ITU en el embarazo, en Estados Unidos se ha descrito para la bacteriuria asintomática una prevalencia entre el 5 y 10 % 4,7, para la cistitis una incidencia del 1,3 % 8 y para la pielonefritis de 0,5 % 9.
Los organismos que causan ITU en las gestantes son los mismos aislados en mujeres no gestantes. En Norteamérica, E. coli es la bacteria más frecuentemente aislada (70-80 %), seguida de Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabillis, pseudomonas y citrobacter, y entre los Gram (+) Streptococo hemolítico 10. En algunos casos menos frecuentes se aíslan microorganismos productores de sialidasa como S. agalactiae, Prevotella ssp. y Bacteroides ssp. 11. La distribución es similar en Latinoamérica, aunque las frecuencias varían, por ejemplo, la frecuencia de E. coli ha sido entre un 25 % 12 y un 93 % 13, enterococcus entre un 7 y 20 % 12,14. Es importante conocer la susceptibilidad local de estos microorganismos a los antibióticos ya que, frecuentemente, en casos de ITU sintomática, estos se inician de manera empírica de acuerdo con un perfil de baja resistencia local, seguridad para el feto y la madre, y una buena eficacia 4. La información que se tiene en nuestro medio sobre la etiología de la ITU en el embarazo adquirida en la comunidad debe ser constantemente renovada a fin de actualizar las guías de práctica clínica con evidencia que oriente la toma de decisiones por los clínicos respecto al antimicrobiano indicado en las mujeres gestantes de acuerdo con los gérmenes prevalentes y su perfil de resistencia. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de ITU, su prevalencia etiológica y la resistencia a los antibióticos de uso común causantes de esta infección en las gestantes atendidas en una clínica universitaria de tercer nivel de complejidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Estudio de corte transversal, al que ingresaron gestantes remitidas a consulta externa desde control prenatal o atención por urgencias, hospitalizadas con sospecha de ITU entre agosto de 2013 y septiembre de 2015 en un hospital universitario de referencia ubicado en Medellín, Colombia. Se excluyeron gestantes que hubieran estado recibiendo antibióticos el día anterior a la admisión por la posibilidad de afectar el resultado del urocultivo. Se calculó una muestra de 587 gestantes suponiendo una población base de 1000 gestantes con prevalencia esperada de ITU confirmada por urocultivo de 18 %, confianza del 95 %, y un error de 2 %. Se aplicó muestreo aleatorio simple para selección de las gestantes.
Procedimiento
Uno de los investigadores identificó los CIE-10 (N30-39, N10, N12, N15, N16) relacionados con el diagnóstico de ITU en el periodo de estudio. A partir de esto se buscó la historia clínica de la paciente, de donde se tomó la información. Tres investigadores verificaron los criterios de elegibilidad y extrajeron la información de los datos sociodemográficos, clínicos y bacteriológicos. El diagnóstico de infección urinaria fue confirmado por un urocultivo positivo realizado con Agar Elite CHROMID CPS, el cual se procesa por medio de siembras por recuento y, dependiendo del número de colonias, es leído por un bacteriólogo con especialización en microbiología y analizado por un obstetra o médico general de la institución para dar el diagnóstico. Todas las pacientes recibieron tratamiento empírico de la infección después de la toma del urocultivo, según las guías de manejo del servicio de obstetricia del hospital, adaptadas con base en las guías de práctica clínica del Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia) 15 y las recomendaciones del Comité de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá 16. El antibiótico fue suspendido cuando el resultado del cultivo resultó negativo; y fue modificado y continuado con base en la respuesta clínica y el resultado del antibiograma. La información se digitó en Microsoft Excel 2010 y se aplicó validación de datos en las celdas para evitar errores de digitación.
Las variables medidas fueron: edad materna, edad gestacional al momento de la consulta, tipo de afiliación al régimen de salud, número de gestaciones, antecedente de litiasis renal, malformación del tracto urinario, diabetes gestacional o consumo de esteroides, tipo de germen aislado y perfil de resistencia antibiótica, al igual que el diagnóstico clínico (cistitis, pielonefritis o bacteriuria asintomática).
Análisis estadístico
Se realizó en el programa SPSS versión 20.0. Las variables cualitativas se resumieron con frecuencias absolutas y relativas, las continuas se resumieron con la mediana y el rango intercuartílico (RIC) debido a que no siguieron una distribución normal. Se describió la prevalencia general de ITU (número de pacientes con ITU confirmada / total de pacientes que ingresaron). Se calculó el intervalo de confianza del 95 % para la prevalencia de ITU. Para la prevalencia etiológica (número de pacientes con un tipo específico de bacteria / total de pacientes con ITU) y el perfil de resistencia bacteriana (proporción de bacterias específicas resistentes a un antibiótico / total de aislamientos de esa bacteria).
RESULTADOS
Se identificaron 896 historias clínicas que tenían CIE-10 relacionados con ITU, de estas se seleccionaron aleatoriamente 593 registros para los cuales se solicitó la historia clínica. Un total de 48 fueron eliminadas por no cumplir los criterios de inclusión y en 32 pacientes (5,8 %) no se pudo disponer de la historia clínica. De las 513 restantes, se excluyeron 99 por haber recibido antibiótico el día anterior a la toma del urocultivo, lo que dio como resultando 414 pacientes con sospecha clínica de ITU y toma de urocultivo, de las cuales 291 tuvieron urocultivo negativo, y en 123 gestantes se confirmó el diagnóstico, para una prevalencia de infección urinaria confirmada con urocultivo en mujeres con sospecha clínica de infección adquirida en la comunidad del 29 % (IC 95 %: 25,4-34,2) (figura 1). De estas se clasificaron como cistitis 67 (54 %), pielonefritis 44 (36 %) y como bacteriuria asintomática 12 (10 %). El 52,8 % (65) correspondió a un primer episodio de ITU.
Figura 1 Flujograma de las pacientes incluidas en el estudio de infecciones del tracto urinario en mujeres gestantes de una clínica de tercer nivel de complejidad, Medellín, Colombia, 2013-2015
En cuanto a las características basales de las pacientes se observó una mediana de edad de 25 años, en su mayoría pertenecientes al régimen contributivo, en el sistema de seguridad social en Colombia; eran primigestantes y se encontraban en el tercer trimestre de gestación. En cuanto a antecedentes de importancia se identificó litiasis renal (8,9 %), malformaciones del tracto urinario (4,9 %) y diabetes gestacional (4,1 %) (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de las gestantes con sospecha de infección del tracto urinario atendidas en una clínica de Medellín, Colombia, 2013-2015
| Característica | Con urocultivo (+) N = 123 | Con Urocultivo (-) N = 291 |
|---|---|---|
| Edad | ||
| Mediana (RIC)* | 24 (20-29) | 26 (22-29) |
| Mínimo-Máximo | 13-42 | 15-44 |
| Régimen de salud | ||
| Contributivo | 103 (83,7) | 255 (87,6) |
| Subsidiado | 11 (9,3) | 24 (8,2) |
| Régimen especial | 9 (7) | 12 (4,1) |
| Número de gestaciones | ||
| Primigestante | 62 (50,4) | 126 (43,2) |
| Secundigestante | 38 (30,9) | 104 (35,7) |
| Multípara | 23 (18,7) | 61 (20,9) |
| Factores de riesgo | ||
| Litiasis renal | 11 (8,9) | 13 (4,5) |
| Malformación del tracto urinario | 6 (4,9) | 6 (2,1) |
| Diabetes gestacional | 5 (4,1) | 18 (6,2) |
| Consumo de esteroides | 5 (4,1) | 5 (1,7) |
| Edad gestacional | ||
| Primer trimestre | 17 (13,8) | 43 (14,8) |
| Segundo trimestre | 52 (42,3) | 108 (37,1) |
| Tercer trimestre | 54 (43,9) | 140 (48,1) |
* Rango intercuartílico
Respecto a la prevalencia etiológica, el germen más frecuentemente identificado fue E. coli en 71 pacientes (57,7 %), seguido por K. pneumoniae en 14 (11,4 %) y P. mirabilis con 9 (7,3 %) (tabla 2).
Tabla 2 Prevalencia etiológica en 123 gestantes con ITU sintomática en Medellín, Colombia, 2013-2015
| Característica | Total N = 123 n ( %) |
|---|---|
| Germen aislado | |
| E. coli | 71 (57,7) |
| K. pneumoniae | 14 (11,4) |
| S. saprophyticus | 9 (7,3) |
| P. mirabillis | 9 (7,3) |
| E. faecalis | 7 (5,7) |
| S. agalactiae | 3 (2,4) |
| E. cloacae | 3 (2,4) |
| M. morganii | 2 (1,6) |
| S. marscecens | 1 (0,8) |
| S. aureus | 1 (0,8) |
Los antibióticos con mayor proporción de resistencia fueron trimetoprim-sulfametaxol en 24 aislamientos (19,5%) y ampicilina-sulbactam en 21 aislamientos (17,5%). Se encuentra una importante resistencia de E. coli a trimetoprim-sulfametoxazol (31%), ciprofolxacina (21,1%) y cefalotina (15,5%); de K. pneumoniae a ampicilina-sulbactam (21%) y nitrofurantoína (29%) y de P. mirabilis a trimetoprim-sulfametoxazol (22,2%) y ciprofolxacina (22,2%). La resistencia a aztreonam fue del 1,4%. El perfil de resistencia por bacteria aislada se observa en la tabla 3. En cuanto a los patrones de resistencia, se identificó patrón de betalactamasas de espectro extendido (BLEES) en seis aislamientos de los 123 urocultivos analizados, específicamente tres de E. coli y uno de K. pneumoniae, M. morganii y E. cloacae respectivamente. El patrón de betalactamasas tipo AmpC se encontró en tres aislamientos de 123, específicamente en E. coli, K. pneumoniae y E. cloacae. No se observó resistencia con patrón K. pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC).
Tabla 3 Perfil de resistencia antibiótica de los gérmenes aislados en las gestantes con infecciones del tracto urinario atendidas en una clínica de Medellín, Colombia, 2013-2015
| Germen aislado | Resistencia a medicamento n (%) * | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Trimetoprim Sulfametoxazol | Ampicilina Sulbactam | Ciprofloxacina | Cefalotina | Nitrofurantoína | Ampicilina | Gentamicina | Aztreonam | Total | |
| E. coli | 22 (31 %) | 18 (25 %) | 15 (21 %) | 11 (15 %) | 4 (6 %) | 5 (7 %) | 5 (7 %) | 1 (1 %) | 71 |
| K. pneumoniae | 0 | 3 (21 %) | 0 | 0 | 4 (29 %) | 1 (7 %) | 0 | 0 | 14 |
| P. mirabillis | 2 (22 %) | 1 (11 %) | 2 (22 %) | 0 | 1 (11 %) | 0 | 0 | 0 | 9 |
| E. clocae | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3** |
| M. morganii | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (50 %) | 0 | 0 | 0 | 2 |
| S. marscecens | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (100 %) | 0 | 0 | 1 |
* Los totales no corresponden a la suma debido a que una gestante podría ser resistente simultáneamente a varios antibióticos. Además, no se presentan todos los medicamentos donde hubo resistencia.
** Una gestante resistente a fosfomicina.
DISCUSIÓN
Como principales resultados del estudio realizado en mujeres gestantes con sospecha de ITU, se encontró una prevalencia de infección por urocultivo del 29 %. En cuanto a la prevalencia etiológica predominan los aislamientos de bacterias Gram negativas, principalmente E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis. Por último, se encuentra una importante resistencia de las bacterias aisladas a trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina-sulbactam, ciprofolxacina y cefalotina. Se identificaron bacterias con betalactamasas de espectro extendido (BLEES) y tipo AmpC.
Al comparar los resultados con los estudios realizados en Colombia por Campo-Urbina en Barranquilla 12 y Gómez en Bogotá 13, estos presentan una frecuencia menor a la expuesta en el presente estudio, con 10,6 y 8,3 % respectivamente; todos incluyeron una muestra de mujeres gestantes sometidas a tamización de infección urinaria en el control prenatal. El tipo de población estudiada podría explicar la diferencia en la prevalencia ya que nuestro estudio incluyó pacientes con sospecha clínica de ITU, hecho que explica también la baja proporción de gestantes con bacteriuria asintomática. Sin embargo, los hallazgos son similares a los informados por Arroyave en Manizales 17, con una frecuencia del 31 % en una muestra de 1429 gestantes vistas para control prenatal en un centro de atención primaria, aunque el diagnóstico de ITU se hizo con base en el parcial de orina y no en urocultivo, y a los reportados por Quiroga et al., en México 18, que reportan una frecuencia de infección urinaria del 37 % en una cohorte de mujeres seguidas desde el primer trimestre por al menos 4 meses, estas fueron seleccionadas en un muestreo por conveniencia y el diagnóstico se hizo por urocultivo.
Respecto al tipo de infección urinaria, nuestros hallazgos son diferentes a los informados por Abarzúa et al. 19 en Chile, en una muestra de urocultivos positivos en mujeres gestantes, quienes informan que predominó la bacteriuria asintomática (50,45 %), seguida por ITU baja (38,7 %) y, por último, pielonefritis aguda (10,81 %). La razón se debe, como se mencionó, a que nuestras pacientes tenían síntomas de infección del tracto urinario.
Respecto a la prevalencia etiológica, nuestros hallazgos son similares a los informados por Casas et al. 20 que describen que el 90 % de los aislamientos correspondían a E. coli en una muestra de mujeres con urocultivo positivo en el embarazo, y a los informados por Schenkel en Brasil 21, que reporta predominancia en aislamiento de E. coli con un 75,4 %, siendo más prevalente en el primer trimestre de gestación. Ferreira et al. también informan que el germen más frecuentemente aislado en 50 gestantes hospitalizadas por ITU fue E. coli en un 64 %, seguido por K. pneumoniae (11 %), Enterobacter cloacae (7 %), Klebsiella oxitoca (4 %) y otros gérmenes (14 %) 22.
En cuanto a los cambios del perfil de resistencia en Colombia, en 2005 Ferreira 22 informaba en Neiva una resistencia de la E. coli del 80 % a la ampicilina, 72 % para ampicilina-sulbactam, 69 % a la cefalotina, 54 % al trimetoprim-sulfametoxazol y 7 % a la ciprofolxacina. Casas et al. 20, en 2006, describían en Popayán una prevalencia de resistencia a ampicilina en gestantes con infección urinaria del 58 %, sin hallazgos de resistencia a ceftazidima, ceftriaxona o cefotaxima, y una baja resistencia a nitrofurantoína, amoxicilina-clavulán, gentamicina y cefalexina. Gómez et al. 13, para el periodo 2013-2015, en un centro de atención primaria de una aseguradora privada en Bogotá, informan una resistencia de E. coli a la ampicilina del 37 %, para ampicilina-sulbactam del 10 %, trimetoprim- sulfametoxazol del 23 % y ciprofloxacina del 11 %. Campo-Urbina et al. 12, en un estudio realizado en 2014 y 2015, en Barranquilla, informan que la E. coli era resistente en un 33 % a la ampicilina y la ampicilina-sulbactam, 66 % para el trimetoprim- sulfametoxazol y 16 % a la nitrofurantoína. Este estudio muestra una mayor resistencia de los gérmenes causantes de ITU en gestantes a la ampicilina-sulbactam, al trimetoprim-sulfametoxazol, la cefalotina y la ciprofloxacina. En las investigaciones mencionadas no se reporta la resistencia a aztreonam, la cual se detecta en el presente estudio.
La principal debilidad del estudio es el hecho de estar basado en registros institucionales previos. Por otra parte, el haber excluido solo pacientes que habían tomado antibiótico hasta el día anterior a la hospitalización, lo que pudo incrementar la proporción de urocultivos con resultado negativo. También, por ser pacientes que requirieron hospitalización, podría haber un sesgo de selección de pacientes más seriamente enfermas y no ser representativas de la población general. Como fortaleza tenemos el importante número de aislamientos logrado y la disponibilidad del perfil de resistencia.
CONCLUSIONES
La prevalencia de ITU en pacientes gestantes con sospecha clínica de infección fue del 29 %. Se encuentra un alto perfil de resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina-sulbactam y ciprofolxacina en la población estudiada. Se requieren estudios actuales de base poblacional para una mejor aproximación de la resistencia de las bacterias causantes de la ITU en la comunidad. Por otra parte, la alta resistencia observada podría sugerir que los antibióticos expuestos no sean incluidos en las guías locales de manejo de gestantes con ITU adquirida en la comunidad.
