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INTRODUCCIÓN
El virus del papiloma humano (VPH) produce la infección viral transmitida por contacto sexual más común en el tracto reproductivo de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1. Los serotipos 16 y 18 del VPH causan lesiones que pueden progresar a cáncer cervical (CC) si no son tratadas 2. Por otra parte, también está asociado al desarrollo de otros tipos de cáncer: se ha descrito que la fracción atribuible al VPH en el cáncer de pene es del 50 %, en el cáncer de vulva representa el 43 %, en cáncer de vagina el 70 % y de ano el 88 % 3.
A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto tipo de cáncer más común en mujeres 4. La incidencia de CCU varía amplia- mente entre países, es el cáncer más frecuente en mujeres en 39 países, y una de las principales causas de muerte en 45 naciones, principalmente en África subsahariana, partes de Asia y algunos países de Centro y Sur América 5,7.
Desde hace 30 años la prevalencia de CCU ha disminuido, esta reducción posiblemente está relacionada con la mejoría de las condiciones de vida y la implementación de programas efectivos de prevención primaria como, por ejemplo, la estrategia de implementar planes masivos de tamización del cáncer de cuello con citología cérvico-vaginal 7. En Colombia, el cáncer de cérvix ha disminuido su frecuencia durante los últimos 40 años, según el registro poblacional de cáncer de Cali 8; sin embargo, se ha informado que entre los años 2012 a 2016, este tipo de cáncer fue la segunda causa de cáncer en mujeres (7,1 %) y la quinta causa de mor- talidad para el periodo 2014 a 2018 (6,6 %); por lo que sigue siendo un problema de salud pública 9.
Para marzo de 2017, el 37 % de los países a nivel mundial habían introducido la vacuna contra el VPH en los planes de inmunización para niñas y el 6 % también lo hizo para población de sexo masculino 10. Colombia fue uno de los países pioneros al introducir la vacunación contra el VPH en agosto de 2012, con el uso de vacuna en niñas de 9 años de edad 11. Luego, mediante la Ley 1626 de 30 de abril de 2013, se garantizó la vacunación gratuita al ser incluida la vacuna contra el VPH en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) 12. En 2014, Colombia se consolidó como uno de los países a nivel mundial en contar con las más altas tasas de cobertura de la población objeto del programa de vacunación contra el VPH 13. La evaluación de la primera fase de vacunación en 2012 mostró un total de 1.015.405 dosis aplicadas a nivel nacional, y alcanzó un porcentaje de cobertura del 98 % en la primera dosis, 96,9 % para la segunda y 89,2 % para la tercera. En 19 de los 36 departamentos de Colombia, las coberturas fueron del 100 % en la población objetivo. Aunque los porcentajes de cobertura bajaron al 87,6 % para la primera dosis de la vacuna, en la segunda fase (2013) se aplicó un total de 4.006.426 dosis a nivel nacional y el 53 % de los departamentos seguía presentando cifras de cobertura superiores al 70 % 14.
Desde el año 2014, a raíz de los sucesos en Carmen de Bolívar, en los que tras la aplicación de la vacuna contra el VPH se reportaron más de 500 casos de eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o a la inmunización (ESAVI) 15, se redujeron las tasas de vacunación a 203.276 dosis a nivel nacional, con una cobertura del 63,6 % para primera dosis, y de 1,4 % para la segunda dosis al finalizar el año de la ocurrencia del evento descrito, tal como lo señalan algunos estudios elaborados posteriormente al evento 16.
No se conocen bien los factores socioculturales que pudieron asociarse a la reducción de la tasa de vacunación. Existe una controversia acerca de si la aceptación de la vacuna disminuyó por cuenta del ESAVI o si influyeron otros aspectos sociales no explorados en profundidad. Por tanto, a partir del marco conceptual de los determinantes sociales de la salud (DSS), como las “condiciones de vida, de trabajo, de acceso a la salud, aspectos culturales, de educación en un contexto particular” 17, el objetivo de esta revisión fue determinar si aspectos sociales como educación (de padres, niños, adolescentes y profesionales de salud); acceso a la vacuna de VPH (costos, nivel socioeconómico, región); cobertura de medios de comunicación y la relación con el personal de salud podrían haber afectado la aceptación de la vacuna contra el VHP en mujeres colombianas, más allá del evento de Carmen de Bolívar, y sintetizar la información de acuerdo con los aspectos mencionados.
MATERIALES Y MÉTODOS
La pregunta por responder en esta investigación es: ¿qué aspectos sociales podrían estar asociados a la reducción de las tasas de vacunación contra el VPH en Colombia? Para responderla se realizó una búsqueda sistemática de literatura publicada en español e inglés en 6 bases de datos indexadas (Scopus, Web of Science, Medline vía PubMed, Embase, Biblioteca Virtual en Salud y Ovid), a partir de los términos de búsqueda especificados en el Anexo 1. Debido al interés por conocer la aceptación de la vacunación contra el VPH desde una perspectiva social, se incluyó un amplio espectro de documentos de la literatura gris, la cual se consultó en Google Scholar, repositorios de la Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Universidad del Valle, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad del Rosario, así como páginas web de entidades como el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), Instituto Nacional de Salud (INS), Instituto de Evaluación y Tecnología de Salud (IETS), Instituto Nacional de Cancerología (INC) e Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), en el periodo comprendido entre enero de 2006 y abril de 2018.
Criterios de inclusión por tipo de documentos: se buscaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados, estudios observacionales, estudios cualitativos y revisiones narrativas que tuvieran en cuenta aspectos sociales que influenciaron la aceptación de la vacunación contra el VPH en la población femenina colombiana susceptible de ser vacunada. También se tuvieron en cuenta otros documentos tales como editoriales, notas al editor y circulares gubernamentales que tuvieran información que diera respuesta a la pregunta de investigación propuesta. Se realizó tamizaje de la literatura basado en título y resumen, utilizando el software Covidence 18; la selección final se efectuó después de la lectura completa del texto de manera independiente por dos revisores (FP y SJEC); las diferencias se resolvieron por consenso. De manera independiente se evaluó la calidad del reporte de los documentos incluidos, empleando las guías recomendadas por la red EQUATOR 19 para los diferentes tipos de estudio en epidemiología y salud pública (STROBE, COREQ y CHEERS) 20,22; así como las guías de lectura crítica de Joanna Briggs para texto de opinión 23. Para los artículos de revisión narrativa se utilizó el instrumento propuesto por Guirao Goris et al. 24. En caso de una revisión narrativa más estructurada metodológicamente se usó la guía de lectura crítica de CASPe 25.
Los resultados se presentan de manera narrativa y se organizaron de acuerdo con las categorías definidas a priori y por consenso entre los autores sobre los aspectos sociales basados en el marco de los DSS: educación, acceso a la vacuna, rol de los medios de comunicación y relación con el personal de salud, que pudieron afectar la aceptación de la vacuna por parte de la población. La síntesis de las características de los documentos seleccionados incluyó: autor, diseño, calidad de la evidencia y aspectos sociales que condicionaron la aceptación (tabla 1).
Tabla 1 Características de los estudios incluidos en la revisión de la literatura sobre aspectos sociales que afectaron la aceptabilidad de la vacuna para VPH en Colombia
| Autor y año | Tipo de documento | Grupos o fuentes de información sobre las cuales se hace el análisis | Aspectos sociales que afectaron la aceptación de la vacunación | Calidad de la evidencia (% cumplimiento de la lista de chequeo empleada para su evaluación) |
|---|---|---|---|---|
| Anaya (35) | Estudio de casos | 3 mujeres vacunadas contra el VPH | Educación | 63 %-CARE |
| Aponte-González (37) | Evaluación económica | Cohorte hipotética de mujeres de 12 a 76 años | Acceso a la vacuna | 87,5 %-CHEERS |
| Benavides(27) | Ensayo | Padres de familia | Educación, relación personal de salud | 83 %-J Briggs Institute Opinion Paper Text |
| Bermedo-Carrasco (39) | Estudio de corte transversal | 53521 mujeres 13-49 años | Educación | 77,3 % -STROBE |
| Bermedo-Carrasco (38) | Estudio de corte transversal | 53521 mujeres 13-49 años | Educación, acceso a la vacuna | 68,2 %-STROBE |
| Caro Martínez (36) | Estudio de caso | Entes evaluadores de tecnologías en salud de tres países: Colombia, Brasil y Polonia | Acceso a la vacuna | 66,6 %-COREQ |
| Cortes-García, (30) | Tesis de doctorado salud pública estudio basado en varias metodologías cualitativas | Mujeres wayuu (20-45 años), residentes en área urbana y rural. Funcionarios de salud de nivel local y departamental (tomadores de decisión y prestadores de salud) | Educación, relación con el personal de salud, cubrimiento de medios de comunicación | 66.1 %-COREQ |
| Téllez-Pedroza, (31) | Tesis de doctorado en ciencias sociales, estudio cualitativo basado en grupos focales | Niñas, padres de familia, profesores, prestadores de servicios de salud relacionados con el evento masivo de Carmen de Bolívar | Educación, relación con el personal de salud, cubrimiento de medios de comunicación | 66 %-COREQ |
| Jiménez-Cendales (16) | Trabajo de grado de especialización en epidemiología, estudio de corte transversal | Base de datos del Programa Ampliado de Inmunización 2011-2014 | Cubrimiento de medios de comunicación | 72,5 %-STROBE |
| Maldonado (28) | Ensayo | Proceso de introducción de la vacuna contra el VPH en la población de Colombia | Relación con el personal de salud, cubrimiento de medios de comunicación | 100 % -J Briggs Institute Opinion Paper Text |
| Martínez (15) | Informe epidemiológico, estudio de corte transversal | Niños, adolescentes y adultos jóvenes residentes en el municipio de El Carmen de Bolívar. que hayan consultado entre el 28 de mayo y el 15 de octubre de 2014 | Educación, relación con el personal de salud | 77,3 %-STROBE |
| MSPS (45) | Circular gubernamental | Circular 0062 de 2014. Vacunación contra el VPH en niñas de cuarto grado de básica primaria de 9 años y más de edad, y niñas desescolarizadas de nueve a diecisiete años en el territorio nacional. | Educación, relación con el personal de salud | 66,6 %- Briggs Institute Opinion Paper Text |
| Molina Sierra (29) | Trabajo de grado de especialización en bioética. Ensayo | Implicaciones bioéticas de la introducción de la vacuna contra el virus del papiloma humano en niñas colombianas menores de 14 años | Educación | 66,6 %- Briggs Institute Opinion Paper Text |
| Nogueira-Rodrigues (46) | Comentario | Programas de vacunación de Latinoamérica | Educación, Acceso a la vacuna | 83,3 %- Briggs Institute Opinion Paper Text |
| Nwanodi (42) | Revisión narrativa | 45 artículos sobre actitudes hacia la vacunación en la región andina | Educación, cubrimiento de los medios de comunicación | 73,3 %- Guías CASPe de Lectura Critica |
| Nwanodi (43) | Revisión narrativa | 36 artículos incluidos sobre la vacunación contra el VPH en región andina | Educación, cubrimiento de los medios de comunicación | 73,3 %- Guías CASPe de Lectura Critica |
| Piñeros (32) | Estudio cualitativo con base en entrevistas semiestructuradas | Secretario general de salud, el jefe de salud pública del departamento, profesionales responsables de salud sexual y reproductiva y programas de inmunización | Educación, relación con el personal de salud | 66,6 %- COREQ |
| Piñeros (33) | Estudio cualitativo con base en grupos focales | Médicos generales, pediatras y ginecólogos | Educación, relación con el personal de salud | 55,5 %- COREQ |
| Piñeros (40) | Estudio de corte transversal | Hombres y mujeres entre 18-45 años con lesiones sospechosas de verrugas genitales. | Educación, relación con el personal de salud | 77,3 %-STROBE |
| Sánchez-Gómez (47) | Editorial | Programa de vacunación contra el VPH en Colombia | Educación, relación con el personal de salud | 83,3 %-Briggs Institute Opinion Paper Text |
| Reina (48) | Editorial | Programa de vacunación contra el VPH en Colombia | Educación, relación con el personal de salud | 100 %- Briggs Institute Opinion Paper Text |
| Salazar-Fajardo (44) | Revisión narra- tiva | 97 documentos sobre la estrategia de vacunación contra VPH | Educación, relación con el personal de salud, cubrimiento de medios de comunicación | 66,6 %- Guías CASPe de Lectura Crítica |
| Torrado-Arenas (41) | Estudio de corte transversal | Padres con hijos/hijas < 18 años | Educación, relación con el personal de salud | 63,6 %-STROBE |
| Wiesner (34) | Estudio cualita- tivo con base en grupos focales | Padres de adolescentes entre 11 y 14 años de estudiantes de colegios públicos y privados | Acceso a la vacuna, educación | 77,7 %-COREQ |
Fuente: elaboración propia.
El protocolo de esta revisión fue registrado en International Prospective Register of Systematic Reviews (Prospero), bajo el código CRD42018100755.
RESULTADOS
Se identificó un total de 3.708 registros, de los cuales 129 fueron elegidos para evaluar texto completo; finalmente, se seleccionaron 24 para síntesis cualitativa (figura 1).
Características generales de los estudios
En cuanto al diseño, 8 documentos de tipo cualitativo (33,3 %) los cuales se distribuyeron según su diseño 26 en tres tipos: 3 interpretativos 27,29, 1 mixto 30 y 4 narrativos 31,34. Un total de 9 correspondieron a estudios de tipo cuantitativo (37,5 %): 2 estudios de caso 35,36, 1 evaluación económica 37, 6 estudios de corte transversal 15,16,38,41; 3 documentos (12,5 %) correspondieron a revisiones narrativas 42-44 y 4 45-48 a otros (16,7 %).
Calidad del reporte de la publicación: en general, la evaluación de la calidad del reporte de los documentos incluidos en las listas de chequeo mostró porcentajes de cumplimiento mayores al 80 % en 6 documentos 27,28,37,46,48, 17 en un rango intermedio, 60-79 % 15,16,29-32,34-36,38,45 1 en un rango bajo, < 60 % (33).
Aspectos sociales evaluados
Educación
un total de 19 (79 %) estudios evaluó aspectos educativos en grupos de padres, adolescentes, profesionales de la salud y tomadores de decisiones, que han influenciado la vacunación contra VPH en Colombia 15,27,29,35,38,39,41-46,48.
Respecto a los padres, los aspectos educativos no son percibidos como orientados hacia la prevención del CCU, sino hacia la prevención de una infección de transmisión sexual (ITS). Existen creencias en los padres de que la vacunación inducirá el inicio temprano de relaciones sexuales en sus hijas y que las vacunas solo son para población menor de 5 años de edad 28. Hay evidencia que muestra que después de recibir información adecuada sobre los beneficios de la vacunación, los padres entendían la importancia de vacunar a sus hijas y accedían a hacerlo 34,41. Un total de 5 documentos se enfocan en educación en adolescentes 15,31,34,41,45, uno de ellos señala un bajo conocimiento de la existencia de la vacuna en esta población debido a la baja frecuencia en solicitud de consulta médica y a que son los padres quienes toman la decisión 31. Otros 8 estudios se enfocaron en educación en profesionales de la salud 15,27,30,33,44,45; uno de estos indica que no hay conocimiento adecuado en médicos generales, personal de salud y tomado- res de decisión sobre los eventos adversos y cómo entregar la información de estos 33. Respecto a los tomadores de decisiones, los funcionarios en- cargados de programas de salud en la comunidad no cuentan con la suficiente información sobre este asunto 32. De igual manera, en una revisión narrativa se señala que es necesario articular los ámbitos de salud y educación en la política pública 44. En general, se evidenciaron aspectos como: la preocupación por parte de médicos y padres de familia de que las farmacéuticas sean quienes asuman la educación relacionada con la vacunación 33,41.
Acceso a la vacuna
este aspecto fue analizado en 7 estudios (29,1 %) (29,34,36-39,46). Desde esta perspectiva, una barrera era el costo de la vacuna antes de ser introducida en el PAI 34, otra barrera era vivir en zonas rurales 38,39. En Colombia, Aponte et al., en 2013, encontraron que la vacuna no era costo-efectiva, por el precio, desde la perspectiva social 37. De hecho, Piñeros encontró que para 2013, el alto costo de la vacuna impedía su accesibilidad, aunque algunos padres estarían dispuestos a asumirlos por el beneficio que podía llegar a representar para sus hijas. En general, los tomadores de decisiones coincidieron en que el costo de la vacuna puede afectar su aceptación, y que esto puede retrasar su masificación 32. Por tal razón, este programa de vacunación debería ser cubierto por el sistema de salud para incrementar su aceptación en la región latinoamericana 44. Un estudio de caso realizado después de la inclusión en el PAI con entes de evaluación de tecnología de salud de tres países, entre ellos Colombia encontró que el acceso a la vacuna del VPH podría tener dificultades debido a cuestiones burocráticas y cambios institucionales 36.
Relación con el personal de salud
este aspecto fue abordado en 8 estudios (33 %) 27,28,31,33,41,44,45. Cuatro estudios señalan que el personal de salud frecuentemente no escucha las inquietudes relacionadas con la vacuna en las poblaciones de escasos recursos 31,34,41,46. Por otra parte, otros estudios informan que la falta de suficiente información relacionada con eventos adversos, por parte de los profesionales de la salud, puede generar ansiedad en los padres 27,28,32,41. Por último, que la información se entrega sin tener en cuenta las particularidades de quien la recibe 36. Se ha sugerido que el personal de salud debe adoptar el rol de educador frente a la comunidad sobre la seguridad de la vacuna a fin de evitar asociaciones erróneas de esta con eventos adversos 45.
Los medios de comunicación: un total de 8 estudios (33 %) tienen en cuenta este aspecto, que es de suma importancia para implementar los programas de vacunación 15,16,28,31,42,44,47. Un estudio describe que la cobertura de los medios sobre los eventos adversos, así no sean de la magnitud de lo sucedido en el Carmen de Bolívar, impacta la aceptación de la vacuna por parte de la comunidad 31. De otra parte, la información emitida por los medios de comunicación puede no solamente confundir a la opinión pública, sino a miembros de la comunidad científica 16. Otro asunto relacionado con la cobertura de los medios es el hecho de crear tensiones entre los padres y los expertos al momento de informar con relación a las vacunas, en particular eventos adversos 28. No obstante lo anterior, la cobertura de los medios también tiene una gran influencia para facilitar la aceptación de programas de vacunación 27,28,42,43,47.
DISCUSIÓN
Esta revisión de la literatura evidencia que las tasas y la cobertura de vacunación alcanzadas disminuyeron por aspectos sociales como la educación, la relación con el personal de salud y el manejo mediático dado, así como por aspectos relacionados con el acceso a la vacuna en Colombia, además de los ESAVI en el Carmen de Bolívar en 2014 16,27,28,44,46,47.
Respecto a la educación, se identificó la importancia del conocimiento del VPH y su relación con el CCU. En cuanto a los profesionales de la salud, se identifica la relevancia de una buena comunicación para informar adecuadamente tanto los beneficios como los potenciales eventos adversos de la vacuna pues cuentan con el conocimiento y, en algunas comunidades, con la credibilidad en su papel de expertos 40. El personal sanitario deberá mejorar la comunicación sobre seguridad de la vacuna y fortalecer el vínculo con los adolescentes y sus familias 27. La inclusión de una vacuna en el PAI es una intervención que facilita el acceso a esta por parte de la población, sin importar su nivel de ingreso 36.
Ante ello, es necesario tener estrategias como la atención centrada en el paciente que busquen persuadir y, por tanto, aceptar vacunarse más que obligar, lo que implica el fortalecimiento de la relación médico-paciente para que el personal de salud sea una fuente de información creíble y legítima 27,39.
A partir de los resultados, se considera que existe la necesidad de implementar programas educativos para la población general acerca del CCU y su relación con el VPH con el objeto de aumentar el conocimiento acerca de esta asociación y favorecer la vacunación 39. De otra parte, con respecto a las campañas de vacunación, estas han evitado focalizarse en la cuestión de la sexualidad, pese a que la literatura sugiere el importante papel que juega la comprensión de la transmisión sexual del VPH y su relación con la justificación de la vacunación; lo anterior, probablemente para evitar la asociación de la vacuna con un inicio temprano de las relaciones sexuales, impidiendo la aceptación por los padres 28.
Es necesario tener presente que los programas nacionales de vacunación, al ser intervenciones de política pública en salud, tienen una dimensión social intrínseca y deben considerar estos aspectos de la población donde se implementa, no solamente para su éxito, sino para lograr el impacto deseado. Por tanto, es pertinente educar a la comunidad adecuadamente sobre los beneficios y riesgos de la vacunación, porque si no se tiene certeza acerca de la seguridad de la vacunación, esto desfavorecerá su aceptación 34,41.
Se necesita instruir a los comunicadores sociales sobre temas de salud para que orienten adecuada- mente a la opinión pública 15. Asimismo, la comunicación en intervenciones de este tipo debería ser liderada por la autoridad en salud y no por otras fuentes 40,41, porque se puede distorsionar el mensaje.
Se requiere tener una comunicación directa y transparente con la comunidad frente a posibles eventos adversos, además del manejo coordinado de los canales de comunicación institucionales con los medios, dado que la promoción de la vacuna se realizó a través de televisión, radio y prensa 31, para que los medios sean un aliado al informar sobre estas intervenciones.
Es importante que la información que reciban las jóvenes y los padres de familia sea válida, confiable y ajustada a las características socioeconómicas y educativas de la población a la cual va a ser entregada 15,31,33,41. Por otra parte, los eventos adversos de la vacuna presentados en las niñas y adolescentes de Carmen de Bolívar pusieron de manifiesto la necesidad de que la autoridad sanitaria tenga mayor credibilidad. Para alcanzarla se sugiere que tengan más información relacionada con farmacovigilancia 31,36, basada en un efectivo seguimiento de los eventos adversos en la población vacunada, puesto que pueden presentarse fallas en sus procesos de notificación y clasificación 16.
Para finalizar, en relación con los resultados, el tema del acceso a la vacuna se ha resuelto con el ingreso de esta al PAI, lo que hace que este asunto disminuya su importancia en la ponderación de aspectos sociales que influyen en la aceptación de la vacuna por parte de la población 36,37.
La principal fortaleza de este estudio es la amplitud en la búsqueda de la literatura, si se compara con trabajos similares como los de Nwanodi, en relación con la vacunación contra el VPH 42,43; este se limita a revisar PubMed, mientras que en esta investigación se realizó una búsqueda más amplia que abarcó también la literatura gris. De otra parte, la revisión de la literatura gris no solamente se limitó a Google Académico, sino que implicó la búsqueda sistemática en repositorios de las más reconocidas universidades en Colombia. Además, al tener en cuenta documentos con diversas metodologías (cualitativas-cuantitativas), se pudo desarrollar una revisión con una amplia perspectiva.
Dentro de las limitaciones se tienen las siguientes: el estudio tenía como objetivo mirar el problema en el contexto colombiano, lo que puede ser relativo porque si bien es cierto que le quita validez externa a las recomendaciones que pueden surgir de esta investigación, se tiene una alta validez interna con respecto a las recomendaciones que resulten de este trabajo en el contexto colombiano. Otra limitación, quizá, fue el no haber enfocado la búsqueda en documentos con una metodología exclusivamente cualitativa ante el temor de perder información que respondiera a la pregunta que dio a lugar a esta investigación, en documentos de tipo cuantitativo.
CONCLUSIONES
Es importante reconocer las implicaciones que para la práctica tienen los aspectos socioculturales de la población a fin de aumentar la aceptación de la vacuna, fortaleciendo y reforzando estrategias de educación para todos los interesados. Con relación a la comunicación del programa de vacunación del VPH es necesario involucrar y coordinar adecuada- mente diferentes actores, como lo son: medios de comunicación, profesionales de la salud, e incluso a los docentes de los colegios. Es conveniente entrenar a los profesionales de la salud en un modelo de atención centrada en el paciente, con el objeto de que consoliden una mejor relación con estos. Hay que investigar más sobre las problemáticas alrededor de la infección por VPH y la vacuna contra este en la población y la manera como se entrega la información relacionada; además, se puede fortalecer la relación con el personal de salud, pues esto mejoraría la aceptación de esta medida de prevención.
