Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados y su ruta ha tenido cambios1-3 desde la descripción de la vía laparoscópica hace más de 20 años 4. Esto se explica dado que la histerectomía total por laparoscopia (HTL) ha tenido mucha acogida entre los cirujanos por su efectividad, seguridad para las pacientes, menor tiempo de retorno a las actividades e incapacidad médica más corta, aunque puede tomar un mayor tiempo quirúrgico 5. Una revisión del Grupo Cochrane que comparó la HL con la histerectomía abdominal (HA) en 520 mujeres en 6 estudios, mostró que el tiempo de regreso a las actividades normales podría ser más corto en el grupo de HTL comparada con la hecha por laparotomía, con una disminución media (DM) de -13,6 días (IC 95 %: -15,4 a -11,8), aunque también mostró más lesiones de vejiga en la HL que la HA en 2.400 mujeres (odds ratio [OR] = 2,4; IC 95 %: 1,2-4,8), sin embargo, la evidencia fue calificada de baja certeza en la estimación de efecto. En esta revisión no se evidenciaron diferencias entre la HL y la HV (1,440 mujeres y 16 estudios) 6. Por otra parte, Dedden, en una revisión sistemática de estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos, informa una frecuencia de reingreso del 4 %, una frecuencia de complicaciones menores que varió entre el 4,3 y 7,3 %, y complicaciones mayores entre el 0,7 y 3,6 % en estudios prospectivos y retrospectivos respectivamente 7. Por otra parte, se ha informado una frecuencia de complicaciones menores del 3,3 % y una frecuencia de transfusión intraoperatoria del 16 % 8. Se ha descrito que en Finlandia la frecuencia de complicaciones disminuyó con la experiencia del equipo quirúrgico; así, en 1996 la frecuencia para la HL era del 17 % y pasó a 15,5 % en 2006, y la frecuencia de lesiones en órganos adyacentes bajó del 2,8 al 1,7 % en este periodo 9. Otro factor asociado a las complicaciones es la participación de cirujanos en entrenamiento en las cirugías, lo cual se ha asociado a más complicaciones mayores en la histerectomía vaginal (3,3 % cuando participan cirujanos en entrenamiento frente a 2,3 % cuando no participan cirujanos en entrenamiento), mas no en la HL (3,0 frente a 2,9 % respectivamente), pero sí hay aumento de complicaciones menores tanto en HV (7,3 % frente a 5,4 %), como en la HL (5,9 frente a 4,3) respectivamente 10. Dado el incremento en la frecuencia de la HTL es importante medir la calidad de las instituciones para ofrecer este procedimiento y, con este fin, se ha diseñado un instrumento que toma en cuenta: el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea durante el procedimiento y las complicaciones 11, lo que permite hacer comparaciones entre los diferentes grupos de ginecólogos laparoscopistas.
A pesar de las ventajas de la histerectomía por vías de mínimo acceso, publicadas en la literatura, la vía abierta todavía es la ruta de elección, sobre todo en los países de bajos y medianos ingresos; las razones parecen estar asociadas a los costos pero, además, se ha sugerido que se requiere incrementar la investigación en materiales menos costosos, en nuevos métodos de entrenamiento y en la seguridad de esta cirugía mínimamente invasiva en estos contextos 12.
En nuestro país hay poca evidencia publicada respecto al desempeño de grupos con experiencia de los centros de entrenamiento en este tipo de cirugía mínimamente invasiva. Es necesario publicar los resultados quirúrgicos de histerectomía laparoscópica de dichos centros del país y compararlos con otras instituciones a nivel regional y mundial en términos de seguridad. Este trabajo tiene como objetivo describir las complicaciones intra y postoperatorias de la histerectomía total por laparoscopia (HTL) en una cohorte de 10 años, en pacientes con patología ginecológica benigna, en un centro de entrenamiento de cirugía mínimamente invasiva y dolor pélvico crónico, y hacer una comparación con las descritas por otros hospitales que tienen altos volúmenes de histerectomía laparoscópica para patología benigna del útero.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
. Cohorte retrospectiva. Se incluyeron mujeres con indicación de histerectomía por sangrado uterino anormal, miomatosis uterina, dolor pélvico crónico, adenomiosis, endometriosis, hiperplasia endometrial sin atipia, prolapso genital, que fueron intervenidas por vía laparoscópica entre enero de 2007 y diciembre de 2017, en la clínica Comfamiliar, por los especialistas integrantes de la Unidad de Laparoscopia Ginecológica Avanzada y Dolor Pélvico - ALGIA. Se excluyeron las pacientes llevadas a cirugía por una indicación oncológica, diagnosticadas antes de la cirugía o confirmadas en el resultado final de patología. Esta clínica atiende población perteneciente al régimen contributivo y subsidiado por el Estado en el Sistema de Seguridad social en Colombia. Se hizo muestreo consecutivo.
Procedimiento
. Las pacientes fueron identificadas a partir de la base de datos proporcionada por la clínica Comfamiliar Risaralda. Para esto se utilizaron los códigos de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) del Ministerio de Salud de Colombia, y se buscaron los CUPS específicos para HTL. Todas las pacientes fueron inicialmente evaluadas en la Unidad de Laparoscopia Ginecológica Avanzada y Dolor Pélvico - ALGIA, ubicada en la ciudad de Pereira, Colombia. Esta unidad se encarga de la realización de todos los procedimientos de endoscopia ginecológica por patología benigna en la clínica Comfamiliar, tanto para el tema asistencial como para el programa de entrenamiento. La técnica quirúrgica se realiza de manera estandarizada,según lo descrito por Einarssor y Suzuki 13.
Una vez identificadas las historias clínicas de las pacientes de la población del estudio, se recolectó la información en formulario de Excel específicamente diseñado para este estudio; se tomó información de las variables sociodemográficas, clínicas basales, los hallazgos intraoperatorios y las complicaciones intra y posoperatorias. Los datos de la variable de sangrado intraquirúrgico fueron extraídos de la descripción quirúrgica realizada por el cirujano, de la anotación del récord anestésico o de la nota de enfermería con respecto al volumen obtenido en el liner de la succión después de la cirugía. El peso uterino se tomó de la descripción quirúrgica o del resultado de la patología de la pieza quirúrgica. El seguimiento se hizo a partir de las notas de los controles médicos posoperatorios, las consultas ambulatorias, hospitalarias y de urgencias de los 30 días siguientes a la intervención. Para evaluar la calidad de la información se tomó aleatoriamente el 10 % de los datos y se compararon los datos digitados contra los documentos fuente. Además, se verificó la existencia los datos extremos y los faltantes en el archivo en Excel.
Variables medidas
edad, antecedentes ginecobstétricos, antecedentes quirúrgicos, diagnósticos prequirúrgicos, datos quirúrgicos (tiempo quirúrgico en minutos, sangrado intraquirúrgico en centímetros cúbicos y peso uterino en gramos), estancia hospitalaria en horas, complicaciones intra y posoperatorias según la clasificación Clavien-Dindo 14, complicaciones posquirúrgicas medidas hasta 30 días después de la HTL, días de incapacidad médica y mortalidad.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva. Para las variables cuantitativas se calculó la mediana con la desviación estándar y para las variables cualitativas se realiza- ron tablas de frecuencias. Para el procesamiento de datos se utilizó Stata versión 14.0
Aspectos éticos
Antes de la cirugía todas las pacientes leyeron y firmaron el consentimiento informado, donde estaba incluido que algunos de sus datos podrían ser usados para trabajos de investigación. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Clínica Comfamiliar. Se garantizó la confidencialidad y privacidad de la información. Acta 000032, aceptado el 7 de noviembre de 2017.
RESULTADOS
De acuerdo con los datos suministrados por la oficina de estadística de la Clínica Comfamiliar, en el periodo de estudio se realizaron 2,879 histerectomías por patología benigna, de estas se identificaron 1.513 HTL (52 %). Médicos externos al grupo de ALGIA realizaron 124 (8 %), por lo que no se incluyeron, y 39 (2,5 %) fueron excluidas por patología maligna. Finalmente, en el estudio se incluyeron 1.350 pacientes. El 98,5 % de estas se evaluaron entre los 7 y 14 días posoperatorio, y el 96,5 % nuevamente entre 30 y 45 días después.
Las pacientes con HTL tenían una edad media de 43,5 años (DE ± 7), distribuidas por estratos, así: < 30 años (25 %), 31-40 años (30,2 %), 41-50 años (56 %), 51-60 años (9 %) >60 años (3 %) (tabla 1).
Tabla 1 Datos sociodemográficos y clínicos de pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica total en la clínica Confamiliar de Pereira por el Grupo ALGIA. Colombia, 2007-2017
| Media | DE | Intervalo | |
|---|---|---|---|
| Edad | 43,5 | 7 | 18-86 |
| Embarazos | 2 | 1,3 | 0-12 |
| IMC | 27,6 | 2,4 | 24-39 |
| Número de cirugía abdominal previa | 0,54 | 0,8 | 0-9 |
DE: desviación estándar.
Las indicaciones prequirúrgicas más frecuentes fueron: sangrado uterino anormal, 987 (73,1 %); miomatosis uterina, 820 (60,7 %); adenomiosis, 791(58,5 %); dolor pélvico crónico, 639 (47,3 %); endometriosis, 284 (21,4 %); hiperplasia endometrial, 91 (6,7 %) y prolapso genital 14 (1 %). El 10 % de las pacientes tenía un único diagnóstico, el 35 % tenía dos diagnósticos y el 55 % tenía 3 o más diagnósticos asociados a la histerectomía. El tiempo quirúrgico fue 95 min (DE ± 31), el peso uterino tuvo una media de 236 g (DE ± 133), el sangrado intraoperatorio 88 cc (DE ± 66), la estancia hospitalaria 13 horas (DE ± 20) y la incapacidad médica 13 días (DE ± 3). Se presentaron complicaciones menores (grado I-II) en 49 (3,48 %) pacientes, y complicaciones mayores (grado III-V) en 36 pacientes (2,5 %); tres pacientes requirieron conversión a laparotomía (0,23 %). No hubo mortalidad en la muestra estudiada. Las complicaciones menores fueron: infecciones del tracto urinario bajo diagnosticadas en 14 pacientes por un urocultivo positivo y en otras 10 por sintomatología de infección urinaria baja. Todas recibieron tratamiento antibiótico ambulatorio según urocultivo y evolucionaron satisfactoriamente sin complicaciones. Un total de 11 pacientes requirió transfusión sanguínea (0,81 %); tres pacientes con trastorno de la coagulación requirieron manejo en conjunto con hematología y se transfundieron después de la cirugía; en dos de las pacientes la técnica quirúrgica fue difícil por endometriosis profunda y presentaron sangrado intraoperatorio que requirió transfusión de hemoderivados; cuatro pacientes tenían antecedente de sangrado uterino anormal con hemoglobinas previas bajas y fueron transfundidas en el intraoperatorio; dos pacientes se transfundieron luego de ser laparoconvertidas. Todas evolucionaron adecuadamente y fueron dadas de alta sin complicaciones. Nueve pacientes reconsultaron por dolor en los siguientes 7 días del posoperatorio (0,6 %); 5 de estas tenían antecedente de dolor pélvico crónico. Luego de descartar complicaciones posoperatorias mayores, las pacientes fueron manejadas con analgésicos en el servicio de urgencias y se les dio egreso para continuar manejo ambulatorio.
En cuanto a las complicaciones mayores, se presentaron 12 lesiones vesicales (0,9 %) y dos lesiones ureterales (0,17 %). En una paciente se sospechó lesión térmica ureteral izquierda con energía bipolar al acceder al pedículo inferior. En el mismo acto operatorio se decidió insertar catéter JJ que se dejó por 8 semanas con buena resolución del episodio y sin secuelas. La otra paciente presentó sección con tijera del tercio distal del uréter izquierdo durante el tratamiento de endometriosis profunda, se hizo diagnóstico intraoperatorio y se realizó anastomosis termino-terminal del uréter por laparoscopia e inserción de catéter JJ en el mismo acto quirúrgico. El retiro del catéter se realizó a las 12 semanas, sin complicaciones. Dos pacientes presentaron lesión intestinal (0,17 %); una presentó enterotomía de íleon distal al realizar liberación de adherencias densas a la pared pélvica por cirugía previa; se realizó rafia de la lesión por laparoscopia en dos planos y manejo intrahospitalario por dos días, con evolución adecuada y sin secuelas. La otra paciente presentó despulimiento de la serosa del recto sigmoides al liberarlo de la pared posterior del útero por endometriosis profunda; se realizó rafia de la serosa por laparoscopia y salida a las 24 horas sin complicaciones ni secuelas. Hubo un tromboembolismo pulmonar (0,07 %) que requirió manejo médico inicialmente en cuidado intermedio y luego en hospitalización de donde egresó 10 días después con anticoagulación ambulatoria y adecua- da evolución clínica.
En 24 pacientes (1,7 %) se presentó infección del sitio operatorio. Cinco pacientes presentaron infección superficial (0,37 %); de estas, tres fueron manejadas ambulatoriamente con antibiótico (cefalosporinas de segunda generación) por vía oral, las dos restantes requirieron inicialmente manejo antibiótico con oxacilina parenteral intrahospitalario y luego manejo oral con dicloxacilina o cefalosporinas de segunda generación, ambulatorio. Todas completaron 7 días de tratamiento con buena evolución. Otras 19 pacientes presentaron absceso de cúpula vaginal (1,41 %) entre el tercer y décimo día posoperatorio, seis pacientes fueron llevadas a drenaje en el quirófano (dos por laparoscopia y cuatro por vía vaginal) y manejo antibiótico intrahospitalario por 72 horas; las 13 restantes fueron manejadas con antibiótico intrahospitalario por 48 a 72 horas. Todas las pacientes completaron manejo antibiótico ambulatorio por 7 días con evolución satisfactoria (tabla 2).
Tabla 2 Complicaciones intra y posquirúrgicas de pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica total en la clínica Confamiliar de Pereira por el Grupo ALGIA. Colombia, 2007-2017
| Complicaciones | N (%) | Clavien-Dindo |
|---|---|---|
| Menores | ||
| Infección urinaria | 24 (1,7) | II |
| Sangrado/Transfusión | 11 (0,81) | II |
| Reconsulta/Dolor/Fiebre | 9 (0,6) | I |
| Infección del sitio operatorio | 5 (0,37) | II |
| Total | 49 (3,48) | |
| Mayores | ||
| Absceso de cúpula | 19 (1,4) | III a |
| Lesión vesical | 12 (0,8) | III b |
| Lesión ureteral | 2 (0,14) | III b |
| Lesión intestinal | 2 (0,14) | III b |
| Tromboembolismo | 1 (0,074) | IV a |
| Total | 36 (2,5) | |
| Laparoconversión | 3 (0,23) | |
En cuanto a las tres pacientes laparoconvertidas, una de ellas tenía un útero poco móvil, de 1,650 g, por lo que no fue posible acceder de manera segura a los pedículos inferiores y se decidió convertir a laparotomía. En otra paciente fue imposible el retiro de la pieza a través de la vagina por tamaño y deformidad del útero, que pesó 900 g. La última paciente tenía gran mioma fúndico e intraligamentario de 18 cm y un útero de 680 g que requirió laparotomía para su extracción segura.
DISCUSIÓN
Este estudio describe el desempeño de un equipo quirúrgico que realizó 1,350 histerectomías durante 10 años en pacientes con patología ginecológica benigna. Un total de 85 pacientes (5,9 %) presentó complicaciones; 49 pacientes (3,48 %) presentaron complicaciones menores (Clavien-Dindo I-II). Las complicaciones mayores (Clavien-Dindo III-V) corresponden a 44 (3,2 %). No se presentó mortalidad en la población estudiada 14.
Respecto a la frecuencia general de complicaciones, nuestros resultados se encuentran dentro de los valores reportados por Lee et al. 5 quienes, en una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados, que compara la HV con la HLT, informa que la frecuencia total de complicaciones en la HTL tuvo un rango entre 0 y 41 % (7 estudios y 228 pacientes). Barber et al. reportaron una frecuencia de transfusión entre 2,5 y 4,3 % en pacientes sometidas HTL 10. La frecuencia de complicaciones es inferior a la informada en Colombia; De los Ríos et al., en un estudio retrospectivo en 837 pacientes, indica una tasa total de complicaciones del 12,5 %, de las cuales 3,1 % fueron mayores 15. Otro estudio hecho en Colombia informa que no hubo complicaciones mayores y una frecuencia de complicaciones tipo I del 9 % 16, que también se encuentra en el rango informado por Lee et al. 5. Un estudio de bases de datos que incluyó 441 hospitales en Estados Unidos, realizadas entre 2007 y 2010, comparó la cohorte de mujeres expuesta a histerectomía asistida por laparoscopia con la HTL y reporta una frecuencia de complicaciones global del 5,5 y 5,3 % respectivamente 17.
Nuestro tiempo quirúrgico promedio fue de 95 min (DE ± 31), comparable con lo publicado por Lee et al. 5 en su revisión sistemática, en la que los ECAS incluidos tuvieron tiempos que variaron entre 66 (DE ±1 4) y 114 (DE ± 31) min. Por su parte, De los Ríos informa un tiempo quirúrgico de 85,9 min (DE ± 30) (15) y Navarro anota una mediana de 60 min (rango: 45-120) 16.
La necesidad de transfusión en el 0,8 % de nuestra cohorte y en el 0,85 % en la cohorte de De los Ríos 15 es inferior a la reportada por Wright en los hospitales de Estados Unidos, con el 1,8 % 17, y en la revisión sistemática de Lee que incluye el estudio de Allam, en la que el 3 % requirió transfusión 5. Como limitaciones del estudio se encuentran la metodología de cohorte retrospectiva; y que nuestros resultados son de una sola institución, por lo cual solo podemos inferir las conclusiones para esta población. Como fortalezas tenemos el importante número de pacientes intervenidas y su seguimiento.
CONCLUSIÓN
La histerectomía total por laparoscopia, realizada por el grupo ALGIA en la clínica Comfamiliar, es un procedimiento seguro, que está de acuerdo con los resultados publicados en la literatura internacional, ya sea en experimentos clínicos y cohortes de pacientes. Es importante que se sigan haciendo estudios prospectivos con criterios objetivos de evaluación para comparar el desempeño de los diferentes grupos e instituciones que ofrecen procedimientos quirúrgicos y entrenamiento.
