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INTRODUCCIÓN
Bajo el nombre de anomalias genitales (AG) se definen una serie de condiciones que se caracterizan por alteraciones morfológicas en los órganos reproductivos tanto masculinos como femeninos 1. El diagnóstico de estas entidades se ha iniciado clásicamente en el recién nacido y continúa durante la infancia y la adolescencia 2. El manejo y tratamiento dependerán del tipo de entidad, este suele ser complejo y requerir la participación de múltiples especialidades como pediatría, endocrinología o urología, entre otros 3.
El uso del ultrasonido ha significado un importante avance en la medicina moderna ya que es una técnica no invasiva que permite el diagnóstico de alteraciones morfológicas en el sujeto. Su aplicación en el campo de la obstetricia representó un importante avance en medicina fetal, dado que permitió el diagnóstico de anomalías en el crecimiento, bienestar y presentación fetal, o de anomalías congénitas del sistema nervioso, cardiovascular, urinario o vascular, algunas de las cuales pueden ser incluso tratadas in útero, con una importante mejora en el pronóstico neonatal como, por ejemplo, las bridas congénitas, el mielomeningocele o la hernia diafragmática 4.
Pese a los grandes avances del ultrasonido en otros campos del diagnóstico prenatal, llama la atención el escaso desarrollo e impacto que ha tenido en el diagnóstico precoz de anomalías genitales. Como ejemplo tendríamos que en el año 2005, durante una conferencia de trabajo en Chicago 5, se definieron los principios y la formación del equipo multidisciplinar para el manejo de pacientes con anomalías del desarrollo sexual (ASD), que incluía la genética, la psicología clínica, así como la ginecología en su papel de cirugía correctiva. Sin embargo, en el documento no se hace referencia al papel del obstetra, la ecografía obstétrica o el diagnóstico prenatal de anomalías genitales. Esta primera gran ausencia se ha ido replicando en los años posteriores en multitud de guías y consensos en las que hay escasas menciones al papel del ultrasonido obstétrico en el diagnóstico prenatal de anomalías genitales 3,6-8. Todas estas situaciones podrían ser resultado del poco desarrollo del ultrasonido obstétrico en el diagnóstico de las ADS.
El diagnóstico prenatal de las anomalías genitales mediante el uso de ultrasonido 6 podría incluir la detección in utero de alteraciones morfológicas tales como la clitoromegalia, el micropene, el escroto bífido o criptorquidia 7. Su presencia, además, podría orientar sobre otras alteraciones más complejas, como el compromiso del aparato urinario, el sistema hormonal, el desarrollo sexual o la existencia de síndromes genéticos, así como también al uso de pruebas complementarias como las genéticas u hormonales; igualmente, podría llevar al establecimiento de manejos prenatales protocolizados en colaboración con diversas especialidades 6,8,9. En definitiva, se trataría de un campo de estudio más amplio y complejo de lo que principio pudiera parecer.
En este artículo de reflexión nuestro objetivo es sustentar la tesis de que el diagnóstico prenatal de anomalías genitales tiene un escaso desarrollo, tanto en el uso del ultrasonido como otras pruebas complementarias, y plantear hipótesis sobre las formas de mejorarla y sus ventajas. Para ello, comenzaremos con un análisis de la situación actual mediante la comparación con otros campos del diagnóstico prenatal y su contrapartida posnatal; verificaremos las posibles causas que han podido llevar a esta situación; señalaremos los beneficios que se podrían obtener con un adecuado desarrollo, y valoraremos las posibles maneras de potenciarlo.
SITUACIÓN ACTUAL
Comparación con los otros campos del diagnóstico prenatal
Para hacer este parangón utilizaremos las siguientes variables: existencia de medidas y tablas de referencia; descripción y registro de fenotipos y variantes patológicas; disponibilidad de protocolos y guías clínicas que incluyen recomendaciones para el diagnóstico prenatal por ultrasonido, y número y tipo de estudios que evalúan la exactitud o concordancia del ultrasonido en esa aplicación.
Medidas y tablas de referencia: en distintos campos del diagnóstico prenatal se dispone de mediciones estandarizadas y tablas de referencia actualizadas, por ejemplo, en patología congénita cardiaca 9, esquelética 10 o renal 11. Respecto de las anomalías genitales existen algunos trabajos sobre morfometría del aparato genital como la longitud del pene y la circunferencia escrotal 2,12, el diámetro bilabial 13 o el tamaño testicular 14. Sin embargo, cada estudio utiliza mediciones diferentes y, hasta la fecha, aunque han intentado introducir estándares 15-17, no se ha tenido éxito en homologarlos.
Descripción y registro de fenotipos y variantes patológicas
se han estudiado y descrito extensamente las variantes de la “normalidad y anormalidad”, y las características del desarrollo embrionario y fetal de otros sistemas, así como también su evolución en anomalías congénitas a lo largo del tiempo. Por ejemplo, tenemos las clasificaciones establecidas para los tipos de malformaciones broncopulmonares18 o la precisión minuciosa en las evaluaciones ecográficas del desarrollo cardiaco 19 o cerebral del feto 20. En contraste, las anomalías genitales presentan un amplio rango de variabilidad clínica, tanto en anomalías leves como la clitoromegalia, como en defectos complejos y sindrómicos como la cloaca persistente 21. No existen registros, descripciones o clasificaciones detalladas, una de las principales cuestiones por resolver es la distinción ecográfica de anomalías genitales entre los fenotipos leves y los más severos 22.
En cuanto a la existencia de guías clínicas o protocolos de manejo que incluyan el ultrasonido diagnóstico prenatal, se dispone de manejos estandarizados para, por ejemplo, la transfusión feto-fetal 23, la hernia diafragmática congénita 24 o la infección por parvovirus B19 25. En comparación, el documento más importante del que se dispone respecto a las anomalías genitales sería un editorial sobre la aproximación diagnóstica publicado hace una década 1. Aparte del mismo, existen muy pocos trabajos que hayan sugerido algoritmos de diagnóstico o manejo prenatal 26,27.
Por último, existen abundantes estudios de patologías fetales mucho menos prevalentes, como las anomalías de extremidades 28 o la gastrosquisis 29, o la realización de trabajos con diseños más complejos como los del grupo de colaboración del registro “lower urinary tract obstruction (LUTO)” 30 o el esfuerzo histórico que supuso el estudio “Management of Myelomeningocele Study (MOMS)” 31. Si evaluamos el número y tipo de estudios sobre anomalías genitales, la gran mayoría de bibliografía está formada por reportes de casos clínicos 32-34 o bien estudios de tipo retrospectivo que utilizan cohortes pediátricas 22.
Otro ejemplo sería revisar algunos de los principales libros de texto de medicina fetal para observar que el capítulo correspondiente a patología genital apenas cubre unas pocas páginas 35,36.
CAUSAS DEL ESCASO DESARROLLO DEL ESTUDIO DE LAS ANOMALÍAS GENITALES
En este apartado exploraremos las posibles causas del escaso desarrollo de este campo del diagnóstico prenatal.
Percepción de una baja prevalencia
Si una patología tuviera una baja o muy baja prevalencia en la población, sería probable que recibiera igualmente una escasa atención. Fuchs et al.22 comentan que la identificación prenatal de anomalías genitales continúa siendo un hallazgo raro en comparación con otros tipos de defectos. Sin embargo, es un evento frecuentemente diagnosticado en la etapa posnatal. Se ha informado que, en Escocia, la prevalencia de genitales ambiguos era de 5,8 x 1.000 recién nacidos en 1996 43, y de 1 de cada 5.000 partos en Alemania para para los años 2000 a 2002 44.
En 2017, el equipo de Zarante publicó un análisis de los patrones de prevalencia de hipospadias en Sudamérica, y mostró una prevalencia de 1,13 de cada 1.000 partos y un incremento total del 3,3% a lo largo de las últimas dos décadas 45. Paulozzi informa que la primera y segunda anomalía congénita más frecuente en Estados Unidos en el recién nacido varón sería la criptorquidia y la hipospadias, respectivamente 46. Blackless et al., por su parte, estimaron que la frecuencia de cualquier tipo de anomalía genital en recién nacidos estaría cercana al 2% 47. Por tanto, no parece que sea tanto un problema de baja prevalencia, sino de falla en el diagnóstico previo al nacimiento.
Idea de una importancia limitada
La criptorquidia y los hipospadias, a pesar de ser frecuentes, suelen ser patologías aisladas, con un manejo posnatal muy estandarizado y buen pronóstico 48,49. Sin embargo, muchas de las AG se acompañan de otras malformaciones congénitas y las AG serían un marcador de otros problemas de tipo genético, hormonal, genitourinario, etc. Se ha afirmado que una anomalía genital va a estar asociada, en un 25-50% de los casos, al menos a otra anomalía, especialmente en patología del tracto urinario 22,26; por ejemplo, el hispospadias se relaciona con 369 síndromes reconocidos según en la base de datos de dismorfología de Winter y Baraitser 50. Por tanto, la importancia de las anomalías genitales no se basa exclusivamente en las alteraciones anatómicas que producen, sino en su papel como posibles marcadores de síndromes congénitos complejos.
Dificultad en la exploración
el examen clínico se considera el pilar básico del manejo de la patología genital y se han desarrollado diferentes técnicas, escalas y sistemas de puntuación para realizarlo 51. Una razón clara por la que los neonatólogos realizan la mayoría de los diagnósticos de anomalías genitales es el fácil acceso durante la exploración del recién nacido, lo que les permite reconocer la anatomía con todo detalle. Los neonatólogos, por ejemplo, realizan de manera estandarizada la medición de la longitud después de estirarlo 52, técnica que no puede ser aplicada en la etapa prenatal 15. Sin embargo, esta no es una cuestión que no pueda ser superada. La limitación en la exploración es inherente a todos los campos del diagnóstico pre-natal, y la solución común ha sido el desarrollo de la tecnología ecográfica y una metodología estandarizada que nos permite examinar la anatomía en una aproximación similar al examen clínico 53. Si podemos estudiar detalles tan sutiles como las cisuras cerebrales 20 o la inserción de las válvulas cardiacas 19, probablemente podremos estudiar el aparato genital en mayor detalle. Un reciente estudio plantea la metodología de un nuevo tipo de corte ecográfico que permita la evaluación del sistema genitourinario y sus anomalías genitourinarias 54.
IMPORTANCIA DE LA DETERMINACIÓN DE SEXO FETAL
La determinación del sexo fetal ha sido uno de los aspectos más controversiales desde los inicios del diagnóstico prenatal por ultrasonido 55. La enorme importancia y expectación que se le da al sexo del feto incluye aspectos sociales, culturales, éticos y legales. Por ejemplo, en países asiáticos como China o India está prohibido informar sobre el sexo en pruebas genéticas prenatales por el fenómeno de abortos selectivos 56, en tanto Occidente debate sobre la diferencia entre sexo y género y el determinismo en los roles de género que puede generar esta información 57. En el caso de Occidente, el interés especial por conocer el sexo fetal antes del parto y lo más temprano posible llevó a un desarrollo significativo de los medios para realizarlo; actualmente, mediante ultrasonografía se puede conseguir una sensibilidad en segundo trimestre del 98-100% 58, e incluso tasas similares en la ecografía de primer trimestre 59. Es más, la introducción en los últimos años del ADN fetal libre en sangre materna está permitiendo determinar el sexo de manera fiable a las pocas semanas del embarazo 60.
Podemos suponer que todo este interés sobre establecer el sexo fetal (tanto para advertirlo como para no conocerlo) está monopolizando la atención sobre la evaluación de la existencia de posibles anormalidades. Se puede llegar a asumir que la visualización de un pene (determinante de sexo masculino) es un proceso equivalente a su estudio anatómico y al descarte de anomalías morfológicas, pero no es así. En este sentido, dos documentos nos muestran cómo la importancia que se le da al sexo fetal ha desplazado la evaluación anatómica. Por un lado, la guía de examen de ecografía de segundo trimestre de la International Society of Ultrasound for Obstetrics and Gynaecology (ISUOG) indica, en el apartado dedicado a los genitales, que la determinación del sexo fetal no es obligatoria y que debe tenerse el consentimiento de los padres 53. Sorprende que sea la única parte en todo el documento en la que se discuten estos aspectos legales. En el caso de la “Executive Summary on Fetal Imaging”, publicada en 2014 y firmada por las principales sociedades científicas estadounidenses, se estandariza el ultrasonido de manera que la determinación del sexo fetal se realice “solo en gestaciones múltiples y cuando esté medicamente indicada”.Los genitales ni siquiera se mencionan 61.Como consecuencia de los hechos presentados podemos afirmar que el sexo fetal ha monopolizado el estudio prenatal de los genitales, a diferencia de otros órganos o sistemas como el corazón fetal, donde el objetivo es conseguir la mejor forma de examen y evaluación. El campo del diagnóstico prenatal de anomalías genitales parecería estar más centrado en implicaciones ético-legales sobre si observar o no la presencia de un pene frente a su observación en busca de anomalías y malformaciones.
BENEFICIOS DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ANOMALÍAS GENITALES
De manera general, la utilidad del cribado sistemático de anomalías prenatales se encuentra establecida y consensuada desde hace más de veinte años 62. Más allá del cribado la detección temprana de patologías fetales permite diversas opciones como el tratamiento intraútero, un manejo que mejore los resultados perinatales, el consejo genético, la derivación precoz a centros especializados o la posibilidad de interrupción de la gestación 63.
Ya en el campo de las AG, su diagnóstico prenatal va a recoger todos esos preceptos. Patologías como la hiperplasia suprarrenal congénita, que causa virilización del feto femenino y que puede ser tratada con corticosteroides 64, y en los casos de formas severas de esta condición, se pueden remitir a centros de referencia debido a la posibilidad de crisis adrenérgica al nacimiento, una emergencia endocrina que pone en riesgo la vida del recién nacido 65. Las malformaciones del tracto genitourinario como hipospadias o persistencia de valvas uretrales requieren un seguimiento periódico ante la posibilidad de desarrollar una obstrucción tardía que pueda afectar gravemente al desarrollo de los riñones y pulmones 66; hallazgos como un micropene pueden ser marcadores de patologías más complejas e importantes como aneuploidías fetales (T21, XXY, XXX), mutaciones genéticas (síndrome de Noonan, síndrome de Prader-Willi, síndrome de Robinow) y patologías del desarrollo hormonal (déficit de hormona del crecimiento, síndrome de hidantoína fetal, deficiencia de 5-α-reductasa) 67; en los casos que se considere pertinente se tiene la posibilidad de interrumpir la gestación en aquellas patologías con mal pronóstico o con una importante morbilidad (megalouretra congénita, extrofia cloacal, síndromes genéticos), posibilidad que está recogida en las guías clínicas de las principales sociedades ginecológicas 68,69.
Existe otro beneficio adicional relacionado con el diagnóstico prenatal de genitales ambiguos y la asignación de sexo. En patologías como disgenesia gonadal mixta o síndrome de insensibilidad a andrógenos, puede darse el nacimiento de un bebé en el que no sea posible establecer su sexo de manera clara. Se trata de una situación traumática tanto para los padres como para el propio equipo médico, incluso con implicaciones legales en algunos países por no poder completar el certificado de nacimiento 70,71; pese a la existencia de protocolos urgentes de estudio o recomendaciones tales como dirigirse al neonato en términos neutros o elegir un nombre válido para ambos sexos 72, sigue siendo una situación difícil de manejar para los padres por el desconocimiento y las propias expectativas 73. Un diagnóstico prenatal de esta condición, con base en la determinación del cariotipo masculino y genitales femeninos 74 permite realizar un estudio de manera más programada y proporcionar un mejor consejo a los padres que les permita entender la situación.
CÓMO MEJORAR EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LA ADS
Hemos visto que sigue habiendo esfuerzos por impulsar su desarrollo y que existe un potencial de mejora que debemos aprovechar, como pueden ser los diferentes intentos de introducción de medidas para biometría genital, la organización de un registro de variables patológicas o las propuestas de algoritmos de trabajo 15,22,26. ¿Cómo podríamos mejorar esta situación? El objetivo sería dotar al campo prenatal de las anomalías genitales de un cuerpo de conocimientos sólido sobre el que desarrollarse. Nuestro planteamiento enfocaría los esfuerzos de mejora en tres fases: la integración del conocimiento actual, la adquisición de nuevo conocimiento y la traslación a la medicina clínica.
Como hemos visto, existen muchos trabajos desperdigados en la literatura científica a lo largo del tiempo en forma de editoriales, casos clínicos, cartas de investigación, e incluso estudios originales. Es posible encontrar casos prenatales de tumores testiculares malignos 75, dilataciones peneanas congénitas 76, discordancias entre el sexo cromosómico y ecográfico 77, torsiones testiculares intrauterinas 78, hipertrofias de labios y clítoris 79. Igualmente, disponemos de algunos documentos ya mencionados que sistematizan la información, como los editoriales y algoritmos de trabajo 1,26,27. Todo este conocimiento debería de ser adecuadamente analizado e integrado mediante la realización de revisiones sistemáticas y sinopsis, e incluso esbozar protocolos y guías clínicas a partir de la información obtenida.
Hay varias herramientas de carácter básico de las que no se dispone en nuestra disciplina y que sería necesario establecer, como comentamos previamente. Incluiríamos entre nuestras necesidades las tablas de referencia, mediciones estandarizadas, cortes ecográficos o metodologías de trabajo. Ello requeriría, entre otros aspectos, la realización de estudios prospectivos con mediciones ecográficas seriadas de la anatomía genital femenina y masculina similares a algunos publicados 2,79,80. Y dado que las guías ecográficas no hacen indicaciones sobre la metodología de trabajo 53, abordar propuestas como el corte perineal sagital medio 20 o desarrollar nuevas.
En última instancia, es necesario trasladar los conocimientos adquiridos a la práctica clínica y que estos no queden solo en estudios teóricos. Por un lado, hay que proporcionar al ultrasonografista ayuda diagnóstica mediante medidas estandarizadas o algoritmos de trabajo a la hora de evaluar casos seleccionados. Debe, incluso, plantearse la introducción rutinaria de ciertas medidas como la longitud del pene o el diámetro escrotal en las ecografías de segundo o trimestre, y, sobre todo, introducir un cambio de actitud sobre la evaluación de los genitales como órganos de estudio y no simples determinantes de sexo fetal. Por otra parte, es necesario compartir dichos conocimientos con las especialidades que tratan el diagnóstico posnatal, como pueden ser neonatología o urología, para complementar el manejo de las anomalías genitales y trabajar las líneas de investigación futuras. Por ejemplo, si la criptorquidia es la anomalía congénita más frecuente, y cuanto mayor tarde el diagnóstico mayores secuelas habrá en el testículo afectado 80,81, ¿puede el diagnóstico prenatal ayudar a un menor deterioro o aportar información útil con vistas a la cirugía?
CONCLUSIÓN
En este artículo se presentan argumentos que validan la tesis de que el campo del diagnóstico prenatal de anomalías genitales tiene poco desarrollo en la actualidad, pese a ser un área relevante. Se requiere la integración del conocimiento actual, la estandarización de mediciones y técnicas para la medición de los genitales en el periodo antenatal y evaluar estas metodologías con los hallazgos neonatales para determinar su exactitud y real utilidad más allá de la tamización de las ADS.
