Criterios para la selección de estudios

Tipos de estudios. Ensayos clínicos aleatorizados en grupos, estudios cuasiexperimentales, estudios observacionales (cohortes, de corte transversal, casos y controles, reportes de casos) y estudios cualitativos.

Tipo de participantes. Equipos de respuesta rápida ERR.

Contexto. Instituciones de atención en salud de alta complejidad u hospitales de enseñanza.

Concepto. Equipos de respuesta rápida que disminuyan los eventos no deseados en pacientes hospitalizados.

Desenlaces. Conformación: número de personas, profesión, funciones de miembros del equipo, experiencia. Funcionamiento: criterios de activación de los equipos, intervenciones, tiempos de respuesta y herramientas para el trabajo de los equipos.

Métodos de búsqueda para la identificación de estudios

La búsqueda de la literatura fue realizada en agosto de 2019 y se actualizó en mayo de 2021 en las siguientes bases de datos: Medline (vía Pubmed), Embase (vía OVID), LILACS y la Cochrane Library. Se consultó literatura gris mediante Open Grey. El algoritmo de búsqueda usado estuvo compuesto por términos libres e indexados de acuerdo con cada base de datos. No hubo restricciones de fecha o de estado de publicación. Se incluyeron estudios en inglés, español y portugués. La estrategia de búsqueda se muestra en materiales suplementarios (Apéndice 1).

Selección de Estudios y Extracción de Datos

Un investigador (JRL) tamizó estudios por título y resumen buscando estudios potenciales. Los estudios que fueron seleccionados fueron tamizados en texto completo junto con otro investigador (DLC). Las dudas sobre la inclusión de algún estudio en las dos etapas descritas se resolvieron consultando un tercer evaluador (KEO) para llegar a un consenso.

Dos autores extrajeron datos de manera independiente. Los datos extraídos relacionados con características de los estudios fueron: año de publicación, autores, diseño y país. Los relacionados con características de la institución donde se desarrolló el estudio fueron: nivel de complejidad, si se trataba o no de un hospital de enseñanza. Los relacionados con estructura del ERR fueron: número de miembros, perfil profesional, experiencia, funciones de cada miembro del equipo. Los relacionados con el funcionamiento fueron: disponibilidad del equipo en la institución, funciones del ERR, criterios de activación, personal responsable de la activación, intervenciones de los ERR, los tiempos de respuesta, tiempo de acción, presencia de líderes dentro del grupo, uso de herramientas especializadas para la valoración del paciente. El tiempo de respuesta se definió como el tiempo transcurrido desde la activación del ERR hasta la llegada a la cabecera del paciente. El tiempo de acción se definió como el tiempo que tomó el equipo para valorar al paciente y definir un tratamiento. Las herramientas de la implementación de los ERR se definieron como los algoritmos, protocolos, modelos y guías usadas en la atención del paciente, valoración clínica o procesos de activación dentro del ERR.

Valoración de la calidad de los estudios incluidos

La calidad metodológica de los estudios de cohorte se valoró usando la escala Newcastle Ottawa (NOS) ²⁸. Para los estudios cualitativos y reportes de caso se utilizaron las herramientas de valoración crítica del Instituto Joanna Briggs (JBI) ^29,30. Los estudios transversales fueron evaluados utilizando la herramienta de Berra S. et al. ³¹. Para los estudios cuasiexperimentales se utilizó el instrumento de verificación de evaluación crítica del JBI ³², y para los estudios experimentales se utilizó la herramienta ROB ³³.

Análisis y síntesis de resultados

Para la síntesis de la información se describen los valores relativos y absolutos de los estudios que responden a cómo están conformados los ERR. El análisis cualitativo se realizó mediante un enfoque descriptivo para obtener información detallada sobre la práctica en ERR y el contexto de aplicación. Los datos recolectados se sintetizaron en una tabla en la que se incluye la información encontrada en los estudios para cada categoría (características del estudio, estructurales del equipo de respuesta rápida, de la actuación y de la institución donde funciona el equipo).También se presenta la información en la modalidad de meta-resumen ³⁴.

Para el reporte de los resultados y la elaboración del manuscrito se siguió la lista de chequeo de la extensión para revisiones de alcance PRISMA-ScR ³⁵.

Características de los estudios

Respecto a los diseños de los estudios, tres tuvieron un diseño cualitativo ^36,37,38, uno tuvo un diseño cuasiexperimental ³⁹, cuatro fueron reporte de caso ^40,41,42,43, dos fueron estudios de corte transversal ^44,45, tres fueron cohortes retrospectivas ^46,47,48 y dos cohortes prospectivas ^49,50. Las características de los estudios se presentan en la Tabla 1.

De los 15 estudios incluidos (40%), seis fueron desarrollados en los Estados Unidos ^{36,39,40,42,45,49}, tres en Australia (20%) ^37,41,46, dos en Brasil (13,3%) ^38,47, dos en Nueva Zelanda (13,3%) ^44,50, uno en Corea del Sur (6,7%) ⁴⁸ y uno en Italia ⁴³ (6,7%). Los años de publicación fueron desde el 2006 hasta el 2021. De los 15 estudios, 9 se desarrollaron en hospitales universitarios o de enseñanza (60%) ^{36,38,40,43,45,46,47,48,49}.

Contexto de desarrollo de los estudios

De los 15 estudios incluidos, 13 incorporaron ERR que funcionaran en servicios de hospitalización general ^36-47,50, un equipo trabajó específicamente en pacientes hospitalizados que ingresaron remitidos desde salas de reanimación ⁴⁹ y uno observó pacientes en salas de cirugía y obstetricia, con otra categoría relevante: pacientes de alto riesgo (seleccionados mediante consenso por miembros del ERR); aquellos con estancia en UCI 48 horas antes, pacientes con traqueostomía o con cánceres ginecológicos o urológicos ⁴⁸.

Valoración de calidad metodológica

Se asignó un puntaje de 6/8 estrellas a dos de cinco estudios de cohorte ^47,50 valorados con la herramienta NOS. Se consideró que el estudio de Psirides et al.⁵⁰ adolecía de sesgos, de datos incompletos y sesgo de selección dada la utilización de muestreo de conveniencia. Adicionalmente, el diseño del estudio no contempló la comparación entre centros de estudio. El estudio de Mezzaroba et al. ⁴⁷, retrospectivo basado en registros electrónicos, tampoco realizó comparaciones. Por este motivo, no le fue asignado puntaje en las secciones de cohortes no expuestas y comparabilidad. Los estudios de Ganju ⁴⁶, Yang ⁴⁸ y Bellew ⁴⁹ fueron considerados de alta calidad por el control de sesgos de selección, de factores de confusión en las comparaciones, y la valoración de desenlaces planteados.

Se encontró que todos los reportes de casos evaluados describen adecuadamente los ERR y obtuvieron una puntuación de 7/7 en el momento de la evaluación.

Todos los estudios cualitativos encontraron congruencia entre la perspectiva filosófica declarada, la pregunta u objetivos de investigación y la representación y análisis de datos con la metodología de investigación. Se incluyeron las voces de los participantes del RRT descritos. Sin embargo, no se hicieron declaraciones culturales, o teóricas ubicando a los investigadores o evaluando la relevancia de este tema en el estudio y viceversa.

Con el instrumento de lectura crítica y evaluación de estudios epidemiológicos transversales Berra S. et al. ³¹, el estudio de Psirides et al. ⁴⁴ se obtuvo un alto puntaje en la validez interna y externa, y fue evaluado como de alta calidad. El estudio de Wynn et al. ⁴⁵ se consideró como de validez interna intermedia dado el uso de herramientas no validadas para la medición de desenlaces principales, la pérdida de datos y la selección a conveniencia de la muestra para el análisis, lo cual en conjunto podría introducir sesgos de selección y compromete su validez externa.

El estudio de Danesh et al. ³⁹, evaluado con la herramienta de valoración crítica de JBI cumplió con 8 de los 10 criterios de calidad dispuestos. La naturaleza del estudio, de antes y después, impide declarar que haya habido un vínculo causal claro entre los efectos observados y la intervención, o que el efecto no se haya debido a otras variables diferentes de la intervención de interés, como lo declaran los autores en el apartado de limitaciones. Se consideró el análisis estadístico correcto, y que se tomaron medidas para evitar sesgos de información.

En el apéndice 2 se describe la información detallada sobre la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Estructura de ERR

De 15 estudios incluidos, 11 describieron la estructura de los ERR ^{36-40,42,43,45,47,48,50}. Los miembros del equipo incluyeron personal de enfermería, profesionales médicos, terapeutas respiratorios y otros. Ninguno de los estudios recomendó un número específico de miembros para el diseño de los ERR.

De estos 11 estudios, 10 incluyeron personal de enfermería ^{36,40,42,43,45,48,50}. Un estudio describió un ERR compuesto únicamente por personal de enfermería ³⁹. Cinco estudios describieron requerimientos de experiencia para personal de enfermería ^{37,39,40,43,48}. Danesh et al. ³⁹ describieron su experiencia en una UCI con capacitación cruzada de los miembros del personal para lidiar con el deterioro clínico que pudiera ocurrir fuera de las UCI. Hatler et al. describieron la inclusión de personal de enfermería en dos roles: coordinadoras de enfermería locales (House Manager) y como personal de enfermería con entrenamiento avanzado (SWAT Nurse). Como experiencia requerida para las coordinadoras locales, se describen conocimientos avanzados en infraestructura y procesos hospitalarios; experiencia de toma de decisiones rápida y completa; y 5 o más años de experiencia en diversas unidades y contextos hospitalarios. Como requisitos de experiencia para las enfermeras SWAT, describen la certificación de soporte vital cardiaco avanzado (ACLS), 5 o más años de experiencia en departamentos de cuidados intensivos o de emergencia; capacidades de evaluación clínica rápidas y completas; excelentes capacidades de comunicación y colaboración; y competencia en protocolos de ERR ⁴⁰.

Nueve de los 11 estudios incluidos ^{36-38,42,43,45,47,48,50} mencionaron la inclusión de médicos dentro de los ERR, describiendo los siguientes perfiles: médicos de urgencias o anestesiólogos ^36,43, intensivistas ^37,47, neumólogos y cardiólogos ^36,48, o médicos residentes de cuidados intensivos ⁴² y de medicina interna ^42,50. Dos estudios no especificaron el perfil de los médicos del equipo ^38,45. Tres estudios mencionaron requisitos de experiencia para ellos ^37,43,48, e incluyen manejo avanzado de UCI, cuidados respiratorios o medicina interna y habilidades no técnicas como el trabajo en equipo. Tres estudios dieron detalles sobre el rol de liderazgo dentro de los ERR. Chua et al. y King et al mencionan que el rol debe ser asumido por un médico ^37,42. Mezzaroba et al. mencionan que debe ser tomado por un intensivista ⁴⁷.

Un estudio describe la inclusión de otros miembros en los ERR, estos son: farmacéuticos, técnicos en electrocardiograma y atención pastoral ³⁶.

Disponibilidad del equipo

Siete de los 15 estudios incluyeron horas de trabajo de los TSR ^{36,37,42,43,45,47,48}. Tres estudios informan ERR que funcionan las 24 horas del día, los siete días de la semana ^37,42,43. King et al. ⁴² describieron su composición según la hora del día, pasando de contratar a un médico internista de 08:00 am a 17:00 pm los días laborables, a un neumólogo especialista en cuidados intensivos de 17:00 pm a 08:00 am y los fines de semana.

El estudio de Wynn et al. ⁴⁵ describió disponibilidad de las 19:00 pm a las 07:00 am durante la fase de implementación del ERR del estudio, que luego se extendió a las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Mezzaroba et al. ⁴⁷ describieron un ERR con horario de trabajo de 07:00 am a 19:00 pm que delegaba la respuesta de llamadas al personal de emergencia por la noche; sin embargo, este personal de emergencia no constituye en sí mismo un RRT ⁴². Dos estudios mencionaron la dedicación exclusiva de sus miembros al ERR ^43,45.

Funcionamiento

Diez de los 15 estudios incluidos mencionan funciones a realizar por el ERR ^{36,37,40,42,43,45,47,48}. Entre estos se mencionan los siguientes (sin ninguna jerarquía particular):

Entre los temas tratados durante las sesiones informativas King et al. mencionan la identificación del detonante de activación, el seguimiento del paciente, la evaluación del desempeño del equipo y la evaluación de estrategias para mejorar la efectividad a través de una perspectiva de mejora continua de la calidad ⁴².

Criterios de activación del ERR

Doce de los 15 estudios mencionaron los criterios de activación del ERR ^{37,39-42,44-50}. En general, la activación del equipo responde a un deterioro del estado de salud del paciente. Estos se manifiestan en la alteración de parámetros clínicos como frecuencia cardíaca (bradicardia o taquicardia), frecuencia respiratoria (taquipnea o bradipnea), disminución sostenida de la saturación de oxígeno en sangre, alteraciones de la presión arterial (hipo o hipertensión), alteraciones de la conciencia, sospecha de infarto de miocardio o evento cerebrovascular ^{37,39,42,44,46,49} y variaciones de temperatura y diuresis ⁴⁴. Estos parámetros se pueden observar en detalle en la Tabla 1, donde se muestran las variaciones en los rangos de referencia. Mezzaroba et al., por ejemplo, toman la bradipnea como criterio de activación cuando son menos de 10 respiraciones por minuto (rpm) ⁴⁷, mientras que King et al., hacen lo mismo cuando es menos de 8 rpm ⁴².

De estos 12 estudios, solo King et al. consideraron la presentación de condiciones psiquiátricas como un criterio de activación para los ERR ⁴²; entre estos se encuentran: letargo/dificultad para levantarse de la cama (de forma reciente), administración de naloxona después de sospecha de sobredosis sin respuesta inmediata, agitación inexplicable o intento de suicidio. Además, cuatro autores ^{37,39,40,49,50} describen la posibilidad de activar el ERR cuando no hay posibilidad de comunicación directa con el equipo tratante, si existe preocupación general por el estado del paciente, cuando se necesita asesoramiento adicional, o cuando el paciente presenta dolor severo o sangrado con características específicas.

Personal responsable de la activación del ERR

Cinco de los 15 estudios describen procedimientos específicos para la activación del ERR ^{37,39,42,48,50}. El personal de enfermería de hospitalización, los terapeutas respiratorios, los médicos, los servicios de interconsulta, los servicios auxiliares de atención, los cuidadores de pacientes y los familiares, se describen como capaces de activar el ERR. Ningún estudio indicó que el paciente inició la activación del ERR.

Herramientas para facilitar el trabajo en los ERR

Seis de los 15 estudios describieron el uso de herramientas en los ERR con diferentes fines: a) activar los ERR; y b) facilitar los procesos de cuidado e identificar cambios en la condición del paciente ^{39,41,42,44,49,50}.

Para activar los ERR, dos estudios reportaron que sus equipos estaban guiados por Sistemas de Puntaje de Alerta Temprana (Early Warning Score - EWS - Systems), con umbrales de >= 3 y >= 7 para iniciar el llamado ^44,50. Danesh et al. reportaron la aplicación del Índice de Rothman incorporado a Registros Médicos Electrónicos (Electronic Health Records), como componente del EWS ³⁹. Este método incluye signos vitales, criterios paraclínicos, y valoraciones del sistema de enfermería para calcular un valor índice que representa la tendencia en la condición del paciente a través del tiempo, actualizándose hasta una vez cada hora. Otra herramienta reportada fue el sistema “Entre Banderas” (Between the Flags), el cual utiliza registros de signos vitales para determinar el requerimiento de intervención de un ERR ⁴¹.

Respecto al proceso de atención, King et al. mencionan el uso de un formato estandarizado que incluía: nombre del paciente, fecha, ubicación, miembros del equipo de ERR, diagnóstico de ingreso y de trabajo, causa de activación, relevancia de la causa, desenlace, dificultades durante la atención (si las hay), y si el equipo tratante fue contactado ⁴². Durkin et al. usan un diagrama de flujo que incluye la causa de la llamada, las intervenciones realizadas, la respuesta del paciente a la atención, los miembros del equipo involucrados, el estado del paciente antes del llamado, el estado del paciente después del llamado, consideraciones relacionadas con el seguimiento del paciente ⁴⁷.

Un estudio desarrolló una herramienta llamada “Condición del Paciente Pre-ERR” (Pre-RRT Patient Condition) basada en los diagnósticos y signos vitales del paciente; esta se ubica junto a la cama del paciente, y fue diseñada para cuantificar el riesgo de activación de los ERR y ayudar en la toma de decisiones complejas relacionadas con la disposición de los pacientes. Además, el estudio describe la intención de facilitar la identificación de cambios en el estado de salud de los pacientes transferidos desde el departamento de urgencias, con un intervalo de aplicación de dos horas ⁴⁹.

Intervenciones de los ERR

Para satisfacer las funciones previamente descritas, siete de los 15 estudios detallan intervenciones específicas llevadas a cabo por los ERR ^{36,39,40,43,47,48,49}.

Tiempos de respuesta de los ERR

Cuatro estudios reportaron tiempos de respuesta de los ERR ^38,40,48. Se propone que el tiempo de respuesta al llamado sea de dos a cinco minutos ^38-40,48, y que el equipo se tome alrededor de 25 minutos para evaluar y definir conductas en los pacientes ⁴⁰.

Integridad y aplicabilidad

Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos de la literatura gris e internacional. No se utilizaron límites con respecto a la fecha de publicación; sin embargo, colocamos límites de idioma (inglés, español y portugués) que podrían afectar la identificación de estudios realizados en otros países. Otra limitación es la no inclusión de revistas principales en pacientes de seguridad. Estas decisiones podrían resultar en algún sesgo de selección de los estudios, así como la selección de estudios por título y resumen por un solo investigador.

Con respecto a la aplicabilidad, no está claro que el enfoque de ERR funcione para EREND o eventos adversos, debido al hecho de que no se encontraron estudios en los que la población objetivo de ERR fueran específicamente pacientes con EREND; sin embargo, tampoco los excluye como población que se podría beneficiar de la disponibilidad de los ERR, ya que como lo menciona Berwick son muy útiles en situaciones de emergencia, como los errores de medicación, las infecciones asociadas al catéter o al respirador ²¹ que son considerados EREND, ya que surgen como consecuencia del cuidado provisto. De esta manera, muchos ERAND podrían terminar en un deterioro del paciente o un paro cardíaco y, en consecuencia, podrían detectarse y mitigar el daño mediante ERR.

Por otra parte, solo se encontró un estudio que incluyó evaluación de ERR en servicios obstétricos, debido a que el enfoque de activación de código podría ser el más utilizado, especialmente en Latinoamérica ⁵³. Vale la pena recordar que la activación del código responde a una situación específica donde cada persona conoce el rol que juega, y que se agrupa cuando ocurre el código ²¹, pero el ERR se constituye como un equipo estable.

Calidad de los estudios incluidos

La evaluación de la calidad de las cohortes mostró una calidad aceptable en los estudios de cohortes, transversales y de informes de casos. Sin embargo, el conjunto de pruebas se considera de certeza baja porque proviene de estudios observacionales. La inclusión de estudios cualitativos que den cuenta de las voces de los actores relevantes favorece la identificación de barreras y ventajas de la implementación del ERR. Una barrera probable en la implementación es la limitación de recursos y personal que dificultaron la adopción de medidas como la contratación de un equipo de ERR independiente y de dedicación exclusiva.