INTRODUCCIÓN

La operación cesárea o parto a través del segmento uterino y por vía abdominal representó un importante avance en la medicina moderna, tanto para la madre como para el feto en casos de distocia fetal, complicaciones maternas severas y algunas alteraciones fetales. Su frecuencia ha ido en aumento desde los años ochenta. En Estados Unidos se ha descrito que la proporción de cesárea se incrementó del 22 % en 1996 al 32 % en 2011 ¹. Este fenómeno se ha presentado con especial importancia en América Latina, por ejemplo, en Brasil se informaba una frecuencia del 55 % en 2016 ². En Colombia se presentó un incremento del 24,9 % en 1998 a 45,7 % en el año 2013 ³. Este aumento en la práctica de la operación cesárea ha generado preocupación en los organismos internacionales ⁴ y gubernamentales de salud, como también en las sociedades y colegios de la especialidad ^3,5.

El problema radica en que muchas de estas cesáreas podrían no tener una clara indicación, con un incremento en las complicaciones maternas y la morbilidad perinatal evitable. A corto plazo se presentan hemorragias posparto, mala adaptación neonatal, riesgo de lesión vesical, incremento en el riesgo de histerectomia y, a largo plazo, riesgo de espectro de acretismo placentario y de ruptura uterina en gestaciones futuras ⁶. Otro de los problemas que surge es que el antecedente de una cesárea previa incrementa la probabilidad de una segunda cesárea. En Estados Unidos, cerca del 70 % de las cesáreas son realizadas en pacientes con cesárea anterior ⁷.

Dentro de las estrategias para disminuir la frecuencia de esta operación se ha propuesto la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesárea previa, y se refiere a un intento programado de parto por vía vaginal en pacientes con antecedente de cesárea, independientemente del desenlace. Son candidatas a esta intervención las pacientes cuyos riesgos sean menores a aquellos en los que se incurriría en caso de realizar una nueva cesárea y, por lo tanto, se contraindica en macrosomía fetal, más de una cicatriz uterina previa, cesárea corporal o vertical y embarazo gemelar ⁸.

Hay controversia sobre los riesgos a los que se someten las mujeres con cesárea anterior con la prueba de trabajo de parto y los riesgos a los que se exponen los obstetras al optar por este manejo, en especial respecto a demandas médico-legales ⁹. Por lo tanto, definir la vía de parto en este tipo de pacientes constituye un reto en la práctica actual, y es necesario identificar los posibles riesgos o beneficios que apoyan la toma de decisiones para elegir la mejor vía de parto de forma individual ¹⁰.

Por esta razón, es importante aportar información en el medio local sobre la seguridad de la prueba de trabajo de parto en mujeres con cesárea anterior, que no tengan contraindicación de esta. Teniendo en cuenta lo anterior, los objetivos de este estudio fueron determinar la proporción de éxito de parto vaginal en mujeres con antecedente de cesárea, luego de la prueba de trabajo de parto; la frecuencia de complicaciones maternas y perinatales, como también hacer un análisis exploratorio de los factores asociados al parto vaginal exitoso.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Se realizó estudio descriptivo de corte transversal, en el que se incluyeron pacientes embarazadas sin restricción de edad, con edades gestacionales mayores a 24 semanas y fetos únicos vivos, que reportaron antecedente de cesárea en una gestación previa, y en quienes se decidió, en conjunto con la paciente, realizar prueba de trabajo de parto; estas pacientes fueron atendidas en el Hospital General de Medellín, institución que atiende población perteneciente al régimen subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia, orientada a la atención obstétrica de alta complejidad y centro de referencia en el departamento de Antioquia, durante el periodo enero-diciembre de 2019. Se excluyeron aquellas pacientes con antecedente de más de una cesárea y de cesárea corporal o miomectomía, con contraindicaciones para la vía de parto vaginal en la gestación actual, entre ellas placenta previa, restricción de crecimiento intrauterino estadio II o mayor, gestación múltiple y malformaciones fetales mayores, y aquellas que fueron llevadas a cesárea electiva por decisión materna. Se realizó muestro consecutivo.

Procedimiento. A partir de los nacimientos registrados en la institución mencionada en el periodo enero-diciembre de 2019, se identificaron aquellas pacientes con el Código CIE X (O342) que identifica a las gestantes con diagnóstico de ingreso: atención materna debido a cicatriz uterina previa y (P038) que identifica el parto que afecta al feto o al recién nacido, y se solicitó la historia clínica de dichas pacientes.

En la institución se tomó la decisión de prueba de trabajo de parto después de cesárea en conjunto con las pacientes, luego de una asesoría sobre los riesgos de cada uno de los procedimientos, siempre y cuando no existiera una contraindicación obstétrica para elegir parto vaginal.

La revisión de las historias clínicas fue realizada durante el transcurso del año 2020 por personal médico en formación en Ginecología y Obstetricia, y se incluyeron las que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. La información de interés para el estudio se tomó por medio de un formato de recolección previamente diseñado e incluyó datos sociodemográficos y clínicos basales, datos del trabajo de parto, y resultados maternos y fetales. Esta información se ingresó directamente en el programa Microsoft 365 Excel.

Variables medidas. Características sociodemográficas tales como edad, peso, índice de masa corporal, escolaridad materna y estrato socioeconómico. Antecedentes obstétricos: número de embarazos, edad gestacional, antecedentes de parto vaginal previoperiodo intergenésico, estado de membranas y puntaje de Bishop al ingreso, presentación fetal, horas de trabajo de parto, uso de inducción y método utilizado, si lo hubo, y duración del trabajo de parto. El resultado primario de parto vaginal exitoso o cesárea. Variables secundarias: complicaciones maternas como ruptura uterina, ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), necesidad de transfusión o hemorragia posparto; neonatales: edad gestacional al nacimiento (prematuro: de 28 a 37 semanas y a término 38 semanas o más), presencia de asfixia perinatal (definida Apgar < 5 a los 10 minutos), estado fetal no tranquilizador o ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Mortalidad materna o perinatal.

Análisis estadístico. El análisis estadístico fue realizado en el programa libre Jamovi 1.2.27. Los resultados se presentan en frecuencias absolutas (FA) y proporciones (%) para las variables cualitativas, en medias y desviación estándar (DE) para las variables continuas. Para el análisis exploratorio y la comparación de las variables categóricas el estimador de asociación utilizado fue el ORc (odds ratio crudo) con su intervalo de confianza (IC 95 %). Se realizó un modelo de regresión logística multivariado para ajustar la asociación previamente encontrada. Se calculó el OR ajustado y su IC 95 %.

Aspectos éticos. El trabajo contó con el aval de los comités de ética e investigación de la Universidad CES (Acta 189) y del Hospital General de Medellín (Acta I+D+i_HGM_11_21112019), y se respetó la confidencialidad de los datos y el manejo de la información.

RESULTADOS

El total de nacimientos en el Hospital general de Medellín entre enero y diciembre de 2019 fue de 5.077 nacidos vivos (por vía vaginal 4.115 y por cesárea 962). De estos, se identificaron 694 registros con el Código CIE 10 O342 y P038, de los cuales 286 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión-exclusión y se incluyeron en el análisis (Figura 1).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de flujo de las pacientes en el proceso de selección de parto vaginal después de una cesárea previa.  

El promedio de edad de las pacientes fue de 27 años (DE: ± 5,9), el 48 % de estas presentaba obesidad, con un peso promedio de 75,8 kg; el 79 % de las pacientes tenían un nivel educativo de bachillerato completo o menor, el 94,4 % de las pacientes ingresadas en el estudio se encontraba en el nivel socioeconómico medio-bajo definido como estrato 1,2 o 3. El 42 % de las pacientes tenía más de dos embarazos como antecedente, la edad gestacional promedio fue de 38 semanas y se presentó un 12 % de partos prematuros. El 22 % de las pacientes tenía antecedente de un parto vaginal previo, de los cuales el 43 % había sido después de cesárea. Con respecto a las variables clínicas, el 52 % de las pacientes ingresaron con trabajo de parto espontáneo, el 1,4 % tenía presentación podálica. En el 48 % de las gestantes se realizó inducción de trabajo de parto, el método más utilizado fue oxitocina (77,4 %), seguido de método mecánico (19 %) y prostaglandinas (3,6 %).

El porcentaje de éxito de parto vaginal en este grupo de pacientes fue del 74,5 % y se requirió instrumentación del parto en el 3,8 %. La frecuencia de complicaciones fue de 5,1 % para parto vaginal (n=10) y 9,5 % para pacientes sometidas a cesárea (n=7). Las complicaciones más frecuentes fueron: hemorragia posparto en 9 pacientes (3,1 %), necesidad de transfusión materna en 5 pacientes (1,7 %), abruptio de placenta en 5 pacientes (1,7 %), desgarro perineal III-IV en 9 pacientes (3,1 %). Al discriminar según la vía del parto, del total de las hemorragias posparto, 2 (23 %) ocurrieron en el parto vaginal y 7 (77 %) en pacientes que fueron llevadas a cesárea. Del total de pacientes que necesitaron transfusión, 2 (40 %) fueron por parto vía vaginal y 3 (60 %) por cesárea. Las pacientes que tuvieron inicio espontáneo del trabajo de parto no presentaron ninguna ruptura uterina. Se registraron 2 (0,7 %) casos de ruptura uterina contenida, ambas pacientes ingresaron con índice de Bishop menor a 6, requiriendo inducción del trabajo de parto, una con métodos mecánicos y otra con oxitocina, ambas fueron llevadas a cesárea iterativa. En cuanto a los neonatos, el peso promedio fue de 3.136 g, el neonato con menor peso fue de 900 g y el de mayor peso fue de 4.570 g. La frecuencia de complicaciones fue del 7,6 % correspondiente a asfixia perinatal en 4 pacientes (1,3 %), definida como Apgar menor o igual a 7 a los 10 minutos, en dos de ellos debido a edad gestacional de 28 y 25 semanas. Se presentaron 2 muertes perinatales: un neonato de menos de 1.000 g y otra en un abruptio de placenta. No se presentaron muertes maternas.

Los factores asociados al parto vaginal exitoso fueron: la edad materna menor de 30 años (ORc: 2,27; IC 95 %: 1,31-3,9), el IMC menor de 30 (ORc: 1,88; IC 95 %: 1,1-3,24), el antecedente de parto vaginal previo (ORc: 2,48; IC 95 %: 1,16-5,3), el inicio de trabajo de parto espontáneo (ORc: 7,44; IC 95 %: 3,9-14,2), y el puntaje de Bishop mayor o igual a 6 (ORc: 5,16; IC 95 %: 2,78-9,57) (Tabla 1). En el análisis multivariado se encontró que el antecedente de parto vaginal (2,7; IC 95 %: 1,15-6,29), el inicio de trabajo de parto espontáneo (4,5; IC 95 %: 2,07-9,6), el índice de Bishop mayor o igual a 6 (2,2; IC 95 %: 1,03-4,56), la edad materna menor de 30 años (2,28; IC 95 %: 1,2-4,2) se asociaron de manera independiente y significativa con el éxito del parto vaginal (Tabla 2).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio identificó que la proporción de parto vaginal exitoso fue de 74,5 %. Se presentaron complicaciones maternas en el 5,1 % de quienes tuvieron parto vaginal y 9,5 % de quienes fueron sometidas a cesárea, 2 casos de ruptura uterina ocurrieron en pacientes con inducción por Bishop bajo y no se identificaron casos de mortalidad materna. Respecto a las complicaciones perinatales, su frecuencia fue del 7,6 % con 2 muertes perinatales. Como factores asociados al parto vaginal exitoso se identificaron: la edad materna menor a 30 años, el inicio espontáneo del trabajo de parto, un índice de Bishop mayor a 6 al ingreso y el antecedente de un parto vaginal.

La proporción de parto vaginal exitoso es similar a las tasas de éxito encontradas en otras publicaciones. Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en la ciudad de Cali, Colombia, que pretendía validar los modelos de predicción, evidenció un porcentaje de éxito del 85 % ¹¹. Otro estudio de cohorte retrospectivo, pero multicéntrico, realizado en 14 hospitales de Nevada, Estados Unidos, encontró una tasa de éxito del 80 % en 1.170 mujeres que se sometieron a trabajo de parto después de cesárea ¹². En 2013, en India realizaron un estudio observacional prospectivo logrando un éxito de parto vaginal en el 79,6 % de las pacientes ¹³; mientras que en Barcelona, un estudio de validación de un modelo de predicción tuvo éxito en el 71,4 % de las pacientes ¹⁴. En otros reportes publicados se concluyó que la probabilidad de éxito de prueba de trabajo de parto después de una cesárea se encuentra entre el 60 y el 77 % ¹⁵.

En cuanto a las complicaciones, la frecuencia de hemorragia posparto observada en nuestro estudio se encuentra dentro de la frecuencia de complicaciones descrita para el parto del 1 al 10 % ¹⁶ y el requerimiento de transfusión es superior al descrito por Stevens et al., en un estudio llevado a cabo en Pensilvania, Estados Unidos, que comparó mujeres con prueba de trabajo de parto (n = 13.706) versus cesárea electiva a repetición (n = 11.299) entre 1996 y 2000; el estudio informa una frecuencia de trasfusión de 0,7 % en el primer grupo y 1,25 % en el segundo grupo ¹⁷. Respecto a la ruptura uterina, nuestros datos son similares a los reportados por Tanos y Toney en una revisión de la literatura que informa una frecuencia de 0,7 en pacientes con una sola cicatriz uterina ¹⁸, y superiores a los indicados por Holmgren et al. ¹⁹ en una cohorte de 11.195 mujeres sometidas a prueba de trabajo de parto en Utha (EE. UU.), que informa 0,32 %, y a los reportados por Takeya et al., en el Japón, quienes en un estudio en el que incluyeron 1.730 mujeres con prueba de trabajo de parto encontraron un riesgo de ruptura de 0,46 % ²⁰.

Respecto a nuestros hallazgos sobre las rupturas uterinas asociadas a la inducción del trabajo de parto se ha estimado que el riesgo de ruptura es del 1,1 % cuando se asocia a oxitocina y del 1,4 % cuando se utilizan prostaglandinas y oxitocina ²¹. En 2021, Chiosi et al. informan una frecuencia que varía entre el 0,5 al 0,8 % para prostaglandinas en dos estudios de cohortes prospectivos ²². Katz et al., en un estudio observacional retrospectivo llevado a cabo en Utah (EE. UU.), reportaron que no hay evidencia que demuestre una diferencia en la proporción de ruptura uterina entre método mecánico de inducción versus oxitocina ²³.

Respecto a la frecuencia de hipoxia neonatal en general, esta oscila alrededor de 2 a 6 por 1.000 nacidos vivos ²⁴. En nuestro estudio se encontró una incidencia similar a estos valores.

En cuanto a las variables asociadas al parto vaginal exitoso, nuestros hallazgos son consistentes con los publicados por Hashima et al. quienes informan asociación del índice de Bishop, antecedente de parto vaginal e inicio espontáneo del trabajo de parto ²⁵. La edad menor de 30 años ya había sido identificada como predictor de éxito por Landon et al. ²⁶. Respecto a la asociación del IMC menor a 30 una revisión sistemática con metaanálisis, publicada en 2019, que incluyó 94 estudios observacionales, evidenció que las mujeres obesas tenían un 50 % menos de probabilidades de lograr un parto vaginal exitoso en comparación con el grupo de peso normal ²⁷. Este hallazgo no es consistente con lo identificado por nosotros en el análisis bivariado ni en el multivariado.

Dentro de las fortalezas que tiene este estudio cabe resaltar el número de pacientes a quienes se realizó prueba de trabajo de parto en un periodo de un año y que los resultados son duros en su medición. Aunque se debe tener en cuenta la limitación propia del diseño transversal, se resaltan significativas asociaciones identificadas. Como limitaciones de este estudio se encuentran el tipo de muestreo, no haber utilizado un método exacto para el diagnóstico de la dehiscencia de la cicatriz uterina y no tener seguimiento de los neonatos y las madres hasta al menos los 28 días posparto.

CONCLUSIONES

El parto vaginal es una opción segura para considerar en pacientes con cesárea anterior, especialmente si inician trabajo de parto espontáneo o han tenido un parto vaginal previamente. Se requieren cohortes prospectivas para confirmar estos hallazgos.