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Introducción
Las alteraciones de la conducta social de pacientes con lesiones cerebrales de origen traumático son un enorme reto para los profesionales de la rehabilitación del daño cerebral. Son el grupo de trastornos crónicos que tienen un mayor impacto en la integración social de los pacientes y en la calidad de vida de las familias. El abanico de presentaciones clínicas es amplio, tanto en tipos de alteraciones como en gravedad1.
El caso de Phineas Gage1,2 es paradigmático en la historia de los cambios en la conducta social secundarios a un traumatismo craneoencefálico (TCE). Gage sufrió un accidente laboral, una barra de metal le atravesó por completo la cabeza, le salió por la parte sagital del hueso frontal derecho y le causó lesiones en ambos lóbulos frontales. A pesar de la gravedad de la lesión, la recuperación física de Gage fue sorprendente; mostraba un funcionamiento cognitivo conservado que se acompañaba de un marcado cambio de comportamiento. Ejemplifica tanto la importancia de las regiones orbitofrontales en el control de la conducta social como su impacto en la capacidad laboral y la participación social.
Este artículo es continuación de una serie de trabajos que nuestro grupo ha dedicado a los cambios de la conducta y las alteraciones de la personalidad de las personas con daño cerebral. Esta publicación se centra en la revisión de las estrategias de intervención sobre las alteraciones de la cognición social en el TCE.
Concepto de cognición social y modelos explicativos
Dicho de manera muy sucinta, la cognición social se refiere al conjunto de operaciones mentales que subyacen a las interacciones sociales. Autores como Ostrom4 han puesto el acento en la capacidad de percibir, interpretar y generar respuestas ante las intenciones, las emociones, las tendencias y los comportamientos de otros. La cognición social incluye habilidades como la percepción de emociones en las caras o las inferencias sobre el estado mental de otros a partir de ciertas claves5.
El concepto de cognición social surge de la observación clínica. Esto explica que grupos de profesionales que trabajan con enfermedades neuropsiquiátricas distintas pongan el acento en procesos diferentes: teoría de la mente en el autismo6, procesamiento de emociones en el ictus7, empatía en el traumatismo craneal8 o cognición social en la esquizofrenia9. Poco a poco estos conceptos se van organizando en modelos explicativos. Algunos autores10, procedentes de la investigación en esquizofrenia, han listado lo que consideran dominios clave incluidos en este concepto: teoría de la mente (ToM), percepción social, conocimiento social, sesgo atribucional y procesamiento de emociones. La figura 1 trata de representar gráficamente estos dominios.
La ToM se refiere a la habilidad de una persona para inferir las intenciones, los sentimientos y las creencias de otros11. Puede afirmarse que es uno de los dominios mejor asentados dentro del constructo «cognición social». La percepción social es la capacidad para identificar roles, reglas y contexto social12) con base en procesos perceptivos que dirigen nuestra atención hacia señales sociales clave (pistas verbales y no verbales). El conocimiento social se refiere a la conciencia que tiene una persona de los roles, las reglas y los objetivos que caracterizan una situación social13. El sesgo atribucional refleja el proceso psíquico por el que las personas atribuimos causalidades a lo que nos acontece, ya sea positivo o negativo. Las personas tendemos a hacer atribuciones internas o externas. Se consideran atribuciones internas cuando la causa de algún evento se busca dentro de uno mismo, y atribuciones externas cuando la causa se atribuye a otras personas o circunstancias14. Por último, el procesamiento emocional es la capacidad de reconocer y entender las emociones propias y ajenas. A su vez, este dominio está formado por 4 componentes: identificación de las emociones, facilitación emocional (crear emociones e integrar los sentimientos en la forma de pensar, de modo que las emociones faciliten el pensamiento), comprensión emocional (la causa de las emociones) y manejo emocional (regulación de las emociones)15,16 (fig. 2).
Un segundo modelo de cognición social, de publicación más reciente, es el de Frith y Frith17. Proponen 2 sistemas que subyacen a la cognición social, un sistema de mentalización y otro sistema de espejo. El sistema de mentalización, o también llamado cognición social fría, capacita a las personas para inferir de manera racional las perspectivas de otras personas, lo que los demás quieren, piensan, conocen y sienten. Por otro lado, el sistema de espejo o cognición social caliente, habilita a la personas para entender los sentimientos de los demás y empatizar con ellos.
Por último, Ochsner18 ofrece un modelo jerárquico cuya premisa básica es que no se puede comprender la conducta social sin entender las relaciones entre aspectos como la cognición social y los fenómenos afectivos.
Cognición social y funcionamiento cognitivo
La literatura científica se hace eco de 2 posiciones antagónicas respecto a la relación entre la cognición social y el funcionamiento cognitivo general. Una primera corriente defiende que las alteraciones en la cognición social derivan fundamentalmente de otras disfunciones cognitivas19. Según Spikman et al. (20, la conducta social tiene que hacer uso de funciones cognitivas como la atención, la percepción o la memoria. Dado que en los pacientes con TCE se detectan comúnmente déficit en la velocidad de procesamiento de la información, la atención, la memoria o las funciones ejecutivas, la pregunta que surge es hasta qué punto las alteraciones en la conducta social podrían explicarse simplemente sobre la base de esos problemas cognitivos. Por ejemplo, para reconocer las expresiones emocionales en una serie de imágenes, se requiere activar la atención y centrarla en los rasgos faciales relevantes, así como disponer de una velocidad mental adecuada para procesar la información importante a tiempo21. Hay estudios que indican que la velocidad de identificación de las emociones se relaciona directamente con la velocidad de procesamiento de la información y con la memoria operativa22. Por otro lado, para tareas que implican la ToM se requiere el empleo de procesos ejecutivos como flexibilidad cognitiva para generar diferentes perspectivas de una misma situación y capacidad inhibitoria para frenar la perspectiva de uno mismo21. Del mismo modo, existen investigaciones que evidencian la importancia de distintos procesos del funcionamiento ejecutivo, como la memoria de trabajo, la inhibición y la iniciación, en algunas áreas del funcionamiento social23-25.
La otra corriente de opinión aporta evidencia de que pueden ocurrir alteraciones en la conducta social en ausencia de un deterioro cognitivo específico, lo que lleva a esos autores a postular una alteración específica en procesos cognitivos diferentes; son aquellos que se agrupan en el concepto de «cognición social». Hay casos documentados de pacientes con daño cerebral que manifiestan dificultades sociales y emocionales sin alteraciones intelectuales o cognitivas demostradas26. Eslinger et al.27 exponen un caso que sufrió alteraciones de la conducta tras la resección de un meningioma frontal. El paciente no mostraba ningún indicio de afección cognitiva después de una exhaustiva exploración neuropsicológica, y sin embargo mostraba un marcado deterioro del funcionamiento interpersonal y dificultades para tomar decisiones requeridas en el día a día. Estos datos llevan a muchos autores a concluir que la cognición social es funcionalmente independiente del resto de los procesos cognitivos y que su sustrato neuroanatómico también es diferente28-30.
Los argumentos de ambas posiciones son persuasivos y, en nuestra opinión, plenamente compatibles; nos atrevemos a postular que las alteraciones de la conducta social pueden producirse como consecuencia tanto de déficit cognitivos «clásicos» como de procesos mentales propios del universo de la «cognición social» o combinaciones de ambos.
Rehabilitación de los trastornos de la «cognición social»
En esta parte del artículo se examinan las técnicas propuestas para tratar alteraciones de la cognición social en TCE, bien sean de naturaleza restauradora o compensadora. En publicaciones previas se discutieron las estrategias conductuales para abordar estos mismos problemas31. La provisionalidad y la falta de consenso del constructo «cognición social» impregnan las propuestas de tratamiento. Muy pocos autores estudian la rehabilitación de la cognición social en su conjunto; es más habitual encontrar propuestas de tratamiento que se centran en aspectos más concretos como la mejora del procesamiento o el reconocimiento de emociones y de la empatía. En línea con las diferentes formulaciones expuestas en la primera parte del artículo, algunos autores mencionan la importancia de la rehabilitación de algunos aspectos cognitivos clásicos, como la memoria de trabajo, la atención alternante y el funcionamiento ejecutivo, así como el trabajo sobre conducta final en forma de reentrenamiento de las habilidades sociales32.
Procesamiento y reconocimiento de emociones
Gran parte del trabajo rehabilitador sobre el procesamiento y el reconocimiento de las emociones se fundamenta en la conceptualización de las emociones básicas de Ekman33-35.
La mayoría de las intervenciones en pacientes con daño cerebral adquirido tienen como objetivo mejorar el procesamiento o el reconocimiento de las emociones, probablemente debido a su comprobada eficacia en programas con otras poblaciones36 (p. ej., esquizofrenia y discapacidad intelectual).
Guerico et al.37 diseñaron un programa para mejorar el reconocimiento y la correcta denominación de emociones en rostros. Para ello utilizaron una serie de fotografías que mostraban en el ordenador. La muestra de este estudio era pequeña: 2 pacientes con TCE y 1 con encefalitis. Se concentró el entrenamiento en las emociones de ira, tristeza y alegría. El entrenamiento utilizaba 3 grupos de estímulos: el primero consistía en las emociones dictadas verbalmente por el investigador (estímulo A), el segundo grupo de estímulos consistía en mostrar las fotografías (las de Ekman33,34) de rostros con dichas emociones (estímulo B), y el tercer grupo de estímulos era una versión actualizada de las fotografías con esas mismas expresiones faciales (estímulo C). Los participantes debían realizar asociaciones entre los 3 grupos de estímulos; por ejemplo, las emociones dictadas (estímulo A) con las fotografías de Ekman (estímulo B). La eficacia de la intervención se valoró mediante pruebas pre y post, en las que los participantes debían nombrar los 2 grupos de fotografías, tanto las de Ekman como la versión actualizada. Los resultados mostraron una mejora en esta habilidad en un tiempo relativamente corto. Es un estudio limitado por el tamaño de la muestra y por utilizar como medida de la eficacia el mismo material con que se entrenaba a los pacientes. No dice nada acerca de la generalización del aprendizaje.
Radice-Neumann et al.38 compararon 2 tipos de intervención con el objetivo de entrenar el procesamiento emocional: a) la Facial Affect Recognition (FAR) se centra en elentrenamiento del reconocimiento de las emociones en las caras, y b) la Stories of Emotional Inference (SEI), que entrena la inferencia de emociones a partir de historias. En la FAR se entrenaba la identificación de pistas perceptuales (rasgos faciales) en el reconocimiento de las emociones. También se centraba la atención en las experiencias emocionales propias para utilizarlas como marco de referencia. La SEI contenía 20 historias breves que daban pie a formular a los participantes 5 preguntas de naturaleza emocional; debían prestar atención a las pistas contextuales y relacionar las historias con sus propias vivencias. Estudiaron a 19 pacientes, 17 con TCE y 2 con otras lesiones cerebrales; 10 de ellos recibieron la intervención basada en el FAR y 9, la basada en el SEI. Para valorar la eficacia, se utilizaron pruebas pre y post: la escala de niveles de conciencia emocional (Levels of Emotional Awareness Scale [LEAS])39, la evaluación diagnóstica del afecto no verbal en caras (Diagnostic Assessment of Nonverbal Affect-adult faces [DANVA2-AF])(40 y vocal (DANVA2-AP)40, el test de evaluación emocional (Emotion Evaluation Test [ETT])41) y el cuestionario de funcionamiento adaptativo de Brock (Brock Adaptative Functioning Questionnaire, [BAFQ])42. Los participantes sometidos a la intervención FAS mejoraron la capacidad para reconocer emociones faciales, la capacidad de inferir emociones a partir del contexto, así como su comportamiento socioemocional; los que participaron en el programa SEI mejoraron solo la habilidad de inferir cómo serían sus emociones en determinados contextos.
Años más tarde, Neumann et al.43 repitieron el estudio previamente descrito, añadiendo un grupo control. La muestra era de 71 participantes, de los que 64 tenían un TCE y 7, otro tipo de lesión cerebral. Se incluyó a 24 participantes en la intervención FAS y 23 en la SEI; los 24 restantes recibieron un entrenamiento cognitivo. Las medidas de eficacia en este caso fueron el DANVA2-AF40 y el test de inferencia emocional en historias (Emotional Inference from Stories Test [EIST])44. Además, algún familiar/amigo cercano del participante debía responder al índice de reactividad interpersonal (Interpersonal Reactivity Index [IRI])45 y a los dominios de irritabilidad y agresión del inventario neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory [NPI])46. Los resultados mostraron que quienes recibieron la intervención FAS mejoraron de manera significativa su capacidad para reconocer emociones en los rostros sobre los participantes del grupo de control. Los que recibieron la intervención SEI no obtuvieron puntuaciones significativas por encima del grupo control en ninguno de los instrumentos de valoración.
Recientemente, Williamson et al.47 llevaron a cabo un estudio centrado en la identificación de emociones faciales con 2 pacientes con un TCE. La intervención, llevada a cabo en formato a distancia, estaba organizada en 3 módulos. El primero, de 6 sesiones, consistía en la exposición a una serie de fotografías de caras con diferentes emociones; el terapeuta debía señalar los rasgos característicos de cada una de las expresiones emocionales (p. ej., las cejas están levantadas) para que posteriormente el participante identificara la emoción. El segundo módulo, de 1 sola sesión, buscaba que el participante se reflejara en situaciones con carga emocional, realizando un análisis de los cambios fisiológicos y psicológicos de cada situación, además de un amplio desglose. A partir de ahí, debían mencionar cómo les hacía sentir la situación analizada y cómo responderían a ella. El tercer módulo fue añadido por los investigadores tras observar las dificultades específicas que presentaban los pacientes. Esta última parte tenía como objetivo mejorar la identificación del sarcasmo, y los investigadores actuaban diferentes escenas sociales y los participantes debían reconocer si había comentarios de ese tipo.
Para evaluar la eficacia de este programa a distancia, se llevó a cabo una valoración pre y post con 2 medidas de resultado. En la primera, los participantes debían identificar un total de 50 emociones faciales; la segunda consistía en una medida observacional en la que los participantes debían mantener una conversación con los investigadores, mientras 3 observadores independientes valoraban las habilidades sociales de comunicación. Los resultados fueron de un incremento promedio del 34% en el reconocimiento de emociones; sin embargo, no se reportaron avances en la segunda medida.
Bornhofen et al.36 desarrollaron un programa intensivo con el objetivo de mejorar el reconocimiento de emociones, específicamente la descodificación e interpretación de estímulos visuales o auditivos de las 6 emociones básicas de Ekman33,34. Participaron 11 pacientes con un TCE, de los que 5 recibieron la intervención y los otros 6 quedaron en lista de espera. La intervención consistía en un entrenamiento jerárquico, buscando alcanzar progresivamente 4 objetivos. El primero consistía en conocer las emociones típicamente asociadas a ciertas situaciones (p. ej., alegría con un cumpleaños, tristeza en funerales, etc.), de modo que el conocimiento teórico sirviera como plataforma para conseguir los siguientes objetivos. El segundo, realizar juicios a partir de estímulos estáticos (p. ej., dibujos o fotografías), y el tercero, hacerlo sobre la base de estímulos dinámicos (p. ej., conversaciones o vídeos). Por último, el cuarto objetivo consistía en inferir características del comportamiento emocional (p. ej., reconocer si un interlocutor es sarcástico) a partir de situaciones sociales. Para medir la eficacia, se utilizó una serie de pruebas aplicadas antes y después de la intervención: la tarea de nombrar emociones faciales (The Facial Expression Naming Task)48 y de emparejar (The Facial Expression Matching Test)49, la prueba de conciencia de inferencia social (The Awareness of Social Inference Test [TASIT])41 y la escala de reintegración psicosocial de Sydney (The Sydney Psychosocial Reintegration Scale)50. Los resultados mostraron una mejora en la capacidad de juzgar correctamente las emociones presentes en estímulos ecológicos y en la capacidad para inferir la base del comportamiento emocional.
La intervención previamente analizada utilizaba las técnicas del aprendizaje sin error y el entrenamiento en autoinstrucciones. Sobre esta base, Bornhofen et al.51 diseñaron un segundo estudio para valorar la eficacia de estas técnicas para rehabilitar la percepción de emociones. Participaron en total 14 pacientes con un TCE, de los que 4 utilizaron la técnica de aprendizaje sin error, 5 fueron a entrenamiento en autoinstrucciones y 5 quedaron en lista de espera. Se aplicaron 2 versiones adaptadas del programa de Bornhofen et al.36. En el programa que incluía el aprendizaje sin error, se animaba a los participantes a responder «no lo sé» antes que responder de manera incorrecta. Por otro lado, en el programa que incorporó el entrenamiento en autoinstrucciones, los participantes debían integrar 6 planteamientos: ¿qué es lo que estoy decidiendo?, ¿qué sé sobre esto?, ¿en qué tengo que centrar la atención?, probar la respuesta, evaluar el resultado y felicitarme por probar. Para valorar la eficacia de dichas técnicas los investigadores aplicaron diferentes instrumentos: la tarea de expresión facial igual/diferente (The Facial Expression Same/Different Task)52, la tarea de nombrar emociones faciales48, la de emparejar49, el TASIT41, la escala de reintegración psicosocial de Sydney50 y la escala de depresión, ansiedad y estrés (Depression Anxiety Stress Scale [DASS])53. Además, los familiares debían completar la escala de reintegración psicosocial de Sydney, la escala de adaptación de Katz (Katz Adjustment Scale)54 y la encuesta de rendimiento social (Social Performance Survey Schedule)55. Los resultados indican una mejora en la capacidad para reconocer emociones en ambos grupos en tratamiento frente al grupo de control, que estaba en la lista de espera. Aunque la evidencia es poca, se observa también que el entrenamiento en autoinstrucciones parece ser ligeramente más efectivo que el aprendizaje sin error como técnica para mejorar la precepción de emociones.
Además, McDonald et al.56 investigaron la eficacia de 2 técnicas (focalización frente a mímica) para mejorar el reconocimiento de emociones en las caras. Conformaron la muestra 54 participantes, de los que 32 eran controles sanos, 18 tenían un daño cerebral resultante de TCE y 4, otro tipo de lesión cerebral. Todos los participantes fueron expuestos a 3 condiciones: identificación espontánea, focalización y mímica. Para cada condición se presentaron las mismas 24 fotografías de las emociones básicas de Ekman33,34, las primeras 6 ejemplificaban una de las emociones y las siguientes 18 se presentaban en orden aleatorio para que los participantes las identificaran. En la condición espontánea (línea de base), los participantes debían identificar las emociones sin utilizar ninguna técnica específica. En la condición de focalización, debían mirar específicamente a los ojos y la boca para guiarse al identificar la emoción. En la condición de mímica, debían imitar diferentes aspectos de la expresión facial e identificarla así. Para medir la eficacia de las diferentes técnicas, se realizó una comparación entre los aciertos en cada una de las condiciones experimentales. Los resultados indican que los participantes con daño cerebral se benefician levemente de la técnica de imitación, mientras que el desempeño empeora al aplicar la técnica de focalización en los rasgos faciales.
Con posterioridad, McDonald et al.57, con el objetivo de mejorar la percepción de emociones en la prosodia, realizaron una versión adaptada del programa multidimensional que antes había resultado efectivo36,51. De los 20 sujetos con daño cerebral que participaron, 16 habían tenido un TCE; la muestra se dividió en 10 pacientes que recibieron la intervención mientras que el resto permanecía en lista de espera. Similar a su antecesor, el modelo de este programa breve (3 sesiones de 2 h) era progresivo, iniciando con la identificación del vocabulario emocional, el significado de las emociones básicas y las conductas comúnmente asociadas con estas. A continuación se buscaba incrementar la habilidad para distinguir patrones prosódicos ligados a las emociones utilizando modelados del terapeuta, audios y juegos. Se aplicaron diferentes medidas para valorar la eficacia de la intervención: el TASIT (forma b parte 1)41, la tarea de nombrar la prosodia emocional58 y cuestionarios de comunicación (uno autoaplicado y otro respondido por un familiar). Los resultados no indicaron mejoras significativas entre los grupos (tratamiento frente a control), aunque al comparar los resultados individuales (valoración pre-post), sí se observaron mejoras en el reconocimiento de prosodia emocional.
Empatía
O'Niell et al.59 diseñaron una intervención centrada en la mejora de la empatía para pacientes con daño cerebral. Para ello, reclutaron a un total de 24 pacientes con un TCE, de los que 12 recibieron el tratamiento y los otros 12 realizaron una técnica de relajación corporal progresiva. El programa de entrenamiento de la compasión se basó en la terapia creada por Gilbert60, que trabaja en la imaginería compasiva. Incluye una serie de ejercicios en los que el terapeuta guía a los participantes en la imaginación y creación de su ideal de compasión. Los anima a explorar lo que ellos consideren que haría una persona compasiva «ideal», su modo de pensar, su expresión facial, su tono de voz y su postura corporal. Una vez identificado el «ideal», los participantes deben imaginarse y actuar como esa persona altamente compasiva y reaccionar ante un abanico de imágenes. La eficacia de la intervención se valoró con la escala de autocompasión61 y con un cuestionario de empatía62. Los resultados obtenidos tras la intervención no mostraron efectos significativos.
Conclusiones
Hablar de alteraciones de la conducta social en pacientes con TCE es hacer referencia a un grupo amplio y heterogéneo de cambios en las destrezas de las personas para convivir e interaccionar con otras.
La «cognición social» ha sido propuesta como el concepto que agrupa los procesos psíquicos que subyacen a nuestra capacidad para la interacción social. Algunos autores han argumentado de manera convincente que los procesos cognitivos ya conocidos, memoria de trabajo, atención sostenida o funciones ejecutivas, explican muchas de las dificultades que las personas pueden experimentar en su desempeño social. Otros autores, sobre la base del trabajo en enfermedades neuropsiquiátricas concretas, han propuesto procesos nuevos tales como el de ToM o los implicados en la empatía o el procesamiento emocional. Los modelos que tratan de organizar el conocimiento en esta área son todavía muy provisionales y, a veces, específicos de enfermedades concretas. La distinción entre procesos fríos y calientes ha tenido amplia difusión, quedando la empatía y el procesamiento de las emociones enmarcados en los procesos calientes, mientras que la ToM o mentalización se mantiene como un grupo de procesos más fríos o racionales. Algunos modelos defienden que es precisamente la integración de lo emocional y lo cognitivo lo que caracteriza la cognición social y que los intentos por entender estos procesos por separado no son acertados.
En cuanto a la intervención en las alteraciones de la conducta, tres conclusiones pueden extraerse del estado actual de la literatura:
Las intervenciones en la memoria de trabajo, los procesos atencionales y el funcionamiento ejecutivo pueden ayudar en un grupo amplio de problemas de la conducta social.
La existencia diferenciada de procesos como la mentalización o ToM, la empatía y el procesamiento de las emociones está recibiendo un reconocimiento creciente y su papel en la conducta social es muy relevante; su puesta en acción puede requerir el concurso de otros procesos cognitivos.
Las intervenciones en procesos propios de la cognición social se han centrado en el reconocimiento de las emociones y algo menos en la mejora de la empatía. Llama la atención la ausencia de trabajos en el entrenamiento en los procesos de mentalización. El desarrollo del conocimiento en esta área es muy incipiente, con datos esperanzadores en las estrategias orientadas a la mejora en el reconocimiento de las emociones. De momento, la evidencia que respalda la generalización de los resultados a conductas cotidianas es escasa.
