Introducción

Se reconoce que el embarazo es un periodo de grandes cambios tanto para la gestante como para su familia¹.Se ha señalado que el embarazo es un estado de adecuada salud mental y emocional, y se lo ha propuesto como factor protector contra las alteraciones del estado de ánimo. Sin embargo, para algunas mujeres el periodo del embarazo puede incrementar la vulnerabilidad a enfermedades psiquiátricas como la depresión. Estudios longitudinales prospectivos han encontrado que el embarazo no es un factor protector contra nuevos episodios depresivos o las recaídas en una depresión preexistente^2,3.

La depresión antenatal afecta a un 8-11% de las mujeres en los países desarrollados⁴, mientras que la depresión general durante el embarazo alcanza el 13%⁵, y es la segunda causa de incapacidad de las mujeres^6,7. La proporción de mujeres embarazadas con prescripción de antidepresivos ha aumentado drásticamente en las últimas 2 décadas⁸. Algunos estudios han demostrado que la ansiedad y la depresión en el embarazo aumentan el riesgo de trabajo de parto pretérmino, neurodesarrollo fetal alterado, Apgar con baja puntuación y bajo peso al nacer⁹; además, se ha evidenciado el aumento en las tasas de abuso de sustancias y escasa participación en programas de control prenatal durante el embarazo^10,11.

A pesar del riesgo de la paciente gestante de sufrir alteraciones de su salud mental, entre los profesionales en salud aún se producen errores y falencias en el reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión durante el embarazo. Dados los posibles efectos teratógenos de muchos fármacos usados para trastornos psiquiátricos, es importante conocer y prescribir herramientas seguras para el tratamiento de la depresión durante la atención médica¹. El objetivo de esta revisión es realizar un abordaje integral de la depresión en el embarazo para un diagnóstico temprano y el adecuado tratamiento clínico.

Métodos

Se realizó una búsqueda de la literatura referente a depresión en el embarazo mediante la consulta de las bases de datos PubMed y LILACS, utilizando como palabras clave "Depression AND Pregnancy" y "Unipolar major depression AND pregnant women". Los criterios de inclusión fueron estudios realizados en humanos, metanálisis, artículos originales y revisiones sistemáticas, en idioma inglés y español, y palabras clave en el título. Los criterios de exclusión fueron artículos que no estuvieran disponibles en su versión final y conclusiones no relacionadas con las palabras clave. Se obtuvo un total de 223 artículos, de los cuales se excluyeron 168 porque no cumplían los criterios de inclusión o habían ingresado y cumplían los criterios de exclusión. Finalmente se seleccionaron 55 publicaciones evaluadas por 2 autores independientemente y luego mediante confrontación. Se analizaron variables como etiología, tratamiento y complicaciones, cuyos análisis y discusión se presentan en el manuscrito.

Epidemiología

La depresión es la segunda causa de incapacidad de las mujeres y la morbilidad más común en la gestación. Un metanálisis realizado por Bennet et al.⁷ encontró que los síntomas depresivos se presentaron en mayor proporción en el segundo (13%) y el tercer trimestre del embarazo (12%), comparado con el primer trimestre, en el que solo el 7% de la población estudiada presentó los síntomas. En Colombia, según un estudio realizado por Borda et al., la prevalencia de depresión durante el embarazo es de alrededor del 19%; sin embargo, en un estudio realizado por Bonilla-Sepúlveda con madres adolescentes en una ciudad del país, se encontró una mayor prevalencia de la enfermedad, de hasta el 32,8%^12,13. En contraste, se registra una prevalencia del 40,1% en Perú, del 30,7% en México y un 29% en Sudamérica, lo que confirma la importancia de atender a este trastorno tanto en el país como en el mundo^14,15. Cabe resaltar que estos estudios se obtuvieron de gestantes con bajo riesgo en el embarazo que no habían consultado por síntomas depresivos.

Sin embargo, los datos publicados no son totalmente confiables debido a que solo una pequeña parte de las gestantes logran un diagnóstico completo, puesto que los síntomas de la enfermedad como cambios del apetito, hábito del sueño y cansancio se atribuyen normalmente al embarazo y se ignora la posibilidad de un episodio depresivo^16,17.

Factores de riesgo

Aún sigue siendo desconocida la causa de que para algunas mujeres el estado de embarazo no sea protector contra los trastornos del estado de ánimo, como la depresión. No obstante, se debe recordar que la depresión es una afección con etiología multifactorial, por lo que se debe incluir los cambios hormonales y neuroendocrinos de esta etapa, además de los cambios psicosociales y ambientales. Conocer los diferentes factores de riesgo de esta enfermedad permitirá optimizar las diferentes estrategias de prevención y tratamiento en la atención a la salud⁷.

En muchos casos, se cree erróneamente que durante el embarazo la gestante no sufre eventos estresores o situaciones que la lleven a poner en riesgo su salud mental o, por el contrario, se considera que estos estresores no tienen efecto en el desarrollo del feto, por lo que el control prenatal se dirige a la prevención de complicaciones fetales, y se descuida el estado emocional de la madre. Según lo encontrado en un análisis de la Universidad de Washington por Woods et al., de un total de 1.522 pacientes evaluadas en estado de embarazo, el 78% refirió algún nivel de estrés y el 6%, un nivel elevado¹⁸.

Los factores de riesgo de depresión en el embarazo se pueden clasificar en biológicos o psicosociales y abarcan desde el antecedente de depresión y trastorno disfórico premenstrual hasta historia de abuso sexual, edad temprana al embarazo, escaso apoyo social, consumo de sustancias psicoactivas y violencia intrafamiliar¹⁹. Lancaster et al., a través de una revisión sistemática de 57 estudios (luego de un análisis de 1.361 artículos previamente seleccionados), establecieron como factor de riesgo con evidencia firme el estrés diario, en el que se incluyen situaciones adversas de la vida, la falta de apoyo social o redes de apoyo débiles y la violencia intrafamiliar^20,21. Por otro lado, un estudio en Perú realizado por Lam et al. reveló que los factores de riesgo más influyentes en la muestra estudiada eran el antecedente de aborto, la falta de planificación del embarazo, el bajo nivel educativo de la gestante frente a un nivel educativo superior de la pareja y el antecedente de violencia, que es el de mayor significación estadística²².

Entre los factores de riesgo que influyen en menor proporción, se encuentran el desempleo y el bajo ingreso económico, lo que indica que, aunque el nivel socioeconómico no tiene gran impacto estadístico, puede influir en la aparición de la depresión durante y después del embarazo²³. La presencia de más de 2 factores aumenta el riesgo de que la gestante padezca un episodio depresivo mayor y sus síntomas tengan mayor impacto en la vida diaria de la paciente. No obstante, factores como el antecedente de aborto, la violencia y la falta de apoyo social son factores independientes cuya única presencia debe alertar a los profesionales de salud sobre un caso probable de depresión gestacional²².

Clínica y diagnóstico

El diagnóstico del episodio depresivo mayor tanto en la población general como en la gestante suele basarse en los síntomas y signos clínicos definidos por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico para las Enfermedades Mentales (DSM-V) (tabla 1) ²⁴. Para la identificación de los síntomas más frecuentes durante la depresión en el embarazo, se han validado y utilizado la escala de depresión posnatal de Edimburgo y la escala de desesperanza de Beck, las cuales buscan dividir a la población evaluada en 2 grupos (pacientes en riesgo de depresión y sin riesgo de depresión) evaluando variables dicotómicas, y a pesar de las sobrestimaciones, los resultados poseen gran especificidad y relevancia clínica^9,14.

Tabla 1 Diagnóstico de episodio depresivo mayor según el DSM-V 

Fuente: American Psychiatric Association (2013).

Instituciones internacionales como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Reino Unido han recomendado, con base en las escalas mencionadas, la realización sistemática de 2 preguntas como parte de un método de pesquisa que permita la identificación, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de esta enfermedad (tabla 2)^5,25. A las mujeres que obtienen un resultado positivo en esta prueba rápida para depresión se las debe derivar a una evaluación completa de su estado mental con el fin de determinar la duración y la intensidad de los síntomas, su repercusión en la funcionalidad de la paciente e indagar sobre la posibilidad de ideas de autolesión o suicidio. Se debe preguntar acerca de los antecedentes psiquiátricos y la presencia de cualquier otro síntoma relacionado con episodios de manía o hipomanía, ya que estos podrían indicar la presencia de un trastorno afectivo bipolar, el cual implica mayor riesgo de depresión o psicosis posparto²⁶.

Tabla 2 Preguntas recomendadas como método de pesquisa sobre depresión durante el embarazo 

Fuente: Autores.

Consecuencias de la depresión durante el embarazo

La depresión en el embarazo se ha documentado como la causa más frecuente de incapacidad laboral, además de incluir aspectos como deterioro en el autocuidado y aumento de conductas de riesgo como el consumo de alcohol y tabaco, junto con intentos suicidas^10,27. Además, se aumenta el riesgo de preeclampsia junto con el incremento en la presentación de complicaciones en el recién nacido, como parto prematuro, deterioro del neurodesarrollo fetal, Apgar con baja puntuación y recién nacidos con baja talla para la edad gestacional^9,28,29.

Según un estudio llevado a cabo por la Universidad de Michigan, tanto las mujeres que sufrieron depresión durante el embarazo como sus recién nacidos mostraron aumento de corticotropina, alteraciones en el patrón del sueño, mayor irritabilidad, disminución de las expresiones faciales y mayor riesgo de adquirir apego inseguro³⁰. Además, se ha registrado un aumento de las concentraciones de angiotensina II, vasopresina y oxitocina, las cuales están relacionadas con mayor probabilidad de parto prematuro¹⁰.

En un estudio realizado por Field et al. en 2004, se hallaron concentraciones significativamente elevadas de cortisol en el grupo de gestantes con episodio depresivo mayor en comparación con el grupo de control (343,7 frente a 263,7 nmol/l respectivamente). Además se estudió la concentración de cortisol en los neonatos de las gestantes con esta afección, y se halló incremento de la concentración en el grupo expuesto (549,7 frente a 408,8 nmol/l), lo cual puede explicarse porque el 40% de esta hormona cruza la barrera fetoplacentaria. Es de resaltar que el aumento de cortisol se asocia con mayor riesgo de prematuridad³¹.

La secreción de sustancias que pueden potenciar la vasoconstricción elevan el riesgo de hipertensión y, con ello, de cambios vasculares que puedan inducir preeclampsia³².En un estudio realizado a 623 gestantes sanas, la depresión se asoció con la aparición de preeclampsia (odds ratio [OR] = 2,5) en pacientes con escala de depresión de Beck entre 3 y 17³³.

Según Lartigue et al.³⁴, los hijos de madres deprimidas que no establecían un adecuado vínculo tenían mayor probabilidad de llanto excesivo e irritabilidad. Los escolares de madres que sufrieron depresión en el embarazo presentan mayor tendencia a conductas agresivas y dificultad para el aprendizaje. El diagnóstico temprano y el adecuado tratamiento de la depresión en el embarazo permitirán el adecuado desarrollo del neonato y el establecimiento de un vínculo seguro.

Tratamiento

Existen 2 posibles tratamientos para la depresión en el embarazo: la psicoterapia y la farmacoterapia con antidepresivos. Cuando se trata de un cuadro depresivo leve, la psicoterapia es el tratamiento de primera línea, pero cabe resaltar que esta difícilmente será de provecho en cuadros depresivos moderados o graves. Por otro lado, la farmacoterapia está indicada como tratamiento de primera línea para la depresión mayor moderada o grave en el embarazo, pero se requieren de varias semanas a meses de tratamiento farmacológico continuo para que llegue a actuar contra los síntomas depresivos³⁵.

Psicoterapia y terapias alternativas

Disminuir el estrés perinatal es un objetivo esencial dentro de la promoción y la prevención en salud pública. La ansiedad materna, la depresión y el estrés originan las ya nombradas complicaciones para el bienestar fetal y materno, por lo que el tratamiento de esta enfermedad debe ser eficaz^1,9.

Las intervenciones de tipo psicológico dadas por el personal de salud, como la psicoterapia, han mostrado una importante eficacia en el tratamiento de la depresión en el embarazo en países de medianos y bajos ingresos⁹.Se ha descrito la importancia de la intervención a través de la psicoterapia, dado su impacto positivo en el bienestar materno-fetal y en el entorno familiar. Durante las sesiones de trabajo se debe actuar en los problemas sociales, como la violencia intrafamiliar, el abuso de sustancias por la gestante o su familia y las enfermedades venéreas como por el VIH, siempre con el objetivo de alcanzar un mayor empoderamiento de la mujer en estos aspectos. También se ha planteado el trabajo sobre 2 pilares: informar de manera integral a la paciente incluyendo a su familia y la construcción de nuevas habilidades³⁶.

La intervención con mindfulness para la prevención y el tratamiento de los problemas de salud mental como este es algo novedoso. Kabat-Zinn³⁷ define mindfulness como «la conciencia que surge de prestar atención, a propósito, en el momento presente y sin emitir juicios» y llega a promover entre los participantes la identificación de los momentos negativos con el fin de obtener una mejor capacidad para tolerarlos, promueve un cambio cognitivo en la relación de cada uno de los pensamientos y brinda experiencias cognitivas que permitan la comprensión del desarrollo y el curso de esas ideas que llegan a la mente.

Aunque esta herramienta es aún desconocida por muchos, existe un estudio finalizado y publicado por el Royal Women's Hospital (Australia) que incluyó a 52 gestantes, donde se introdujo el programa de mindfulness bajo el nombre de «MindBabyBody» a través de sesiones grupales, tanto presenciales como de trabajo independiente en casa, como una opción de tratamiento para mujeres gestantes con altos niveles de estrés, ansiedad o depresión en cualquier etapa del embarazo. Las pacientes encontraron motivaciones basadas en «el conocimiento de esta nueva herramienta», «participar activamente en su tratamiento» y «enseñar y difundir la técnica a sus familias». Se evidenció una alta aceptación de la técnica, con aumento de la sensación de calidad de vida, mejora de las relaciones interpersonales y alta confianza de las pacientes en la técnica³⁸.

En diferentes estudios también se ha destacado la labor del ejercicio dentro del tratamiento de la depresión en el embarazo, dado que contribuye tanto a la disminución del riesgo cardiovascular como a la mejoría del estado de ánimo. Pese a que se desconocen los mecanismos de este efecto antidepresivo, se cree que puede alterar beneficiosamente las funciones neuroendocrinas y la producción de neurotransmisores³⁹. Asimismo, entre las recomendaciones dadas por el colegio estadounidense de obstetras y ginecólogos para el tratamiento de la depresión, toda gestante sin contraindicaciones médicas que lo impidan debe realizar regularmente ejercicios aeróbicos durante el periodo perinatal²⁶. Se ha evidenciado que la práctica de ejercicio aeróbico disminuye en gran manera la gravedad de los síntomas depresivos, por lo que se debe recomendar su práctica mientras sea posible⁴⁰. Los estudios para la evaluación del impacto de otras técnicas de meditación como el yoga o la realización de masajes han arrojado que estas prácticas podrían llegar a beneficiar a la paciente con esta enfermedad, pero la evidencia no es tan fuerte, por lo que se requieren más estudios^39-42.

Tratamiento farmacológico con antidepresivos

La proporción de embarazadas con prescripción de antidepresivos ha aumentado drásticamente en las últimas 2 décadas⁸, por lo que elegir una terapia rápida, efectiva y sin efectos adversos para la madre y el feto es la prioridad dentro de la atención médica. No existen ensayos clínicos aleatorizados y controlados que permitan conocer la eficacia o la seguridad del uso de antidepresivos en la gestación; no obstante, a través de estudios retrospectivos y prospectivos de cohorte o de casos y controles, se ha logrado evidencia del tratamiento farmacológico^43,44.

En el posible arsenal de fármacos para el tratamiento de la depresión en el embarazo, se encuentran los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), también llamados duales; desafortunadamente, debido a que no hay una opción de tratamiento para la depresión en el embarazo sin riesgo de teratogenicidad, la familia de antidepresivos con más evidencia es la más recomendada, los ISRS^2,41.

Los antidepresivos tricíclicos han estado disponibles desde 1950, periodo en que esta familia de psicofármacos fue el tratamiento de primera línea, pero hoy se emplean en menor proporción y han sido reemplazados por fármacos con mejor tolerabilidad, como es el caso de los ISRS y los IRSN⁴⁵.De los antidepresivos tricíclicos, debido a sus características lipófilas, se ha llegado a evidenciar un paso placentario de hasta el 60% de la dosis administrada a la madre y se han relacionado con malformaciones cardiacas como defectos septales^5,45, aunque estas también se han evidenciado con la exposición a sertralina⁴⁶.

Con respecto a los ISRS, pese a que el riesgo poblacional de grandes malformaciones congénitas fetales ronda el 2-4%, diferentes metanálisis han encontrado una fuerte relación entre el uso de ISRS como la paroxetina y defectos cardiacos congénitos (razón por la cual no se recomienda su uso durante el embarazo)⁴⁷, así como entre el citalopram y un incremento de las anomalías urinarias y digestivas. Se ha descrito también aumento del riesgo de anomalías del sistema nervioso central para los neonatos expuestos a antidepresivos ticíclicos e ISRS simultáneamente^46-48. Sin embargo, Wichman et al. comunicaron en 2009 que, ante un tratamiento con ISRS o IRSN como la venlafaxina, no se produce un aumento significativo de malformaciones cardiacas⁴⁹. En múltiples estudios con muestras representativas, se ha evidenciado que la fluoxetina no se asociada con malformaciones cardiacas o de otros sistemas, por lo que se recomienda como fármaco de primera elección para el tratamiento de la depresión durante el embarazo⁵⁰.

Recordando la importancia del papel modulador de la serotonina en el control respiratorio, su efecto inhibitorio de este y su acción vasoconstrictora, se ha llegado a plantear que los diferentes estudios y reportes de casos publicados sobre cuadros clínicos consistentes en acidosis respiratoria, cianosis, taquipnea, trabajo respiratorio e hipertensión pulmonar secundarios a la exposición de ISRS durante la gestación podrían tener relación con esta familia de fármacos debido a su farmacodinámica^51,52. En un metanálisis realizado por Grigoriadis et al.⁵³ en Canadá, se identificó que el riesgo de hipertensión pulmonar del neonato posterior al uso de ISRS solo se da con la administración de estos medicamentos durante el tercer trimestre de gestación, y no durante los primeros meses.

Se ha hablado también del llamado «síndrome de adaptación neonatal», que se ha descrito en cerca del 10-30% de los recién nacidos de madres tratadas con ISRS durante el embarazo y se manifiesta aproximadamente a las 2 semanas del nacimiento. Este síndrome se caracteriza por irritabilidad, llanto débil o ausente, hipoglucemias, taquipnea y, en algunas ocasiones, convulsiones; entre los mecanismos fisiopatológicos de este síndrome, se ha considerado la posibilidad de que se deba a efectos de la abstinencia, toxicidad del fármaco y cambios en la función cerebral²⁶.

Con respecto a los IRSN, aunque se han publicado pocos estudios, se ha encontrado asociación entre el uso de venlafaxina en el primer trimestre del embarazo y la presencia de malformaciones como anencefalia, gastrosquisis y paladar hendido. También se ha encontrado asociación entre el uso de bupropión y algunas malformaciones fetales, como defectos cardiacos del septo, coartación de la aorta o hipoplasia del ventrículo izquierdo; sin embargo, basándose en el balance riesgo/beneficio, el uso de bupropión contra la dependencia nicotínica resulta beneficioso si evita las graves complicaciones que la nicotina puede llegar a ocasionar en el feto^10,50.

Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva se ha utilizado en pacientes con padecimientos graves, resistentes a la medicación, catatonia, riesgo de suicidio alto y tendencia a la desnutrición. No obstante, según el trimestre en que se aplique, se puede tener diferentes probabilidades de determinadas complicaciones, como bradicardia fetal, sangrado vaginal o estenosis pilórica en el caso del primer trimestre. En un estudio en el que se aplicó terapia electroconvulsiva a 169 gestantes, el 53% se realizó en el segundo trimestre, que es la edad gestacional más común para la aplicación de dicho tratamiento, aunque se registró un total de 67 complicaciones, entre ellas trabajo de parto prematuro. Debe tenerse en cuenta que la terapia electroconvulsiva es el último tratamiento que elegir, aunque en el caso de depresión grave refractaria, se emplea como tratamiento primario^54-56.

En los últimos años se ha documentado que esta técnica durante el tercer trimestre es segura y eficaz tanto para la madre como para el bebé, cuyos riesgos se evitan al controlar la hipoxia durante el procedimiento. Desde hace aproximadamente 50 años, se ha estado utilizando la terapia electroconvulsiva por la necesidad de un tratamiento eficaz y reducir los fármacos psicotrópicos⁵⁶.

Conclusiones

La depresión en el embarazo es un trastorno frecuente en nuestro medio, pero se subregistra debido a la similitud entre algunos síntomas propios del embarazo -como sueño, fatiga, irritabilidad y cambios en el apetito y los hábitos de sueño- y las manifestaciones de un cuadro depresivo. Este subregistro ocasiona que no se trate oportunamente y se ponga en riesgo el bienestar materno-fetal. El conocimiento de los criterios diagnósticos de depresión y la implementación de los métodos rápidos de pesquisa recomendados por los organismos internacionales son fundamentales en la detección temprana de la depresión y la implementación del tratamiento adecuado.

El tratamiento rápido y eficaz permite prevenir las principales consecuencias de la depresión en el curso del embarazo y los resultados obstétricos y perinatales, tales como trabajo de parto pretérmino, deterioro del neurodesarrollo fetal, Apgar con baja puntuación y bajo peso al nacer, entre otras. Del tratamiento no farmacológico de la depresión, es importante recalcar la eficacia de la psicoterapia en los casos leves de la enfermedad. La mindfulness se considera una herramienta valiosa entre las posibilidades terapéuticas de la gestante con problemas de estrés, ansiedad o depresión.

En cuanto al tratamiento de la depresión durante la gestación, es obligatorio acogerse a las opciones terapéuticas más seguras y acordes con el cuadro clínico de la madre. Se debe tener en mente la recomendación de las medidas generales, usar los antidepresivos de menor riesgo y aplicar la terapia electroconvulsiva cuando las condiciones de la madre lo ameriten, especialmente en los casos de más gravedad. La oportunidad en el diagnóstico y la instauración del tratamiento adecuado podrán disminuir el impacto de la depresión tanto en el curso del embarazo como en el neurodesarrollo fetal y los resultados perinatales en general.